1、 胃食管反流病胃食管反流病主讲人：黄晓玲主讲人：黄晓玲新疆维吾尔自治区人民医院消化科新疆维吾尔自治区人民医院消化科 . 教学内容教学内容n概述n流行病学n病因及发病机制n病理n临床表现n并发症n辅助检查n诊断n鉴别诊断n治疗.1、掌握：胃食管反流病的定义、临床表现、并发症、诊断和治疗。2、熟悉：胃食管反流病的病因和发病机制、实验室检查和鉴别诊断。3、了解：胃食管反流病的流行病学和病理。教学要求教学要求. 胃食管反流病胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, Gastroesophageal reflux disease, GERDGERD） 胃十二指肠内容
2、物胃十二指肠内容物( (胃酸胃酸/ /胃蛋白酶、胆汁酸胃蛋白酶、胆汁酸/ /胆盐胆盐) )反流入食管反流入食管食管症状食管症状 烧心烧心 胸痛胸痛 反酸反酸食管外症状食管外症状 咽喉炎咽喉炎 声嘶声嘶 肺炎肺炎 咳嗽咳嗽 哮喘哮喘 概述概述 并发症并发症上消化道出血上消化道出血 食管狭窄食管狭窄 BarretBarret食管食管.GERDGERD三种类型及定义三种类型及定义非糜烂性反流病非糜烂性反流病(Non-erosive reflux disease, (Non-erosive reflux disease, NERDNERD) ) ：是指存在反流存在反流相关的不适症状症状, 部分胃食管反
3、流病患者内镜下无内镜下无食管炎食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（ NERD）。反流性食管炎反流性食管炎(Reflux esophagitis,(Reflux esophagitis, RE RE) )：是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。是指内镜下可见食管远段内镜下可见食管远段黏膜破损黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为AD级。BarrettBarrett食管食管( (BEBE):):是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代鳞状上皮被柱状上皮取代。
4、.患病率：患病率：GERDGERD是常见病是常见病, ,全球不同地方的患病率不同全球不同地方的患病率不同西方国家十分常见, 随年龄而增长,40-60高峰,男女相当,但有RE者男多于女(2:1-3:1)GERD在欧美国家患病率达2944，RE约占总人口的34， 55%81%的GERD为NERD我国发病率低,症状轻，北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为1.92%日本的研究显示GERD症状患病率约6.6%,韩国为3.5%,新加坡为10.5% 流行病学流行病学.胃食管反流病胃食管反流病u西方国家2040u亚洲国家517，并有上升的趋势u我国 5.77反流性食管炎反流性食管炎 西方国家1
5、020 日本16.3 我国1.92烧心烧心 美国42 北欧国家38 意大利9. 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)(GERD)是由多种因素造成的消化道是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病动力障碍性疾病抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降反流物对食管粘膜攻击作用的结果反流物对食管粘膜攻击作用的结果 病因及发病机制病因及发病机制.抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降反流物对食管粘膜攻击作用的结果反流物对食管粘膜攻击作用的结果.抗反流屏障减弱：抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，
6、称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（食管下括约肌（LESLES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。. LESLES：食管末端约34cm长的环形肌束正常人静息时LES压为10-30mmHg10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管吞咽时吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 生理返流生理返流正常人餐后餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。.下列因素可影响下列因素
7、可影响LESLES压：压：贲门失迟缓症手术后贲门失迟缓症手术后某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力等）食物（高脂肪、巧克力等）药物（钙离子拮抗剂、地西泮等）药物（钙离子拮抗剂、地西泮等）腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）.增加增加LESPLESP的因素：的因素： 胃肠激素：胃肠激素：胃泌素、胃动素、胃泌素、胃动素、P P物质等物质等 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗
8、剂、胆肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂碱能兴奋剂 食物：食物：蛋白餐蛋白餐 其他：其他：组胺、抗酸剂、促动力药、组胺、抗酸剂、促动力药、PGFPGF22、咖啡、增加腹压、咖啡、增加腹压.降低降低LESPLESP的因素：的因素： 胃肠激素：胃肠激素：胰泌素、胰泌素、CCKCCK、胰高糖素、泛抑素、胰高糖素、泛抑素、 GIPGIP、VIPVIP、孕酮孕酮 神经因素：神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物抗胆碱能药物 食物：食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴
9、比妥盐、抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂安定、钙通道阻断剂.一过性一过性LESLES松弛（松弛（TLESRTLESR） 一过性一过性LESLES松弛（松弛（transit LES relaxation TLESRtransit LES relaxation TLESR）：）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。TLESR：既是正常人生理性胃食管反流生理性胃食管反流的主要原因的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者胃食管反流病患者的主要发病机制的主要发病机制。.双括约
10、肌学说双括约肌学说 在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说。HisHis角学说角学说 食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣。 胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊。.抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降反流物对食管粘膜攻击作用的结果反流物对食管粘膜攻击作用的结果.食管清除作用食管清除作用重力作用食管蠕动性收缩（包括：自发性
11、蠕动和继发性蠕动性收缩）唾液的中和作用食管蠕动食管蠕动和唾液产生异常唾液产生异常可引起胃食管反流病食管裂孔疝食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低.食道裂孔疝内镜下表现食道裂孔疝内镜下表现.抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降反流物对食管粘膜攻击作用的结果反流物对食管粘膜攻击作用的结果.食管黏膜屏障食管黏膜屏障：胃食管反流病中仅48%79%的患者发生食管炎症上皮屏障上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、 复层鳞状上皮后上皮屏障后上皮屏障：黏膜下血液长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。.反流物对食管黏膜攻击作用反流物
12、对食管黏膜攻击作用损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触时间、部位有关胃Sphincter of Oddi胆胰腺十二指肠 胆汁反流胆汁反流 酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道LES. 食管、LES动力障碍酸、胆汁酸攻击因子GERD.裂孔疝裂孔疝 脂肪脂肪 辛辣食物辛辣食物 饮酒等饮酒等 反流性食管炎反流性食管炎 吸烟吸烟 餐后不活动餐后不活动 暴饮暴食暴饮暴食 妊娠妊娠 CaCa2+ 2+ 拮抗剂拮抗剂 安定安定 茶碱茶碱 抗胆碱药抗胆碱药 阻滞剂阻滞剂促进反流产生的因素促进反流产生的因素.复层鳞状上皮细胞层增生包括基底细胞增生超过3层和上皮
13、延伸黏膜固有层乳头向上皮腔面延长,达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血固有层内炎症细胞浸润（淋巴和中性粒细胞）糜烂及溃疡 病理病理Barrett食管：食管与胃交界的齿状线2cm以上柱状上皮替代鳞状上皮,胃镜下粉红带灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状.BarrettBarrett食管内镜下表现食管内镜下表现BarrettBarrett食管病理表现食管病理表现.5:49烧 心Heart burn胸 痛Chest pain 反酸regurgitation 临床表现临床表现典型症状典型症状非典型症状非典型症状1 1、食管症状、食管症状.2 2、食管以外的刺激症状：、
14、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎咳嗽、哮喘、咽喉炎u反流物吸入气道 支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘： 阵发性、夜间发作、气喘 吸入性肺炎、肺间质纤维化u反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶 . 胃管反流病胃管反流病 食管外表现食管外表现 非心源性胸痛 口腔烧灼感 咽喉炎 咽部咽下的异物感 慢性鼻炎 舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽 睡眠呼吸暂停综合征. 上消化道出血 食管狭窄 Barrett食管 发生在食管黏膜修复过程中溃疡 Barrett溃疡 食管腺癌的癌前病变（30-50倍） 并发症并发症.24hPH24hPH监测监测24hBIL24hBIL监测监测 内内 镜镜检查检查 辅助检查辅助检查核素检查核
15、素检查食管吞钡食管吞钡食管测压食管测压滴酸试验滴酸试验.内镜检查：内镜检查：诊断诊断反流性食管炎反流性食管炎最准确的方法，并能判最准确的方法，并能判 断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病 1994年洛杉矶分级法： 正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损，5mm B级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合 C级：黏膜破损融合，75%的食管周径 D级：融合，75%的食管周径.上消化道内镜检查-正常食道、贲门. LAA一个或一个以上黏膜破损，5mm.LAB一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合.LAC黏膜破损融合，75%的食管周径.L
16、AD病灶融合，75%的食管周径.2424小时食管小时食管PHPH检测：检测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法 pH4为确定反流存在的界限点pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量.BRAVO pHBRAVO pH胶囊：胶囊：n在内镜下将特制的无导管在内镜下将特制的无导管 pH pH 电极送达电极送达 LES LES 上缘之上上缘之上 5 5 cm cm 处，并吸附于管壁处，并吸附于管壁观察指标：观察指标：pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）pH4次数5分钟以上反流次数最长反流时间反流指数该项检查前该项检查前3 3日停用胃日停用胃动力药物和抑酸药物动力药物和抑
17、酸药物.l 食管吞钡食管吞钡X X线检查：线检查： 严重反流性食管炎、食管癌严重反流性食管炎、食管癌l 食管滴酸试验：食管滴酸试验：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达3035cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟 滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性 症状出现在滴酸过程的症状出现在滴酸过程的15min15min之内之内l 食管测压：食管测压： LESLES静息压为静息压为10-30mmHg10-30mmHg，LES6mmHgLES6mmHg易致反流易致反流可作为辅助性诊断方法可作为辅助
18、性诊断方法.治疗试验（质子泵抑制剂试验）治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及对疑及GERDGERD的患者，可服用的患者，可服用PPIPPI制剂，每日制剂，每日2 2次，连服次，连服1 1周，周，以确定是否为以确定是否为GERDGERD 若症状消失或基本好转可诊断若症状消失或基本好转可诊断GERDGERD PPI PPI阴性有以下几种可能阴性有以下几种可能: : 抑酸不充分抑酸不充分 存在酸以外因素诱发的症状存在酸以外因素诱发的症状 不是反流引起的不是反流引起的. 有明显的反流症状有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据 食管腔
19、内食管腔内pHpH监测监测 诊诊 断断.GERDGERD诊断步骤诊断步骤 症状（） 内镜检查 PPI试验（）（）（）（） PPI试验内镜检查24小时pH监测24小时pH监测随访随访（）（）（）（）（）（）（）（）.NERDNERD：主要依赖症状学特点进行诊断：主要依赖症状学特点进行诊断 烧心烧心 反流反流辅助检查：辅助检查：胃食管反流异常内镜：内镜：未见食管黏膜破损可做出可做出NERDNERD的诊断的诊断. 其他病因的食管炎： 真菌性食管炎 药物性食管炎 消化性溃疡 各种原因引起的的消化不良 功能性烧心 食管动力疾病等 鉴别诊断鉴别诊断. 鉴别诊断鉴别诊断胸痛为主时：胸痛为主时：与心源性、非心
20、源性胸痛的各种病因进行鉴别 如怀疑心绞痛：应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查 食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关哮喘为主时：哮喘为主时：与支气管哮喘鉴别.吞咽困难为主：吞咽困难为主：与食管癌、食管贲门失弛缓症相鉴别食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症食食管管癌癌. NERDNERD应与功能性烧心鉴别应与功能性烧心鉴别根据罗马标准,功能性烧心的诊断标准是:烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据,如内镜检查无食管黏膜损伤24小时pH检测示食管酸反流阴性或症状指数(50%;PPI试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,
21、并非GERD, 但阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高。 . 控制症状 减少复发 防止并发症 治治 疗疗目的目的.减少胃食管反流减少胃食管反流减低反流液的酸度减低反流液的酸度增强食管清除力增强食管清除力保护食管粘膜保护食管粘膜GERDGERD的综合治疗的综合治疗.一般治疗一般治疗. 一般治疗：改变饮食习惯一般治疗：改变饮食习惯饮食：高蛋白低脂；饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便通畅通畅其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等.抑酸是主要治疗措施抑酸是主要治疗措施粘膜保护
22、剂作用甚微粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果促动力剂效果需维持治疗需维持治疗注意胆盐在注意胆盐在GERDGERD中作用中作用药物治疗药物治疗.质子泵抑制剂：抑制壁细胞质子泵抑制剂：抑制壁细胞H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，阻止酶，阻止H H+ +排泌排泌 OmeprazoleOmeprazole Lansoprazole Lansoprazole Pentoprazole Pentoprazole Rabeprazole Rabeprazole Esomeprazole Esomeprazole药物治疗：抑酸药物药物治疗：抑酸药物递减法(step down) 递增法 (step up
23、) . 药物治疗：促动力剂药物治疗：促动力剂增加增加LESLES压力、改善食管蠕动功能、压力、改善食管蠕动功能、 促进胃排空促进胃排空8-128-12周周胃复安胃复安: :中枢和周围多巴胺受体拮抗剂中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮多潘立酮: :多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂西沙必利西沙必利: :选择性选择性5-HT5-HT4 4激动剂激动剂莫沙必利莫沙必利: :部分选择性部分选择性5-HT5-HT4 4激动激动红霉素类红霉素类: :胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂.对胆汁返流的治疗对胆汁返流的治疗目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流.按
24、按内内镜镜按按症症状状记记分分轻轻A68中中BC812重重D及并发症1218GERDGERD症状分类症状分类.H2RA促促动动力力PPI联联合合用用药药轻轻首选首选首选中中可选可选首选可选重重加量可选GERDGERD药物治疗选药物治疗选择择.GERD长期治疗的方法On-demand在所有时间段控制酸为治疗该病的关键在所有时间段控制酸为治疗该病的关键. GERD治疗方案 维持治疗维持治疗症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗 抗反流手术抗反流手术快速缓解症状快速缓解症状 明确诊断明确诊断 (治愈食管炎治愈食管炎)初始治疗初始治疗最常用、最有最常用、最有效的方法效的方法 (PPI).维持治疗维持
25、治疗n时机：正规治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎周后，复查内镜食管炎 愈合开始愈合开始n方法：用半治疗量或减少用药品种方法：用半治疗量或减少用药品种n疗程：按病情而定疗程：按病情而定n意义：减少症状及食管炎复发意义：减少症状及食管炎复发. 维持治疗维持治疗 适应症：1、停药后很快复发者 2、有并发症者 剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量GERDGERD病人复发带来的问题病人复发带来的问题: : 产生并发症 持续影响生活质量 多次就诊的费用 检查的费用目标：目标：消除症状，损伤黏膜的愈合，处理及预防并发症，预防复发。.便宜不可简便注射法中等可较难折叠贵可难缝合昂贵不可易射频价格可恢复性
26、操作难度几种介入方法的比较.抗反流手术治疗：抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管阻止胃内容物反流入食管胃底折叠术手术指征： 严格内科治疗无效内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄年轻人确证由反流引起的严重呼吸道疾病.內镜下胃底折叠术內镜下胃底折叠术.并发症的治疗并发症的治疗 食管狭窄：内镜下扩张术 手术 Barrett食管： PPI治疗 维持治疗 手术及随访.GERDGERD的疗程的疗程对于对于 GERD GERD 的药物治疗该用多长时间尚无定论，的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张目前，大多数学者主张down-stepdown-step的策
27、略，先用的策略，先用PPIPPI以控制症状，随后减量或改成以控制症状，随后减量或改成 H H2 2RARA， 并以小并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药建议用药建议用药 1 1 年或更长年或更长.1、掌握：胃食管反流病的定义、临床表现、并发症、诊断和治疗。2、熟悉：胃食管反流病的病因和发病机制、实验室检查和鉴别诊断。3、了解：胃食管反流病的流行病学和病理。本章要求本章要求.GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结总结.仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI
28、诊疗阳性更加证实了诊断的正确性症状不典型、反复发作、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结总结.PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结总结.对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barretts食管的患者必须严密监测随访总结总结.抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者总结总结.参考文献参考文献n内科学内科学 第第8 8版版本科临床十二五规划教材本科临床十二五规划教材 人卫八版人卫八版. 病例分析病例分析患者，女性，42岁反酸、胸骨后灼热感1月，餐后及平躺明显既往史：无心脏病病史诊断、辅助检查、治疗方案？.
