1、 创创 伤伤 性性 凝凝 血血 病病（Coagulopathy of Trauma）周 志 浩创伤性凝血病创伤性凝血病n凝血功能紊乱与创伤的关系凝血功能紊乱与创伤的关系n发病机制发病机制n临床表现与诊断临床表现与诊断n治疗策略治疗策略出血是创伤患者早期死亡的重要原因！出血是创伤患者早期死亡的重要原因！ 创伤性凝血病的发生率创伤性凝血病的发生率J Trauma ,2003,55(1):39-44. 低体温低体温酸中毒酸中毒凝血功能紊乱凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”严重创伤的致死严重创伤的致死“三联症三联症”重视创伤性凝血病的防治重视创伤性凝血病的防治n20062006年国际上发起年国际
2、上发起“针对创伤大出血的努力教育针对创伤大出血的努力教育”（educational initiative on critical bleeding in traumaeducational initiative on critical bleeding in trauma，EICBTEICBT）的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。和救治水平。n提出提出“阻止出血的战役阻止出血的战役（STOP）” 包括：（包括：（1） Search 筛查具有凝血病高危风险的创伤病人。筛查具有凝血病高危风险的创伤病人。 （2） Treatme
3、nt治疗出血及创伤性凝血病。治疗出血及创伤性凝血病。 （3） Observe 观察病人对于干预的反应。观察病人对于干预的反应。 （4） Prevent 预防再次出血及发生凝血病。预防再次出血及发生凝血病。n欧洲的创伤指南最早发表于欧洲的创伤指南最早发表于2005 年，分别于年，分别于2007 年和年和2010 年做了修改，年做了修改，2013进行了再次更新。进行了再次更新。创伤性凝血病创伤性凝血病定义：定义： 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝
4、血障碍性疾病，亦称为病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”n急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 Acute Acute Traumatic Traumatic coagulopathycoagulopathyn创伤早期的凝血病创伤早期的凝血病 Early coagulopathy of TraumaEarly coagulopathy of Trauman创伤休克的急性凝血病创伤休克的急性凝血病 Acute coagulopathy of Trauma-shockAcute coagulopathy of Trauma-shockn创伤
5、相关凝血病创伤相关凝血病 Trauma-induced coagulopathyTrauma-induced coagulopathy发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤创伤创伤性凝血病的发病机制创伤性凝血病的发病机制 性能障发病机制发病机制1组织损伤组织损伤 n组织损伤是创伤性凝血病发生的基础组织损伤是创伤性凝血病发生的基础, ,创伤性凝血病的发生与创伤创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关程度明显相关n创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的损伤，内皮下的型胶原和型胶原和TFTF暴露，通过与
6、暴露，通过与vWFvWF、血小板及、血小板及因子因子结合，激活凝血进程。结合，激活凝血进程。n受损的内皮细胞释放受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物t-PAt-PA增加，而增加，而PAI-1PAI-1减减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。n在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。 休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。 组织低灌注：
7、组织低灌注： 内皮细胞释放内皮细胞释放血栓调节蛋白血栓调节蛋白增加，结合凝血增加，结合凝血酶并抑制其功能，酶并抑制其功能， 激活激活蛋白蛋白C C而抑制而抑制、因子的功能，使机体因子的功能，使机体抗凝活性增加。抗凝活性增加。 发病机制发病机制2休克休克 Thrombin bindsThrombomodulinThe complexThrombin-Thrombomodulinactivates Protein CAPC decreasesFVIIIa and FVaand inducesD-dimers productionAnn Surg. 2007 May; 245(5): 812818.
8、 thrombomodulin and protein C levels are predictive of clinical outcomes following major trauma.Acute Traumatic Coagulopathy: Initiated by Hypoperfusion Modulated Through the Protein C Pathway?n近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因。的主要原
9、因。n创伤失血创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏大量液体复苏和和输注库存血输注库存血都导致凝血因子稀释都导致凝血因子稀释。 发病机制发病机制3血液稀释血液稀释急性失血对血小板的影响急性失血对血小板的影响各凝血因子可耐受的失血量各凝血因子可耐受的失血量n血小板血小板 230% 血容量血容量n纤维蛋白原纤维蛋白原 140%n凝血酶原凝血酶原 201%nV 因子因子 229%nVIII因子因子 236%n 低体温是指体表温度低体温是指体表温度25 Jurkovich GJ et al.
10、Hypothermia in trauma victims: Anominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 发病机制发病机制5酸中毒酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见n组织低灌注n大量高氯的液体复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。 当PH从7.4降到7.0时，Fa的活性可降低90%，a/组织因子复合体活性降低55%，Fa/Fa触发的凝血酶原激活率降低70%。 - 代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制确切机制尚不十分清楚。确切机制尚不十分清楚。可能的原因：可能的原因： 1. 1.
11、 凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。不断增加的氢离子浓度的影响。 2. 2. 酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低温时更明显。酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低温时更明显。 虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系有着更复杂的联系。 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。凝血过程和
12、炎症反应之间存在着内在的交联关系。 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调血栓调节蛋白蛋白节蛋白蛋白C C途径途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。发生。发病机制发病机制6炎症反应炎症反应获得性凝血病创伤性凝血病已知的发病机制创伤性凝血病已知的发病机制伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病31特点表现自发
13、性多发性皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现问题：创伤性凝血病就是DIC吗？DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后） 创伤性凝血病创伤性凝血病n出现在创伤后早期出现在创伤后早期n由于大量血液丢失、低温、由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因组织低灌注、酸中毒等多因素导致素导致凝血物质的消耗和功凝血物质的消耗和功能异常能异常DICn在创伤后早期出现，或者创在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起伤后期由并发症引起n多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折.挤压伤等挤压伤等n创伤部位创伤部位释放出促凝物质释放出促凝物质，引起
14、引起广泛的微小血栓形成广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶引起凝血物质的消耗和纤溶亢进亢进创伤性凝血病创伤性凝血病 VS VS DICDIC Acute Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC ! -Dr. Lai Kang YiuIntensive Care Unit Queen Elizabeth Hospital创伤性凝血病创伤性凝血病 VS VS DICDIC关键环节：关键环节：是否有凝血酶大量生成是否有凝血酶大量生成临床表现临床表现：是否有微血栓的形成：是否有微血栓的形成创伤性凝血病诊断标准 1、
15、 实验室标准 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南凝血、纤溶相关监测指标的评价n实验室检查通常需要2060min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。n通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。n通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数
16、值，不能反映它们的功能状况。n血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。创伤性凝血病的临床监测创伤性凝血病的临床监测血栓弹力图仪装备美军血栓弹力图仪装备美军凝血弹性图（凝血弹性图（Thrombelastography, TEG）一种能够动态监测整个凝血一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。功能进行全面检测。n承载血标本的测试杯以承载血标本的测试杯以4 44545的的角度和每角度和每9 9秒一周的速度均速转动秒一周的速度均速转动n一旦血栓形成，置于血标本检测一旦血栓形
17、成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动切应力作用，随之出现左右旋动n金属针在旋动过程中由于切割磁金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成理后，便形成TEGTEG曲线。曲线。血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG）工作原理）工作原理TEGTEG图形介绍图形介绍创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病的诊断一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。难以控制的大出血、休克、酸中毒
18、、脑外伤等。二、二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PTPT、PTTPTT、TTTT、纤、纤维蛋白原、血小板计数、维蛋白原、血小板计数、D D二聚体、二聚体、TEGTEG等等，根据病情必要时每等等，根据病情必要时每2 24 h4 h重复检查。重复检查。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病高
19、危病人的早期甄别创伤性凝血病高危病人的早期甄别创伤性凝血病临床诊断n严重创伤本身所致引发：严重创伤本身所致引发： 创伤后即刻发生，在输液复苏之前约创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%25%病人入院当即已发生凝病人入院当即已发生凝血病，而血病，而ISS45,60%ISS45,60%的病人在的病人在1h1h内即将发生。内即将发生。n识别发生凝血病的高危因素：识别发生凝血病的高危因素： 当当ISS25+ISS25+收缩压收缩压70mmHg+T35+pH7.170mmHg+T35+pH - 6nCoagulopathy INR 1.5nHypotension Systolic BP 90 mmHgn
20、Hemoglobin - 11 g/dLnTemperature - 36.5T 36.5C C PLT 5PLT 5万万 PH 7.20PH 7.20 FgFg 0.5 0.51.0g/L1.0g/L HctHct 24% 24%重组活化凝血因子重组活化凝血因子VIIVII（rFVIIarFVIIa) )不降低死亡率不降低死亡率6、凝血酶原复合物、凝血酶原复合物大剂量输血（大剂量输血（Massive Transfusion MTMassive Transfusion MT）n定义：定义：2424小时内接受输血的量小时内接受输血的量10U10U全血全血（1U=400ml1U=400ml）。）。
21、美国外科学会美国外科学会19971997年创伤生命指南年创伤生命指南n3 3或或4 4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的的5050以上；以上；以色列以色列oror美国美国n成年患者成年患者2424小时内输注小时内输注4040单位以上血液制剂；单位以上血液制剂；n成年患者失血速度在成年患者失血速度在150ml/min150ml/min以上者。以上者。 MT快速评估快速评估-德国德国TASH评分评分 参数 测量值 分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP10041202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开
22、放/脱臼3J Trauma. 2006 Jun;60(6):1228-36; discussion 1236-7. The TASH score is a simple method for quickly predicting need of mass transfusionMT快速评估快速评估-ABC (Assessment of Blood Composition) Score for Risk of Massive TransfusionParameterFindingPointsPenetrating traumaabsent0 present1systolic blood pres
23、sure 90 mm Hg0 = 90 mm Hg1heart rate = 120 beats per minute1FASTnegative0positive1 For a cutoff of = 1, the sensitivity was 95% and specificity 56%. For a cutoff of = 2, the sensitivity was 75% and specificity 86%. MTMT弊端弊端 凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态；凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态； 大量输注库存全血中的血浆成分出现枸
24、橼酸中毒、低血钙、高血钾、大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、高血氨、代谢性酸中毒代谢性酸中毒等；等； 快速大量输入未复温处理的冷库存血出现快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态低温状态； 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生ARDSARDS； 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血溶血； 发生发生非溶血性发热反应非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。水肿、急
25、性肺损伤等其他不良反应。 大剂量输血方案大剂量输血方案(Massive Transfusion Protocol / MTP)n由于由于MTMT的不可避免和替代，为防止的不可避免和替代，为防止MTMT时的副作用，统时的副作用，统一的一的MTPMTP制定势在必行。制定势在必行。n输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了及现有的条件综合考虑。临床上包含了HbHb、PLTPLT、FIBFIB、凝血功能纠正等多方面考虑。凝血功能纠正等多方面考虑。 n目前尚无统一的目前尚无统一的MTPMTP实施方案。实施方案。n趋势：
26、早期积极补充凝血底物趋势：早期积极补充凝血底物J Trauma vol. 63, 805 - 813, 2007 Ann Surg 248:447, 2008Best option your own blood!MTP1 15U红细胞红细胞 12U血浆（新鲜或者普通）血浆（新鲜或者普通） 2U血小板血小板 机采机采 the clotting cocktail 10U冷沉淀冷沉淀 -university of south californiaMTP2 1U红细胞红细胞 1U血浆（新鲜或者普通）血浆（新鲜或者普通） 1:1:1 1U血小板血小板 手工手工 另一方面，当另一方面，当FIB1g/L时给
27、予冷沉淀时给予冷沉淀10U. 若无检测则按若无检测则按10:8:8:10 比例给予上述成分。比例给予上述成分。 -澳大利亚澳大利亚 新南威尔士大学新南威尔士大学MTP3 6U红细胞红细胞 4U血浆血浆新鲜新鲜 1U血小板血小板 机采机采 6U RBC后根据情况提供冷沉淀。后根据情况提供冷沉淀。 常规治疗为给予常规治疗为给予10U RBC:8U PLT:10U冷沉淀后再补冷沉淀后再补充重组人凝血因子充重组人凝血因子0.1mg/kg。 Liverpool Hospital AustraliaMTP4n6u 输血后，启动大量输血机制，但在超过输血后，启动大量输血机制，但在超过10 u PRBC后，即以后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率输的比率输血。血。-Massive transfuson practice around the globe and a suggestion for common massive transfusion protocol. J.tauma injury, infection and critical care. 2006; 60: 5916. EndBlood is thicker than water！祝您成功！
