1、脓胸的诊断和治疗一脓胸的概念 胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚 急性脓胸 病程的长短 慢性脓胸 化脓性 病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸 胸膜腔受累的范围 全脓胸二脓胸的分类脓胸的分类 三 急性脓胸（一）病因胸膜腔继发性感染，病因有：一肺部感染：约50的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。二邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。三胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。四胸部创伤：胸
2、部穿透伤后，由于弹 片、衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。五败血症或脓毒血症：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。六其他：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染，穿入胸腔均可形成脓胸。（二）病理生理 胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊，终成脓液，其量增加增快，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造成呼吸循环机能紊乱。 如有支气管
3、胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。 纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。 胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。（三）细菌分类 在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色
4、葡萄球菌为主，2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者可达92%。 合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。 肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结核性脓胸。脓液性状与细菌的关系 肺炎双球菌：脓稠、易粘连 溶血性链球菌：稀薄、粘连轻、不易局限 葡萄球菌：脓稠呈糊状、粘连重、多房性 大肠杆菌：较稀，有恶臭、组织坏死严重 结核：稀薄、有干酪样物质 阿米巴：巧克力色糊状（四）临床表现 症状：胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后12周出现胸痛、持续高烧的病史。 体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈
5、浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 （五）检查（五）检查 1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多，有核左移 。 2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位
6、。 少量积液 中量积液 大量积液 包裹性积液 右侧斜裂叶间积液右侧包裹性积液右侧斜裂叶间积液液气胸CT表现（六）诊断 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。（七）治疗（七）治疗 急性脓胸的治疗原则： 控制感染 排除脓液 全身支持治疗 （一）控制感染 根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。（二）排除脓液 脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 引流方式；肋间引流、肋床引流 引流的正确部位为脓
7、腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。 局麻下切开肋间或切除35厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。 术后定期行X线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。 每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径24毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。 引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下
8、时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。（三）全身支持治疗 包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。四 慢性脓胸 （一）概念 急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。 （二）病因学（一）急性脓胸治疗不及时或处理不适当 急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多，如果此时引流管的位置高低、深浅不合适，管径过细或者引流管有扭曲及堵塞，引流不畅，均可
9、形成慢性脓胸。（二）胸腔内异物残留 外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈，即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。 （三）引起脓胸的原发疾病未能治愈 如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成 慢性脓胸。（四）特异性感染 结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。（三）病理改变 慢性脓胸时由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板，因而胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱
10、向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。 慢性脓胸患者由于长期慢性感染，肝、肾、脾大、肾功能障碍。部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型型脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。 （四）临床表现 长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位3有关。合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。 查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运
11、动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。 （五）实验室检查X线表现 患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。CT检查 能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。B型超声检查 在胸腔积液的液性区中因为液体内细
12、胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。 脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。细菌培养和药物敏感试验 慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。（六）诊断 慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。 （七）治疗 （一）慢性脓胸多需手术治疗 清除异物，消灭脓腔，尽可能
13、多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。 二改进引流方式，充分引流脓液 待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。慢性脓胸的脓腔引流要求 1.位置要合适 要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。 2.引流管的口径要足够大 内径要达到11.5cm，深入脓
14、腔约23cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。 （三）胸膜纤维板剥脱术 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。 适应证 ： 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓
15、液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。 （四）胸廓成形术 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也开胸 。 适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。胸廓外成形术 （五）胸膜全肺切除术 慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术，即把全肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱。五小结1、脓胸的分类2、急、慢性脓胸的病因3、临床表现4、治疗原则5、闭式引流的操作和管理6、慢性脓胸的手术方式
