1、 嘉陵区公卫指导中心 赵天骏 2017年6月9日1一、第三版修订说明一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明三、考核存在问题与说明2高血压患者健康管理：高血压患者健康管理：1.1.在在服务内容服务内容“筛查筛查”部分部分增加增加高血压患者高血压患者高危人群的界高危人群的界定指标定指标。2.2.细化血压控制满意细化血压控制满意标准。标准。3.3.完善完善“管理人群血压控制率管理人群血压控制率”指标定义。指标定义。增加最近一次增加最近一次随访血压达标说明随访血压达标说明。4.4.删除删除“高血压患者健康高血压患者健康管理率管理率”指标。指标。 （省级
2、培训明（省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）31.1.“”指标定义。指标定义。2.2.“糖尿病患者糖尿病患者”指标。指标。4高血压、糖尿病患病率、构成比 高血压患病率25.2%25.2%，糖尿病患病率为9.7%，成年人口比例81.57%81.57% 糖尿病、高血压人数估算为：患病率患病率*十八十八岁成年人口比例岁成年人口比例*常住人口数常住人口数5新新规范规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作工作指标指标6一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性高血原发性高血压患者。压患者。7二、服务内容 （一）筛查
3、1.对辖区内35岁及以上常住居民，8如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议并接受医务人员的生活方式指导：并接受医务人员的生活方式指导：（收缩压（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）； 超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2腰围：男腰围：男 90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女 85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖9血压测
4、量注意事项，吸烟、饮茶和咖啡，同时。应测量。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。应。如两次测量的读数102010年中国高血压防治指南 高血压药情况下，收缩压水平和或舒张压水平 。高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，测量血压均，可为高血压。11诊断步骤诊断步骤n初步诊断为高血压初步诊断为高血压后后，建议转诊到有条件的上级建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2 2周内随访周内随访转诊结果结果n 可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：收集的问题：1.“1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、乡村医生、乡镇医院和社区卫生
5、服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？糖尿病的诊断资质？”2 . “ 6 52 . “ 6 5 岁 以 上 老 年 人 首 诊 高 血 压 的 标 准 是 否 是岁 以 上 老 年 人 首 诊 高 血 压 的 标 准 是 否 是 150/90mmHg 150/90mmHg ？”12高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：高血压患者血压高血压患者血压；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；患者的收缩压患者的收缩压；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高血压治疗主要目标是血
6、压达标，以便高血压治疗主要目标是血压达标，以便；13随访评估随访评估n 原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n 随访内容。（BMI）。n询问患者，心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。患者。 14随访评估随访评估n 处理后处理后紧急转诊紧急转诊n收缩压收缩压和（或）舒张压和（或）舒张压； 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。15分类干预分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症
7、或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。16高血压分类干预极端情况举例1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访5月30日随访，血压156/70
8、，未转诊，3个月后随访9月1日随访，血压154/78，调药，2周后随访9月15日随访，血压152/80，转诊，2周后随访9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访17健康体检健康体检n 每年进行较全面的健康检查；n 与随访相结合；n 内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。18服务要求服务要求n 由医生负责健康管理。n 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径高血压患者。n 发挥中医药的特色
9、和作用，积极应用中医药方法开展管理。n 每次有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。19n 高血压患者=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n 管理人群=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 的是按照规范要求，则判断为。20高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血按照规范要求进行高血压患者管理的人数压患者管理的人数/ /年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数 100100。21 管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达最近一次随访血压达标人数标人数/ /年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数
10、100100。分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准：血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁及以上患者收缩压岁及以上患者收缩压150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg）22%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 52.739.546.547.933.441.117.99.213.80102030405060城市农村合计知晓率治疗率控制率中国居民营养与慢性病状况调查（2015年）2324 服务对象： 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿
11、病患者。25筛查筛查随访随访评估评估分类分类干预干预健康健康体检体检26 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。27 年龄年龄 4040岁岁 体重质量指数（体重质量指数（BMIBMI） 2424kgkgM2M2者者 男性腰围男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/ /或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者 有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者
12、 严重精神病和抑郁症严重精神病和抑郁症28 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。29紧急紧急转诊转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。30 若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉搏动检查足
13、背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）酒、运动等）了解患者服药情况了解患者服药情况31（三）分类干预（三）分类干预1、血糖控制满意（血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L），无药物），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。 预约进行下一次随访。预约进行下一次随访。32结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，的降糖药物，2 2周内随访周内随访。33建议建议
14、其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访主动随访转诊情况。转诊情况。对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压34进行进行针对性针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活制定生活方式方式改进目标改进目标并在下一次随访时评估进展。告并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诉患者出现哪些异常时应立即就诊。35 （四）健康体检（四）健康体检常规体格检查常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等心脏、肺部、
15、腹部等。（空腹血糖、足背（空腹血糖、足背动脉搏动）动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗粗测判断测判断。36糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率已管理的已管理的2 2型糖尿型糖尿病病患者，年度内获患者，年度内获得符合国家基本公得符合国家基本公共卫生服务规范要共卫生服务规范要求的健康服务的情求的健康服务的情况，况，反映反映糖尿病糖尿病患患者健康管理服务的者健康管理服务的质量质量。同时，核实同时，核实糖尿病糖尿病患者管理服务的患者管理服务的真真实性实性。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者健患者健康管理档案康管理档案。2.2.随访表随访表。
16、3.3.健康管理记录健康管理记录。4.4.现场入户调查现场入户调查走访收集的信息走访收集的信息（核查真实性核查真实性）。数据数据来源来源372型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100。38管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率已管理的已管理的2 2型糖尿型糖尿病病患者，最近一患者，最近一次随访的次随访的血糖血糖控控制达标人数的比制达标人数的比例，例，反映健康管反映健康管理服务对患者病理服务对患者病情控制的效果情控制的效果。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者患者健康管理档案、健康管理档案、随访记录。随访记录。2.2.有条件的地有
17、条件的地区，现场随机区，现场随机抽取已管理的抽取已管理的糖尿病糖尿病患者，患者，测量测量血糖血糖。（目前国考省（目前国考省考暂用）考暂用）数据数据来源来源39 管理人群管理人群血糖血糖控制率控制率=最近一次随访最近一次随访血糖血糖达达标人数标人数/ /年内年内已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人数人数100100。4041（1 1）现场抽查基层机构中）现场抽查基层机构中20162016年四年四川省工作目标，川省工作目标，机构健康机构健康。部分机构。部分机构，未按规范要求开展门诊，未按规范要求开展门诊3535岁以上常住居民首诊岁以上常住居民首诊测血压工作。测血压工作。（2 2）部分抽查机构）部分抽查机构，主要表现为管理，主要表现为管理体检表体检表、，到国家规范要求，到国家规范要求，42 （3 3）档案中存在档案中存在。主要体现在。主要体现在在管患者在管患者，、。 （4 4）抽查机构入户）抽查机构入户。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识或不服药，高血压糖尿病常识，健康意识，健康意识淡薄，地方健康教育淡薄，地方健康教育。43 5、慢病患者，尤其是存在体检情况 6、工作管理率。44谢谢！谢谢！452022-7-1346.
