1、糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病(DKD)诊治的进展诊治的进展无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数患者数预计预计95% CI198
2、41988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)制定制定糖尿病肾脏病诊治指南糖尿病肾脏病诊治指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:点尿白蛋白肌酐比值点尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和血清肌酐和eGF
3、R (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月个月收集收集2次晨尿（次晨尿（1sr void）标本重复检测）标本重复检测 (B) 微量蛋白尿：微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿：大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200检测微量蛋白检测
4、微量蛋白尿尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗确诊微量蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期分期正常正常微量蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在风险存在风险可能为可能为DKDDKD30-603不太可能为不太可能为DKD可能为可能为DKDDKD149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随
5、访时间随访时间(月月)020406080624303642485412180Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150151-160 161-170 171-180 180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数) Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37平均随访平均随访SBP(mmHg)大多糖尿病并
6、发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可患者存在高血压，降压治疗可延缓延缓CKD进展进展伴高血压的糖尿病和伴高血压的糖尿病和CKD 14期患者期患者: 目标血压：目标血压：130/80mmHg (B) 应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，应用型糖尿病患者，应用ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物有效延缓肾病进展，优于
7、其他降压药物(强强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 利尿剂可增强利尿剂可增强ARB和和ACEI对糖尿病肾脏病的治疗益处对糖尿病肾脏病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320 JNC7/ASH/ADA/NKF等多项
8、高血压指南均推荐等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好，耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终
9、末期 肾病肾病最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件临床实践临床实践指南四指南四糖尿病肾脏病的血脂调节糖尿病肾脏病的血脂调节临床实践临床实践指南五指南五糖尿病肾脏病的营养疗法糖尿病肾脏病的营养疗法 (Clinical Practice Recommendations，CPR) 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如减肥（素的治疗，如减肥（18.5-24.9）血糖强化治疗）血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、
10、阿司匹林预防心血管疾、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等病、补充维生素和矿物质等糖尿病肾脏病的多途径干预治疗糖尿病肾脏病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 以人群为基础的干预应该考虑到风险人群的异质性（以人群为基础的干预应该考虑到风险人群的异质性（C） 高危妊娠高危妊娠/肾脏病专家应共同管理糖尿病伴肾脏病专家应共同管理糖尿病伴CKD的妊娠妇女的妊娠妇女 孕前使用孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，抑制药物可改善胎儿和母亲的预后， 但一旦停经或妊娠试验阳性必须立即停药但一旦停经或妊娠试验阳性必须立即停药(C) 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施，包括以下措施: (C)监测血糖、血压监测血糖、血压营养治疗营养治疗戒烟戒烟运动运动坚持治疗坚持治疗谢谢！谢谢！
