1、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 成都军区机关医院成都军区机关医院姚德厚姚德厚1脂肪细胞的形成脂肪细胞的形成2脂肪细胞脂肪细胞n分子生物学定义： 是脂肪组织的间充质细胞，含有大的充满液态脂质的膜泡。 每个成人体内大约含有300亿个白色脂肪细胞 。 每个脂肪细胞中，都含有三酸甘油脂，俗称脂肪球 3形态种类形态种类4油红油红O染色染色5电镜电镜6脂肪细胞的功能脂肪细胞的功能n能量储存n内分泌n免疫n炎性反应调节7脂肪细胞因子脂肪细胞因子n脂肪细胞产生的生物活性物质 ：主要有: 肿瘤坏死因子(TNF2A) , 纤溶酶原激活物抑制剂( PAI) 21, 白介素26 ( IL26) ,瘦素(Leptin)
2、, 血管紧张素原( Angiotensinogen) ,脂联素( adiponectin) , 抵抗素( resistin) 等 n炎症介质-炎症反应8脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome,FES）n概念：是指直径为1040m的脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。 n是吸脂、创伤和骨折的严重并发症n90以上的创伤病人都会发生脂肪栓塞，但脂肪栓塞常不表现症状，只有少数病人会由于多个器官，尤其是肺、脑、皮肤等功能障碍而出现相应的症状和体征。n脂肪栓塞和脂肪栓塞综合症是两个不同的概念，前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒，是
3、病理诊断名称；后者是脂肪栓塞引起的并发症，即以低氧血症、神经系统病变和皮肤粘膜出血为主要表现的一种症候群。9病因病因 创伤因素创伤因素n骨折及骨手术 n烧伤 n大面积吸脂术 大面积吸脂术+脂肪填充术 大面积吸脂术+腹壁成形术 大面积吸脂术+腹壁成形术+自体脂肪丰胸10病因病因 非创伤因素（非创伤因素（5%）n急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。n输注脂肪乳剂、骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。镰形细胞病，导致骨髓坏死 n脂质代谢障碍，肥胖，高血脂，脂肪肝的病人风险明显增加。11发病机制发病机制n机械理论机
4、械理论：12发病机制发病机制n生物化学理论生物化学理论n正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1m，当机体严重创伤后由于应激反应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒集结成1040m的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。13发病机制发病机制n生物化学理论生物化学理论n游离脂肪酸的毒性 -创伤应激后，儿茶酚胺释放增加，诱导脂肪分解，导致游离脂肪酸水平升高 -甘油三酯在创伤后动员过剩时，溶解而形成游离脂肪酸 -游离脂肪酸在肺内聚集直接损伤肺内皮细胞和肺上皮细胞。14发病机制发病机制15161718病理生理过程病理生理过程n病变的主要部位 ：有两种观点 n病变部位在脑： Sevilf为代表，认为脂栓的致病作用在对
5、小血管的机械阻塞，其重要病变在脑。病变取决于脂栓的大小和数量，小血管的侧枝范围，缺血、缺氧的时间及组织、器官对其的耐受性，肺支气管系统存在侧支，而脑耐缺氧能力低，临床许多脑症状先于肺。n脑部表现有 1、大脑皮质及小脑半球有广泛出血点； 2、镜检有脂肪栓子； 3、脑缺氧改变，主要有：脑水肿，充血等。19病理生理过程病理生理过程n病变部位在肺：n以Deltier为代表，认为FES主要病变在肺，肺部症状的轻重与与下列因素有关： 1、脂肪栓子量的多少， 2、肺血管床阻塞的范围， 3、受累血管的大小， 脂肪栓子阻塞肺血管后释放的炎症介质和游离脂肪酸的毒性反应，引起血管膜通透性增加，导致弥漫性间质性肺炎和
6、急性肺水肿。n肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧，脑病变是继发的。n其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等 20病理学病理学21病理学病理学222324临床表现临床表现nFES潜伏期为4h15天，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现 25肺部表现肺部表现 n85的病人常表现为呼吸急促，25次分以上，伴胸闷、发绀、咳嗽咳痰、咯血，听诊可闻及干鸣音或湿罗音。 26神经系统神经系统 占80的病例，大脑半球白质充血、出血、脑水肿。 脑部表现无特异性：头痛、昏睡、兴奋不安、谵妄、惊厥以及昏迷。神经症状通常具有可逆性。27皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点
7、n约5060病人有，在伤后2448小时出现，n多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部皮肤处，压之不消退，上下眼睑及口腔腭部也可见到，n皮肤活检可证明出血点处脂肪栓子。28实验室检查实验室检查 动脉血气分析 n最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。对于高危患者应早期检测，动脉氧分压持续小于8kPa即可诊断为FES。 29实验室检查实验室检查 脂肪颗粒的检测n支气管肺泡灌洗液（BAL）中有脂肪颗粒，n右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒。 30常规与生化检查常规与生化检查n血常规 ： -血红蛋白减少：67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作
8、为早期诊断指标。 -血小板减少（50%的病人）。31尿常规尿常规 尿脂肪滴n阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标，尤其对于暴发型FES。n尿脂肪滴一般浮于尿液上层，故须令病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查 32X线检查n部分患者胸X片、肺CT无改变。有人认为与检查的时间有关，起初胸部线正常，而后在13天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光。当发病时间短，脂肪栓子累计量比较少，或治疗后症状已改善，胸部影像学表现可不明显。n有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出，胸部线变化要持
9、续1-3周 3334353637颅脑颅脑CT扫描或磁共振扫描或磁共振 n对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后 3839 ECGnECG常出现窦性心动过速，暴发型的病人可能出现非特异性波倒置或右束支传导阻滞 40临床分型临床分型 n1、亚临床型（隐匿型 ）可出现PaO2下降或轻度血液学变化，但无临床表现或表现轻。2、非暴发型（临床型，也称完全型），在创伤后6天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、发热、心动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴风雪”样。3、暴发型，创伤后短时间内突然发病
10、，进展很快，通常 在数小时死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心脏病。41诊断标准诊断标准 n三项主要标准 n（1）点状出血：肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部，结膜 n（2）呼吸系统症状及胸片“暴风雪”样改变，肺水肿n（3）脑症状（无脑外伤）42诊断标准诊断标准n两项次要标准n（1）PaO260 mmHg，n（2）Hb10g， 43诊断标准诊断标准n七项参考标准n（1）脉搏120次分，n（2）体温38度，n（3）血小板减少，n（4）尿脂肪滴（），n（5）血沉70mm/h，n（6）血清脂肪酶上升，n（7）血游离脂肪滴（） 44诊断标准诊断标准n主要标准两项：确诊n主要标准一项，次要标准和参考
11、标准四项：确诊n无主要标准，只有次要标准一项，参考标准四项以上者，应疑为隐性FES。 45诊断标准诊断标准46鉴别诊断鉴别诊断 n休克 ： -脂肪栓塞综合症早期，一般血压不降，亦无周围循环衰竭，血液多无浓缩，反而稀释，血小板减少，血细胞比容降低，可与休克鉴别； -部分病例首先表现为循环衰竭，休克。 -两者晚期均可有DIC,此时难以鉴别 。BLA液，肺活检。 99m锝同位素扫描可确诊。n过敏性休克： 三联征：循环衰竭（休克）、气道水肿和痉挛、皮疹。RAST和CAST试验可确诊。 创伤性休克：疼痛，失血。本质是低血容量休克47 颅脑疾病颅脑疾病 n无颅脑伤的患者，出现神经系统症状，应警惕有无脂肪栓
12、塞。Cheatham指出此时应与脑动脉供血不足、钝性颈动脉损伤、椎基底动脉血栓相鉴别，应及时做MRI，并行脑血管造影。48DICn脂肪栓塞促发DICnDIC又加重FES的病理过程49肺水肿肺水肿n肺水肿是脂肪栓塞发展的结果。n其它因素：心源性，输液过多，血管壁通透性增加等。50肺栓塞的原因肺栓塞的原因n脂肪栓塞n血栓n气栓n羊水栓塞51FES治疗治疗 n目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因此其治疗措施以保护重要器官（肺、脑）功能为主，维持水、电解质平衡，防止各种并发症的综合治疗 52呼吸支持治疗呼吸支持治疗 nFES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症n呼吸支持治疗是FES的最基本治疗方法。n1
13、、亚临床型（不完全型），鼻导管、面罩吸氧，同时进行动脉氧分压和肺部X线监测。n2、非暴发型（临床型，完全型）或暴发型，保证气道通畅，首选CPAP，无创通气 已插管（或切开），间歇正压通气（IPPV），加用PEEP，使PaO260 mmHg。53保护脑功能保护脑功能 n1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下降67。n2、脱水疗法：20甘露醇200ml，23次日。速尿：20-40mg次n3、镇静。 54纠正水电解质、酸碱平衡纠正水电解质、酸碱平衡 n防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白，提高胶体渗透压 55药物治疗药物治疗 n激素 n在抗生素的控制下，应用大剂量激素。 n（1）氢化可的松，首次200
14、300mg，1-2小时后可重复使用，35天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞水肿，保护血管内皮细胞。（2）地塞米松，4mgkg，降低血内脂肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2。 （3) 甲基强的松龙500 mg，2次天，持续 4 天后剂量减半，再持续3 天56药物治疗药物治疗n白蛋白白蛋白n白蛋白50100ml日，游离脂肪酸与之结合 57其它其它n低分子右旋糖酐 500ml，1次1224h。抗凝、改善微循环，。58其它其它n高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解，25GS 500ml，12次日n其他：肝素，抑肽酶，氨茶碱，酒精等59监护与护理监护与护理n术后病房护士要仔细观察，严密监护
15、生命体征，重点脉搏血氧饱和度。n重视患者主诉：患者自述胸闷不适、疲乏、嗜睡或意识模糊等，护士要准确判断，及时报告医生，采取有效治疗措施。60监护与护理监护与护理n重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅。注意呼吸频率，高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。n如有脑水肿，头部冰袋降温 n(3)减少脂肪进入血流的机会：松包扎，少搬动。61监护与护理监护与护理n控制输液速度：在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。n尿量每小时记录。严格24 h 液体出入量统计。62预防是重点预防是重点 n控制一次吸脂的面积n控制一次吸脂的量n控制 套餐组合 多少多少体表面积？体表面积？6364
