1、.1血栓的治疗血栓的治疗.2 抗血栓药包括抗血栓药包括抗血小板药、抗凝血药抗血小板药、抗凝血药和溶栓药三类。前两类分别主要应用于预和溶栓药三类。前两类分别主要应用于预防动脉血栓和静脉血栓形成，后一类用于防动脉血栓和静脉血栓形成，后一类用于血栓的溶解。血栓的溶解。抗血栓药抗血栓药.3第一节第一节 血栓形成的机理血栓形成的机理 血栓的定义血栓的定义： 指在活体的心脏或血管内形成的一种由指在活体的心脏或血管内形成的一种由纤维蛋白与血液有形成分组成的凝块状物。纤维蛋白与血液有形成分组成的凝块状物。（血管壁发生改变部位所产生的过度止血反（血管壁发生改变部位所产生的过度止血反应）应）.4第一节第一节 血栓
2、形成的机理血栓形成的机理 有三个因素有三个因素： （1 1）血管壁改变（内皮细胞损伤、抗）血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）；栓功能减弱）； （2 2）血液成分改变（血小板活化、凝）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）；血因子激活、纤维蛋白形成）； （3 3）血流改变（血液缓慢或停滞、漩）血流改变（血液缓慢或停滞、漩涡形成）。涡形成）。.5（一）血管内皮细胞（一）血管内皮细胞（ECEC）与血栓形成）与血栓形成附壁血栓形成附壁血栓形成物理、化学、生物等损伤因素物理、化学、生物等损伤因素 ECEC受损受损内皮下暴露出胶原内皮下暴露出胶原 血小板黏附、聚集、释放血小板黏附、聚
3、集、释放 激活凝血因子，触发凝血激活凝血因子，触发凝血EC促血栓和抗血栓功能促血栓和抗血栓功能失调失调EC的抗血栓功能的抗血栓功能下降，促血栓功能增强下降，促血栓功能增强.6 EC EC的促血栓形成物质的促血栓形成物质： 促凝血因子促凝血因子，组织凝血酶，纤维蛋，组织凝血酶，纤维蛋白稳定因子白稳定因子 抑制纤溶的纤溶酶原激活剂的抑制剂抑制纤溶的纤溶酶原激活剂的抑制剂 有利于血栓形成的收缩血管物质，如有利于血栓形成的收缩血管物质，如内皮素，血管紧张素转化酶可活化血管紧张内皮素，血管紧张素转化酶可活化血管紧张素（有强烈的血管收缩作用）素（有强烈的血管收缩作用）（一）血管内皮细胞（一）血管内皮细胞（
4、ECEC）与血栓形成）与血栓形成.7 ECEC的抗血栓形成物质：的抗血栓形成物质： 抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-），蛋白），蛋白C C，血栓调，血栓调节蛋白，硫酸乙酰肝素节蛋白，硫酸乙酰肝素 前列环素（前列环素（PGI2PGI2，抑制血小板黏附聚集），抑制血小板黏附聚集） 血管内皮松弛因子（扩血管）血管内皮松弛因子（扩血管） 组织型纤溶酶原激活剂（促血栓溶解）组织型纤溶酶原激活剂（促血栓溶解）（一）血管内皮细胞（一）血管内皮细胞（ECEC）与血栓形成）与血栓形成.8（二）血小板与血栓形成（二）血小板与血栓形成 人血小板由骨髓巨核细胞产生，生存期人血小板由骨髓巨核细胞产生，生存期为为7-10d
5、7-10d 动脉血栓形成三个阶段动脉血栓形成三个阶段：血小板黏附，：血小板黏附，血小板聚集和释放，凝血机制激活血小板聚集和释放，凝血机制激活.9血管壁血管壁受损受损 血小板迅速黏附血小板迅速黏附于内皮下组织于内皮下组织 血小板聚集并血小板聚集并释放代谢产物释放代谢产物血栓形成血栓形成血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白和和的复的复 合物合物（GP/ 为纤维蛋白原受体）为纤维蛋白原受体）血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原细胞外细胞外Ca2+是指血小板被激活后，把细是指血小板被激活后，把细胞内存储内容物和激活过程胞内存储内容物和激活过程中代谢产物释放到胞外中代谢产物释放到胞外血小板聚集就是血小板与血小板相互连接
6、成团，其实血小板聚集就是血小板与血小板相互连接成团，其实质是依赖质是依赖Ca2+的纤维蛋白原桥联过程，在的纤维蛋白原桥联过程，在Ca2+的作的作用下使纤维蛋白原两端与一个血小板膜用下使纤维蛋白原两端与一个血小板膜GP /相联相联（二）血小板与血栓形成（二）血小板与血栓形成.10（二）血小板与血栓形成（二）血小板与血栓形成 血小板体内黏附的三个因素血小板体内黏附的三个因素 ： 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白 内皮下组织（胶原、微纤维）内皮下组织（胶原、微纤维） 凝血因子凝血因子。.11（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（1 1）血液凝固）血液凝固 凝固因子：凝固因
7、子：定义定义：血浆与组织中直接参与凝血的物质。：血浆与组织中直接参与凝血的物质。共有共有1212种种+ +血小板第三因子（血小板第三因子（PF3PF3）=13=13个因子个因子 除除（CaCa2+2+）和磷脂外，都是蛋白质。）和磷脂外，都是蛋白质。 凝血因子大多数在肝脏中合成，但凝血因子大多数在肝脏中合成，但（抗血（抗血友病因子）例外，友病因子）例外，在肝合成在肝合成需需VKVK。 凝血因子需活化凝血因子需活化在血凝中开始处于不活动在血凝中开始处于不活动状态，激活后才起凝血作用，状态，激活后才起凝血作用，“a a”表示活化。表示活化。.12凝血过程及机理凝血过程及机理过程：过程： 凝血酶原复合
8、物形成，凝血酶形成，纤凝血酶原复合物形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成维蛋白形成机理：内源性凝血、外源性凝血机理：内源性凝血、外源性凝血内源性凝血分三个阶段：内源性凝血分三个阶段： 接触激活阶段，血小板表面反应阶段，接触激活阶段，血小板表面反应阶段，凝胶形成阶段凝胶形成阶段（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.13内源性凝血内源性凝血心血管内膜受损心血管内膜受损血液接触内皮下胶原血液接触内皮下胶原 （接触因子）（接触因子）a（活化接触因子）（活化接触因子）相继激活相继激活、a、 Ca2+、磷脂、磷脂、PF3凝血酶原复合物凝血酶原复合物Ca2+、PF3外源性凝血外源性
9、凝血组织损伤组织损伤释放释放（组织因子）（组织因子）aCa2+、 Ca2+、磷脂、磷脂、PF3 （凝血酶原）（凝血酶原） a（凝血酶）（凝血酶） a （纤维蛋白稳定因子）（纤维蛋白稳定因子）Ca2+纤维蛋白原纤维蛋白原（不溶的）（不溶的）（溶胶状态）（溶胶状态）纤维蛋白纤维蛋白（不可溶的凝块）（不可溶的凝块）（凝胶状态）（凝胶状态）.14 新近研究指出：凝血酶不仅是血管损新近研究指出：凝血酶不仅是血管损伤部位血栓形成的主要介质，而且是一强伤部位血栓形成的主要介质，而且是一强力生长因子，可导致损伤血管壁平滑肌细力生长因子，可导致损伤血管壁平滑肌细胞的增殖。胞的增殖。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓
10、形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.15抗凝血功能抗凝血功能细胞：单核细胞：单核巨噬细胞系统能清除循环巨噬细胞系统能清除循环中凝血因子。中凝血因子。体液：体液： a a、抗凝血酶、抗凝血酶（ATAT）：能灭活多种）：能灭活多种凝血因子的功能凝血因子的功能 b b、2 2 - -巨球蛋白巨球蛋白 c c、肝素，蛋白、肝素，蛋白C C，血栓调节蛋白，血栓调节蛋白（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.16 (2) (2)纤溶活性：纤溶活性：（纤维蛋白溶解）与血栓形成（纤维蛋白溶解）与血栓形成 纤维蛋白溶解简称纤溶纤维蛋白溶解简称纤溶( (定义定义) )：血纤维溶解
11、的过程：血纤维溶解的过程 纤溶系统的组成纤溶系统的组成：纤溶酶原，纤溶酶，激活剂，抑：纤溶酶原，纤溶酶，激活剂，抑制剂制剂（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成 纤溶酶原纤溶酶原 （无活性）（无活性）（血凝块，血浆中）（血凝块，血浆中） 纤溶酶纤溶酶（有活性）（有活性） 抑制物抑制物（抗纤溶物）（抗纤溶物） 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原其他凝血因子其他凝血因子纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物激活剂激活剂（+）（）水解水解（+）（）纤溶过程一般局限于血栓的刚生长部位纤溶过程一般局限于血栓的刚生长部位.17 激活剂激活剂：1 1、血管激活剂：血管内皮细胞合成
12、释放入血、血管激活剂：血管内皮细胞合成释放入血2 2、组织激活剂：除肝以外，几乎所有组织均、组织激活剂：除肝以外，几乎所有组织均 有，肺，前列腺，子宫（经血不凝固），甲有，肺，前列腺，子宫（经血不凝固），甲状腺（手术时损伤易出血），含有丰富的激状腺（手术时损伤易出血），含有丰富的激活剂。活剂。3 3、血液、血液4 4、尿：尿激酶、尿：尿激酶肾合成分泌，加速纤维蛋肾合成分泌，加速纤维蛋白溶解，使血块溶解，临床治疗脑血栓。白溶解，使血块溶解，临床治疗脑血栓。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.18 抑制物抑制物：抗纤溶酶：抗纤溶酶 PAI PAI（拮抗纤维酶原），
13、已发现有三种，（拮抗纤维酶原），已发现有三种，其中其中PAI-IPAI-I（来自内皮细胞和血小板）起主（来自内皮细胞和血小板）起主要作用。要作用。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.19 生理情况下，血液凝固系统与纤维蛋生理情况下，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统保持动态平衡。白溶解系统保持动态平衡。 就纤溶活性的平衡维持是多种纤溶因就纤溶活性的平衡维持是多种纤溶因子和纤溶抑制因子协调完成的。子和纤溶抑制因子协调完成的。 当纤溶活性下降当纤溶活性下降或纤溶抑制物活性或纤溶抑制物活性上升上升是血栓形成的一个促进因素。在急是血栓形成的一个促进因素。在急性血栓栓塞疾病
14、时若增强纤溶酶原活性，性血栓栓塞疾病时若增强纤溶酶原活性，可促进血栓的溶解。可促进血栓的溶解。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成.20 血流缓慢，血液粘度增加，又引起血流血流缓慢，血液粘度增加，又引起血流缓慢缓慢 V V血栓形成与血流缓慢有密切关系血栓形成与血流缓慢有密切关系 纤维蛋白为血栓主要成份纤维蛋白为血栓主要成份（四）血流状态与血栓形成（四）血流状态与血栓形成（主要为（主要为V V血栓）血栓）.21小小 结结 血栓形成机理血栓形成机理涉及血管壁、血小板、凝涉及血管壁、血小板、凝血、纤溶和血流。血流状态改变是血栓形成血、纤溶和血流。血流状态改变是血栓形成
15、条件之一。血小板和凝血因子是血栓形成的条件之一。血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其功能激活是高凝状态的表现，必须物质，其功能激活是高凝状态的表现，纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。.22第二节第二节 抗血小板药抗血小板药 抗血小板药物机制抗血小板药物机制 可以促进血小板聚集的物质，如肾上腺素、凝血酶、血清素（5羟色胺）和胶原等。血小板膜有多种受体、如凝血酶受体、ADP受体、5羟色胺受体等。凝血酶等与其相应受体结合可激活血小板，使血小板形成并释放TXA2、ADP、5羟色胺。它们都可使血小板聚集。血小板激活后，其膜糖蛋白Ib-复合物和b/a复合物与各自的
16、配基vWF和纤维蛋白原结合而发生血小板黏附和聚集。 抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体或血小板内TXA2合成途径等使血小板不被激活，从而抑制血小板的黏附和聚集。.23抗血小板药物的分类常根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂、磷酸二脂酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂，TP（TXA2/ PGH2）受体拮抗剂等；（2）阻碍ADP介导血小板活化的药物；（3）血小板膜GPb/a受体拮抗剂；（4）凝血酶抑制剂；（5）其他。.24（二）血小板功能调节（二）血小板功能调节.251 、环氧酶抑制剂阿司匹林（Aspirin） 药理作用： 1、抑制环氧化酶1（COX-I
17、），阻碍AA演变成TXA2。（COX-I 能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和血栓素A2。） 2、抑制PG合成酶，从而减少PGI2 与TXA2 的合成; 3、抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性ADP、5-HT等释放。.26阿司匹林 1、口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用
18、。 2、阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。.27 3、对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6-12 点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3-4 小时达到血药高峰。 有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究，可
19、证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。.282、磷酸二酯酶抑制剂-双嘧达莫 1、双嘧达莫（dipyridamole，DPM）又名潘生丁（Persantin） 药理作用：抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集。 （1）通过抑制血小板内磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸摄取，进而激活血小板腺苷酸环化酶使cAMP浓度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板内TXA2 的生成。 （2）此外它还可增强内源性PGI2 的活性，亦可诱发血管内膜释放PGI2 以减少血小板聚集。 （3）它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。 高浓度时（50m
20、g/ml）可抑制血小板的释放反应。.29（二）血小板功能调节（二）血小板功能调节.30双嘧达莫 口服后吸收迅速，血浆半衰期为2-3h，每次50-100mg，4次/d，如与ASA合用，剂量可减至100-200mg/d。副作用为头痛、头晕、恶心和轻度胃肠不适，减量后可缓解。急性心肌梗死不宜使用。进行脑卒中防备可降低脑卒中发作和病死率。 无心脏血栓的脑缺血患者，建议合用小剂量ASA+缓释双嘧达莫（200mg bid）但不建议在缺血性心脏病患者联合应用。.31药理作用： 西洛他唑是磷酸二酯酶（PDE ）抑制剂，可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，它抑制血小板聚集和直接舒张血管。进入
21、可以使游离钙更多地变成钙的储存颗粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使血小板的二次聚集量减少。2、磷酸二酯酶抑制剂-西洛他唑 .32西洛他唑 在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平。它在肝脏中代谢，其代谢产物经肾脏排泄。该药耐受性较好，不良反应少，危险性低。 大规模临床试验显示，服用100mg每日1-2 次，有效率达76%-88%。用药过程中可出现头晕、头痛、心悸等现象，这可能和西洛他唑的扩张血管作用有关，大多为一过性的。.33TXA2合成酶抑
22、制剂-奥扎格雷 作用机理： 本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2 （TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。.34 1、能改善脑血栓急性期的运动障碍，改善脑缺血急性期的循环障碍及改善脑缺血时能量代谢异常。对不同诱导剂所致血小板聚集均有抑制作用，对大鼠中脑动脉阻塞引起的脑梗塞有预防作用。 奥扎格雷钠.35 改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。 改善
23、蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。 与其他抗血小板药合用时，可减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。 奥扎格雷钠.363、ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶类药） 1、主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性。2、能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。3、抑制由血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小
24、板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7-10天。.37噻氯匹定 抑制凝血因子与血小板膜ADP依赖性结合而阻碍血小板聚集的药物 ，主要通过与ADP受体P2Y12 发生不可逆结合而竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集，还可以抑制由A-A、胶原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和释放，其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白b/a受体与血浆纤维蛋白原结合，从而抑制血小板激活。 口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰，T1/2为 24-33h，生物利用度为80%-90%，开始服用的剂量为250mg/次，2次/d，1-2周后改为250mg，1次/d维持。主要用
25、于不能耐受ASA的患者。 主要不良反应为出血、 恶心、腹泻（约10%），约有1%的可引起骨髓抑制，包括各类血细胞减少症，不良反应多在用药3个月内发生，故在用药前3个月内应经常查血常规，每两周查1次白细胞及血小板。一旦出现上述反应，应立即停药。.38ADP受体拮抗剂-氯吡格雷 氯吡格雷是新型ADP 受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与其不同的是口服后起效快，副作用明显低于前者，不需要查血象，现已成为TCPD的替代药物。.39氯吡格雷：药代动力学特性n氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。n血浆消除半衰期为6-
26、8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。n口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5天恢复。n负荷量300mg快速起效，3小时内达到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg负荷剂量，然后每日75 mg，至少1个月，可持续9个月。n女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱.40普拉格雷（Prasugrel） 普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增
27、加。此外，氯吡格雷抵挡患者不会发生普拉格雷抵挡。在我国尚未上市。多项临床试验显示首剂给予60 mg负荷剂量，随后天天给予10 mg维持剂量的普拉格雷可比首剂给予300 mg负荷剂量，随后天天给予75 mg维持剂量的氯吡格雷产生更快、更强、更持久的血小板聚集抑制作用。.41GP ba受体拮抗剂 已知引起血小板聚集的黏附蛋白含有精-甘-天冬氨酸（RGD）序列，也是血小板膜GPb/a受体特导性的识别、结合位点。一旦血小板被激活，血小板表面的GP ba受体形态发生变化，呈活化状态，能够和纤维蛋白原及凝血因子等结合，使相邻的血小板之间形成联结，从而引发血小板的聚集。不论引起血小板聚集的的激活剂是什么，最
28、终都必须通过GPba受体才能使相邻的血小板经配体连接起来。GPba受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPba受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。.42.43血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 作用机制：阻断血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。 临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。其抑制血小板聚集作用明显，对防止血栓形成、溶栓治疗、预防血管内再闭塞有明显治疗作用。因其口服制剂出现较多副作用，现均为静脉给药。.44血小板血小板IIb/IIIaII
29、b/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂.45阿昔单抗 阿昔单抗是一种血小板膜糖蛋白b/a受体单克隆抗体的一个片段，属第3 代抗血小板药物。主要抑制凝血因子I （纤维蛋白原）与血小板膜糖蛋白b/a受体间的结合，为血小板聚集终末环节抑制剂，抗血小板作用强。 其特点是： 具有抗原性，可引起免疫反应； 与血小板结合是不可逆的； 选择性差，可与其他受体结合，其耐受性和安全性均不及替罗非班和拉米非班， 此类药物需静脉注射，起效快，主要用于急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介人治疗。常以0.25 mg/kg静脉推注，并继承以10g/min 速度滴注，抑制血小板聚集作用可维持12小时。因给药不便，一般不用于长期治疗。该
30、药可引起严峻出血和血小板减少。 .46其他其他血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 替罗非班（Tirofiban）、埃替巴肽（Eptifibatide）可用于不稳定型心绞痛、非Q 波型心肌梗死、冠脉介入治疗前。通过与血小板膜上GPb/a受体结合占据了其上的结合位点使血小板GPb/a受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制了血小板聚集。替罗非班（欣维宁）4小时内按每分钟静脉输注0.15g/kg，可产生97% 的ADP引起的血小板聚集的抑制，血浆半衰期1.6小时，停药后1.5小时血小板聚集恢复正常；海内目前批准使用的仅有国产替罗非班(欣维宁)，详细用法为10g/kg静脉推注继
31、以0. 15g/(kgmin)静脉滴注24 -36小时；埃替巴肽静脉输注90g/kg，之后1g/(kgmin) 4小时，可使ADP引起的血小板聚集由静注前的80%降到静注后的15%。该类药物与糖蛋白b/a结合后可形成新抗原，可发生血小板减少，肾功能衰竭者慎用。.47水蛭素（hirudin） 水蛭素及其衍生物是凝血酶的直接抑制剂。水蛭素与凝血酶活性中央的可识别位点牢固结合，甚至在活性中央外的广泛区域，二者都有紧密接触，形成高度稳定的非共价结合复合体，可抑制凝血酶产生的血小板聚集和分泌作用，从而削弱凝血酶对纤维蛋白原和交联蛋白形成的血小板聚集物的稳定作用，使其易于溶解。.48其他抗血小板药物 （1
32、）吲哚布芬（Indobufen）;（2）达唑氧苯（Dazoxiben）;（3）前列腺素E 1 及其衍生物;（5）竞争性抑制剂:GR 32193 ，人工合成RGDS酮色体（Ketanserin），磺曲苯（Sulotroban）。.49吲哚布芬（Indobufen）临床评价：可逆、选择性多靶点抗血栓独家新药。动脉硬化引起的缺血性心血管病变、缺血性脑血管病变、静脉血栓形成。也可用于血液透析时预防血栓形成。 药理作用：1、可逆性抑制血小板环氧化酶，使血栓素B2（血小板聚集的强效激活剂）生成减少； 2、抑制二磷酸腺苷（ADP）、肾上腺素和血小板活化因子(PAF)、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集； 3、
33、降低血小板三磷酸腺苷、血清素、血小板因子3、血小板因子4和-凝血球蛋白的水平，降低血小板粘附性。 .501、口服吸收快，2小时后血浆浓度达峰值，半衰期为6-8小时，12小时后仍有显著抑制作用（90%），24小时内恢复。血浆蛋白结合率99%，75%的药物以葡萄糖醛酸结合物形式随尿排泄，部分以原形排出。 2、口服，每日2次，每次100-200mg，饭后口服。65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天以100-200mg为宜。 3、 常见消化不良、腹痛、便秘、皮肤过敏反应、齿龈出血等。如出现荨麻疹样皮肤过敏立即停药。 4、对本品过敏者禁用；先天或后天性出血疾病患者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用。有胃肠道活动
34、性病变者慎用，使用非甾体抗炎药的患者慎用。应避免与其它抗凝血药或阿司匹林等同时服用。吲哚布芬（Indobufen）.51苯磺唑酮 苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）又称苯磺保泰松、亚磺吡拉宗，是保泰松的吡唑类衍生物，1965年发现有抗血小板作用。SPZ的抗血小板机制是竞争性抑制血小板COX-1，又有人报道认为SPZ对PAF有拮抗作用，具有阻止血小板黏附和聚集，延长血小板存活时间。 用量0.2g/次，3-4次/d，口服。副作用:少数人有胃肠道刺激症状和造血功能抑制，与进食同时服药可减轻胃肠道反应，有溃疡史者慎用。.52氯贝丁酯 氯贝丁酯（Clofibrate）具有降低血小板黏附的作
35、用。能降低血小板对ADP和ADR诱导聚集的敏感性，可延长血小板寿命，降低血浆Fib含量，防止动脉血栓形成。 用量:0.5g/次，4次/d，口服。副作用:毒性较低，患者常能耐受，偶可引起恶心、腹胀、腹泻等胃肠道反应，在继续用药后可自行消失。.53前列环素 1976年发现前列环素（Prostacyclin，PGI2 ）是一种强而有效的抗血小板聚集剂和血管扩张剂。它通过激活腺苷酸环化酶，抑制血小板磷酸脂及COX，使血小板内cAMP浓度增高而抑制血小板聚集。外源性PGI2 在血液循环中有拮抗TXA2 的作用并抑制其合成，具有显著的扩血管，降低血管阻力，特别是脑微血管床，侧支动脉和缺血半球的主要动脉有选
36、择性扩张作用。PGI2 对神经元具有保护作用可促进缺血后神经元的恢复。有学者观察给动物颈内动脉注入较大剂量的PGI2可使其脑血流量增加70%。PGI2极不稳定，T1/2仅2-3min，多采用静脉滴注。副作用:常见为轻度低血压，有些患者可出现心率增快、头痛、焦虑、腹痛，这些副作用均于停药后很快消失，如用较小剂量，减慢用药速度则可避免上述副作用，尚未发现患者不能耐受PGI2而终止治疗的。.54具有抗血小板作用的中草药 我国有不少基础和临床资料表明，传统医学中的活血化瘀药具有抗血小板治疗作用。（1）降低血小板黏附性:川芎、红花、赤芍、五灵脂、薄黄等;（2）降低血小板聚集性:冠心号，当归和阿魏酸、川芎
37、和川芎嗪，丹参和丹参素，郁金精和赤芍801，大剂量参芪复方、刘寄奴、红花、赤芍、三棱、独活、炙甘草、蒲黄、吴茱萸、大蒜、洋葱、郁金、益母草、黑木耳、葛根、三七、鸡血藤、血竭、毛冬青、银杏叶、灯盏花、海风藤酮等，都不失为安全有效的抗血小板药物，应当加以发掘，努力推广。.55抗血小板药物的应用原则 注意长期应用的低剂量原则：长期应用选择最低的有效剂量：心脑血管病二级预防，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；心脑血管病一级预防，阿司匹林75 mg/d。.56抗血小板药物个体化应用 1、抗血小板药物不良反应的影响因素主要有：消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆菌感染）；年龄65岁；使
38、用大剂量的阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾功能不全等。 2、抗血小板药不宜与银杏叶萃取物并用，患有心脏病、脑梗塞、各种血栓症并且在服用丙酮苄羟香豆素（华法令）等抗血小板药的时候，应该尽量避免同时服用银杏萃取物。.57抗血小板药物个体化应用的主要原则 1识别胃肠出血高危患者，采取积极的防治措施（1）对于需要长期进行抗血小板治疗的患者，首先进行消化道出血危险因素的评估，对于有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）检测，对于阳性患者给予根除。同时，监测长期
39、抗血小板治疗中的胃肠道并发症，注意有无黑便并常规进行便潜血检查。.58 （2）对于有消化道出血史、消化性溃疡史、联合抗血小板治疗、合用抗凝药物等的患者，应加用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）（如奥美拉唑、埃索美拉唑）或H2-受体拮抗剂（H2RA）（如法莫替丁、雷尼替丁）和有效的黏膜保护剂（如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、替普瑞酮）；若无以上因素但存在：年龄65岁；使用激素；消化不良或胃食道返流性疾病以上2项以上危险因素者，也应使用有效的黏膜保护剂，必要时加用PPI或H2RA治疗。由于长期治疗PPIs疗效优于H2RA，故应首选PPIs。.59 （3）鉴于长期应用低
40、剂量阿司匹林的患者前3个月内胃肠道不良反应的发生率最高，故建议在此期间联合应用上述抑酸剂及胃黏膜保护剂，此后应注意随访，按需服用。 （4）对于发生溃疡出血，潜血阳性患者，需暂时停止服用阿司匹林直至溃疡愈合，在溃疡治愈8周后可恢复抗血小板治疗。同时加用抑酸剂及胃黏膜保护剂。.60第三节第三节 抗凝血药抗凝血药 抗凝血药通过抑制凝血过程，防治抗凝血药通过抑制凝血过程，防治高凝状态或血栓形成。高凝状态或血栓形成。 主要包括：主要包括： 一、肝素和低分子肝素一、肝素和低分子肝素 二、硫酸皮肤素二、硫酸皮肤素 三、水蛭素三、水蛭素.61一、肝素和低分子肝素一、肝素和低分子肝素（一）肝素（一）肝素 肝素是
41、硫酸化的酸性粘多糖的混合物，肝素是硫酸化的酸性粘多糖的混合物，分子量分子量3000-50003000-5000 作用机理：肝素与作用机理：肝素与AT-AT-分子的赖氨酸残分子的赖氨酸残基结合，使基结合，使AT-AT-对凝血因子（凝血酶）的灭对凝血因子（凝血酶）的灭活作用大大加倍，使凝血因子失活。活作用大大加倍，使凝血因子失活。 .62（二）低分子肝素（二）低分子肝素（LMWHLMWH） 定义定义：是一种分子量为：是一种分子量为2000-120002000-12000，平均，平均50005000的的肝素，抗血栓作用强。肝素，抗血栓作用强。 特点特点：与常规肝素比较：与常规肝素比较 1 1、抗因子
42、、抗因子XaXa作用强，抗凝血酶作用弱，因而作用强，抗凝血酶作用弱，因而应用中并发出血少应用中并发出血少 2 2、在体内不易被清除，作用时间长、在体内不易被清除，作用时间长 3 3、对血小板功能影响少，不引起血小板减少。、对血小板功能影响少，不引起血小板减少。 4 4、可促进内源性纤溶酶激活剂的释放。、可促进内源性纤溶酶激活剂的释放。 用途用途：治疗心脑及周围血管血栓形成。：治疗心脑及周围血管血栓形成。一、肝素和低分子肝素一、肝素和低分子肝素.63二、硫酸皮肤素二、硫酸皮肤素 硫酸皮肤素（硫酸皮肤素（DSDS）是糖胺聚糖，为血管壁）是糖胺聚糖，为血管壁蛋白多糖的主要成份。蛋白多糖的主要成份。
43、作用作用： 1 1、DSDS对对Xa Xa 无抑制作用，抗凝作用比肝素无抑制作用，抗凝作用比肝素弱。弱。 2 2、通过肝素辅因子、通过肝素辅因子使凝血酶灭活（不使凝血酶灭活（不依赖血浆依赖血浆ATAT存在）存在） 3 3、DSDS与与LMWHLMWH（低分子肝素）或常规肝素（低分子肝素）或常规肝素有协同作用，合并应用抗凝作用增强。有协同作用，合并应用抗凝作用增强。 .64二、硫酸皮肤素二、硫酸皮肤素特点特点： 1 1、对血小板聚集功能和血小板数的影响较小，、对血小板聚集功能和血小板数的影响较小，因此出血副作用小。因此出血副作用小。 2 2、通过刺激血管内皮细胞释放、通过刺激血管内皮细胞释放t-
44、PAt-PA而活性加强而活性加强。 3 3、静注后不被代谢，以原形由尿排出。、静注后不被代谢，以原形由尿排出。 4 4、除、除iviv，imim外，还可口服。外，还可口服。 DS DS可以口服，出血副作用小，是安全度大的抗可以口服，出血副作用小，是安全度大的抗凝血药，并有纤溶作用，与肝素合用有协同作用，凝血药，并有纤溶作用，与肝素合用有协同作用，因而是一种有希望的抗血栓药物。因而是一种有希望的抗血栓药物。.65第四节第四节 溶栓药溶栓药 溶栓药为内源性或外源性纤溶酶原激活溶栓药为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，可直接或间接激活纤溶酶原，使纤溶酶剂，可直接或间接激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤溶酶
45、，纤溶酶能降解纤维蛋白，原转化为纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白，溶解血栓。溶解血栓。.66（一）链激酶（一）链激酶（SKSK） 溶血性链球菌中分离出来的非酶蛋白溶血性链球菌中分离出来的非酶蛋白质，分子量为质，分子量为4700047000。 作用机理：作用机理： 1 1、不是直接激活纤溶酶原，、不是直接激活纤溶酶原，SKSK为纤溶为纤溶酶原间接激活剂。酶原间接激活剂。 2 2、SKSK与纤溶酶原与纤溶酶原1 1：1 1结合成复合物时结合成复合物时, ,纤溶酶原发生变化，活性部位暴露，从而纤溶酶原发生变化，活性部位暴露，从而激活纤溶酶原转化为纤溶酶。激活纤溶酶原转化为纤溶酶。一、纤溶酶原激活剂一、纤
46、溶酶原激活剂.67 缺点：缺点：较多较多 1 1、可引起过敏反应、可引起过敏反应 2 2、易引起出血并发症（激活血浆中的纤、易引起出血并发症（激活血浆中的纤溶酶原，使血浆中纤溶酶活性增高）溶酶原，使血浆中纤溶酶活性增高） 3 3、大量应用使血液中纤溶酶原减少、大量应用使血液中纤溶酶原减少 4 4、有抗原性，剂量难掌握、有抗原性，剂量难掌握 由于缺点多，应用受限制，但价格低，由于缺点多，应用受限制，但价格低，容易获得，只要控制剂量和用法，可提高容易获得，只要控制剂量和用法，可提高疗效，目前应用最为广泛。疗效，目前应用最为广泛。一、纤溶酶原激活剂一、纤溶酶原激活剂.68 用途：用途： 1 1、治疗
47、急性心肌梗塞、治疗急性心肌梗塞 2 2、急性肺栓塞、急性肺栓塞 3 3、周围动脉栓塞、周围动脉栓塞一、纤溶酶原激活剂一、纤溶酶原激活剂.69（二）尿激酶（二）尿激酶（UKUK） 由人尿或人胚肾培养液提取。类似胰蛋白由人尿或人胚肾培养液提取。类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白水解酶，由酶的丝氨酸蛋白水解酶，由2 2条多肽链组成，肽条多肽链组成，肽键间以一双硫键联结。键间以一双硫键联结。 作用机理：作用机理： 为纤溶酶原直接激活剂，直接作用纤溶酶为纤溶酶原直接激活剂，直接作用纤溶酶原，裂解其精氨酸原，裂解其精氨酸560-560-缬氨酸缬氨酸561561键，转化为纤键，转化为纤溶酶，可使纤维蛋白溶解。溶酶，可使纤维蛋白溶解。 优点：优点： 对人无抗原性，不发和过敏反应。对人无抗原性，不发和过敏反应。一、纤溶酶原激活剂一、纤溶酶原激活剂.70 缺点：缺点： 1 1、价格贵，剂量尚未统一，应用不及、价格贵，剂量尚未统一，应用不及SKSK广泛广泛 2 2、易引起出血并发症、易引起出血并发症用途：用途： 1 1、肺栓塞、肺栓塞疗效高于肝素疗效高于肝素 2 2、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞 3 3、脑血管栓塞和周围血管栓塞，有一、脑血管栓塞和周围血管栓塞，有一定疗效定疗效一、纤溶酶原激活剂一、纤溶酶原激活剂.71
