1、.1华山医院 神经内科王玥.2癫痫治疗药物治疗（主要）外科治疗：手术、神经调控生酮饮食 Ketogenic DietKetogenic Diet康复治疗 癫痫的治疗方法.3癫痫的药物治疗p在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约70%70%的患者发作控制p理想的抗癫痫药物治疗应是有效、 安全、方便、经济.41 抗癫痫药物介绍 2癫痫的药物治疗原则 3特殊人群选药注意事项.5目前临床使用的AEDs传统AEDsAEDs新型AEDsAEDs卡马西平（Carbamazepine, CBZCarbamazepine, CBZ）氯巴占（Clobazam, CLBClobazam, CLB）氯硝西泮（Clon
2、azepam, CZPClonazepam, CZP）非氨脂（Felbamate, FBMFelbamate, FBM）乙琥胺（Ethosuximide, ESMEthosuximide, ESM）加巴喷丁（Gabapentin, GBPGabapentin, GBP）苯巴比妥（Phenobarbitone, PBPhenobarbitone, PB）拉莫三嗪（Lamotrigine, LTGLamotrigine, LTG）苯妥英钠（Phenytoin, PHTPhenytoin, PHT）拉科酰胺（Lacosamide-LCMLacosamide-LCM）扑痫酮（Primidone, PR
3、MPrimidone, PRM）左乙拉西坦（Levetiracetam, LEVLevetiracetam, LEV）丙戊酸（Valproate, VPAValproate, VPA）奥卡西平（Oxcarbazepine, OXCOxcarbazepine, OXC）普瑞巴林（Pregabalin, PGBPregabalin, PGB）替加宾（Tiagabine, TGBTiagabine, TGB）托吡酯（Topiramate, TPMTopiramate, TPM）氨己烯酸（Vigabatrin, VGBVigabatrin, VGB）唑尼沙胺（Zonisamide, ZNSZonisa
4、mide, ZNS）.6Calendar year184018601860188019001900192019401940196019801980200005101520溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平 抗癫痫药氨乙烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非尔氨酯加巴喷丁托吡酯磷苯妥英钠奥卡西平替加宾左乙拉西坦 普瑞巴林司替戊醇卢非酰胺拉科酰胺艾司利卡西平.7抗癫痫药的作用机制u 目前对于AEDsAEDs的作用机制尚未完全了解p 有些AEDsAEDs是单一作用机制，有些AEDsAEDs可 能是多重作用机制p 了解AEDsAEDs的作用机制是恰当的选择药物、了 解药物之间相互作用的
5、基础p .8传统抗癫痫药的作用机制电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触GABAGABA量选择性增强GABAGABA介导作用 直接促进氯离子内流 钙通道阻滞剂 其它卡马西平+？+ +苯二氮卓类+ +（L L型）苯巴比妥+ + +？苯妥英钠+？+ +扑痫酮+ +？丙戊酸钠？+ +？+ +（T T型）+.9电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平 选择性增强GABA介导的作用 直接促进氯离子的内流 钙通道阻滞剂 其它非氨脂+ （L型）+加巴喷丁？（N型，P/Q型） ？拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型） +左乙拉西坦？+ （N型）+奥卡西平+？（N，P型） +替加宾+托吡酯+ （L型）+
6、氨己烯酸+唑尼沙胺+？（N，P，T型） .10理想抗癫痫药的药代动力学特征p 生物利用度完全且稳定p 半衰期较长p 一级（线性）药代动力学特征p 蛋白结合率低p 无肝酶诱导作用p 无活性代谢产物 .11传统抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（）一级动力学蛋白结合率（）半衰期（h h）血浆达峰浓度时间（h h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平 75758585是65658585252534 34 8 820204 48 8有自身诱导氯硝西泮8080是8585202060601 14 4有苯巴比妥 80809090是45455050404090901 16 6无诱导苯妥英钠9595否909012-
7、2212-223-93-9无诱导扑痫酮 8010080100是20-3020-3010-1210-122-42-4有间接诱导丙戊酸钠 70-10070-100否90-9590-958-158-151-41-4有抑制.12新型抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（）一级动力学蛋白结合率（）半衰期（h h）血浆达峰浓度时间（h h）活性代谢产物对肝酶的作用非氨脂8080是303014-14-25251-41-4有抑制加巴喷丁-60-60否0 05-75-72-32-3无无拉莫三嗪9898是555515-15-30302-32-3无无左乙拉西坦-100-100是0 06-86-80.6-0.6-1.3
8、1.3无无奥卡西平-95-95是40408-258-254.5-84.5-8有弱诱导替加宾9090是96964-134-130.5-0.5-1.51.5无无托吡脂8080是131320-20-30302-42-4无弱抑制氨己烯酸6060是0 05-85-81-31-3无无唑尼沙胺5050是505050-50-70702-62-6无无.13癫痫的药物治疗原则1、诊断明确后尽早开始治疗2 2、根据发作类型和综合征选药3 3、首选单药治疗4 4、合理的联合用药治疗5 5、剂量个体化6 6、规律用药7 7、定期随访8 8、疗程要足，撤药要慢.141.1.开始用抗癫痫药的指征p抗癫痫药物应该在癫痫的诊断
9、明确之后开始使用 与患者及家属讨论后起始治疗p 一般第二次无诱因发作之后开始用药 发作间隔期1 1年以上，可以暂时推迟药物治疗.15首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于：p发作复发的可能性p继续发作的后果p发作类型和综合征诊断p药物治疗的风险和益处.16首次发作后开始治疗的指征以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后，在首次发作后开始：p患者有脑功能缺陷p脑电图提示明确的痫样放电p患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风险p头颅影像学显示脑结构损害.172.2. 根据发作类型和综合征选药p根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的基本原则p同时还需考虑共患病、共用药、患者的年龄以及患者或监护人
10、的意愿等进行个体化p医生的个人经验.18根据发作类型的选药原则发作类型一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物全面强直阵挛发作丙戊酸、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平左乙拉西坦、苯巴比妥 左乙拉西坦托吡酯、丙戊酸拉莫三嗪、氯巴占* 强直或失张力发作丙戊酸拉莫三嗪 托吡酯卢菲酰胺*卡马西平、奥卡西平 加巴喷丁、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸* 失神发作丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪氯硝西泮、氯巴占*左乙拉西坦托吡酯唑尼沙胺 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸* 肌阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦托吡酯左乙拉西坦丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占*唑尼沙胺卡马西平、奥卡西
11、平 苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*局灶性发作 卡马西平拉莫三嗪奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸卡马西平、左乙拉西坦拉莫三嗪、奥卡西平加巴喷丁、丙戊酸托吡酯、唑尼沙胺氯巴占*苯妥英钠苯巴比妥 .19根据癫痫综合征的选药原则癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫、青少年失神癫痫或其他失神综合征丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪 丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪 氯硝西泮唑尼沙胺左乙拉西坦托吡酯氯巴占*卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*青少年肌阵挛癫痫丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯 氯硝西泮唑尼沙胺氯巴占*苯巴比妥卡马西平、奥卡
12、西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*仅有全面强直阵挛发作的癫痫丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦托吡酯丙戊酸拉莫三嗪氯巴占* 苯巴比妥 特发性全面性癫痫丙戊酸拉莫三嗪 左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯 氯硝西泮唑尼沙胺氯巴占*苯巴比妥卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*.20癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征或晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁氯巴占* 苯巴比妥苯妥
13、英钠唑尼沙胺普瑞巴林替加宾*氨己烯酸*艾司利卡西平*拉科酰胺* West综合征（婴儿痉挛症）类固醇氨己烯酸*托吡酯丙戊酸氯硝西泮拉莫三嗪LennoxGastaut综合征丙戊酸 拉莫三嗪托吡酯左乙拉西坦卢菲酰胺*非氨酯*卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸*Dravet综合征丙戊酸托吡酯 氯巴占*司替戊醇*左乙拉西坦氯硝西泮 卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、拉莫三嗪苯妥英钠、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸* .21癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物 可能加重发作的药物癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波丙戊酸氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯 卡马西平奥卡西平LandauKlef
14、fner综合征丙戊酸氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平肌阵挛-失张力癫痫丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占*拉莫三嗪左乙拉西坦 卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*.223.3.首选单药治疗合理应用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达70%左右单药治疗具有以下优点：p容易判断药物疗效和不良反应p无药物之间的相互作用p不良反应相对少p方案简单，依从性好p经济负担轻.23癫痫不同方案药物治疗的疗效（无发作率）首选单药治疗无发作47%次选单药治疗无发作率13%三选单药治疗无发作率1% 合并用药无发作率3% 尝试所有用 药方案未达到无发作 36%36% .244.4.
15、合理的联合用药治疗联合用药的指征：p已经换用过两种抗癫痫药p剂量与血药浓度均达到较高水平后仍然不能控制发作建议：联合治疗的药物以23种为宜.25联合治疗选药建议选择不同作用机制的药物避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗.265. 5. 药物剂量个体化p每个患者药物代谢速率不同，病情严重程度不同, , 所需要的有效血浓度也有差别 p任何药物均应从小剂量开始，缓慢增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量，不要频繁换药.276.6.规律服药p按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配给药次数、剂量和给药间隔.287. 7. 定期随访p观察初
16、服药物的不良反应, , 如出现严重不耐受, , 应终止原治疗方案, , 更换其他药物p观察疗效, , 根据发作控制情况调整药物剂量 监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药浓度的变化调整剂量p监测长期用药的不良反应, , 根据所服药物的特点, , 定期检查肝功、血常规等.29抗癫痫药物不良反应p所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严 重程度在不同个体有很大差异p最常见的不良反应主要包括：对中枢神经系统的影响（镇静、嗜睡、头晕、共济障碍、认知及记忆损害等）对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变等）特异体质反应 .30抗癫痫药物不良反应分类p特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测
17、主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害p长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平引起的低钠血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱发等 p远期效应：即致畸性 p剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响（如卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等）.31癫痫的药物治疗 发作控制 不良反应.328. 8. 疗程要足, , 撤药要慢p大部分患者在药物治疗的情况下， 25年完全无发作，可以考虑停药p但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）p脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值.33减药停药注意事项p在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性p应充分考虑癫痫的病因
18、和综合征的诊断p撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上p联合治疗的患者，每次只能减停一种药物，如仍无发作，再减停第二种药物p如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察.34特殊人群选择抗癫痫药物注意事项p儿童患者生长发育阶段体重变化年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗.35p女性患者涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况注意抗癫痫药物与避孕药间的相互影响生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影响孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠及胎儿的风险.36p老年人老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响，通常对AEDsAEDs较敏感老年人合并慢性病需服用其它药物时，要注意与AEDsAEDs的相互作用老年人尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的AEDsAEDs，并可补充维生素D D和钙剂.37谢 谢
