1、 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉学教研室协和医院麻醉学教研室袁世荧袁世荧 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。 约约50%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低。率大大降低。 但
2、休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。率并未见明显减少。第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高
3、峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tions休克的并发症：休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS 并发症的发生无不与休克导并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键失血性休克治疗的内容失血性休克治疗的内容 手术止血手术止血 恢复氧供恢复氧
4、供机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗液体治疗的时机液体治疗的时机19831983年年AprahamianAprahamian et al: et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年KaweskiKaweski et al: et al: 7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,
5、30:1215-1218 Dronen et al 研究控制性和非控制性失血研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：性休克模型时发现： 控制性失血性休克时给予液体治疗，存活控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达率可达100； 非控制性失血性休克时给予液体治疗，存非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅活率仅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-3351994年，年，Bickell 课题组：课题组： 598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或，或进入手术室后开始液
6、体治疗进入手术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-N Engl J Med, 1994,331:1105-11091994年，年，Bickell 课题组：课题组：结果：结果：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活率更高，并发症更少。-N Engl J Med, 1994,331:1105-1109说明：说明：止血前大量液体治疗加重出血。止血前大量液体治疗加重出血。1. 容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高2. 凝血功能低下凝血功能低下问题？问题？ Was there something good about no fluids? Was there something bad a
7、bout using fluids?问题：问题： 能否取消院前的液体治疗？能否取消院前的液体治疗？回答：回答： 否否Owens TM et al的意见的意见 早期的院前液体治疗应该使机体心早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。但又不致于发生循环休克。-J Trauma, 1995,39:200-209失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的(1)恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；的液体容积；(2) 改善器官和组织毛细血管灌注改
8、善器官和组织毛细血管灌注;(3) 恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4) 预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;(5) 预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。 对失血性休克病人的早期液体治疗，对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用传统上应用13倍于失血量的等渗晶体倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。溶液或全血。 近年来，较多使用胶体，如血代、近年来，较多使用胶体，如血代、血定安、羟乙基淀粉等。血定安、羟乙基淀粉等。 短时间内输入大量的晶体溶液，一短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水
9、压的升高和血浆胶体渗透压血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。伴有颅内压升高的脑水肿。LR急性肺损伤急性肺损伤Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:313 小容量高晶体高胶体渗透压混合液小容量高晶体高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如，如7.5%氯化钠氯化钠-10%羟乙基淀粉或羟乙基淀粉或Dextran)因能因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改
10、善组织和器减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。期液体紧急治疗。 由于其临床用量较小，仅需由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为，故称为“ “ 小容量复苏小容量复苏”small volume resuscitation 7.2%NaCl- 7.2%NaCl- 7.5%NaCl- 6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyper
11、hes (德国德国) (匈亚利匈亚利) (奥地利奥地利)Na+(mmol/l) 1232 1232 1283Cl- (mmol/l) 1232 1232 1283渗透压渗透压(mosm/l) 2464 2464 2570HES(g/l) 60 100 60胶体渗透压胶体渗透压(mmHg) 36 75 35 RescueFlow ，瑞典，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran 70 7.5%NaCl7.5%NaCl 7.5%NaCl7.5%NaCl- -10%HAES 200/0.510%HAES 200/0.5 7.5%NaCl7.5%NaCl- -10%Dextran 6010%Dextr
12、an 60 Na+(mmol/l)Na+(mmol/l) 12321232 12321232 12321232 ClCl- -(mmol/l)(mmol/l) 12321232 12321232 12321232 HAES(g/l)HAES(g/l) 100100 Dextran(g/l)Dextran(g/l) 100100 晶体渗透压晶体渗透压(mosm/l)(mosm/l) 24502450 24502450 24502450 胶体渗透压胶体渗透压(mmHg)(mmHg) 7575 7070 血管内晶体作用时间血管内晶体作用时间( (分钟分钟) ) 15153030 15153030 1
13、5153030 血管内胶体作用时间血管内胶体作用时间( (小时小时) ) 4 46 6 6 6 pHpH 5.55.5 4.94.9 4.64.6 机理机理1.1.血管血管外外液体液体的的重新分布重新分布，包括包括间质和间质和细胞细胞内内液体液体，使得机体心脏使得机体心脏前前负荷增加负荷增加；2.2.心脏心脏的的正性肌力正性肌力作用作用; ;3.3.扩张血管使得心脏扩张血管使得心脏后后负荷降低负荷降低; ;4.4.通过血液稀释通过血液稀释而而改善改善血的粘滞度血的粘滞度; ;5.5.减少减少缺血后的毛细缺血后的毛细血管血管后后静脉静脉内皮上的内皮上的中性中性粒粒细胞细胞粘附；粘附；6.6.减少
14、减少炎性炎性介质介质的激活和的激活和释放释放。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病
15、人的免疫功能。34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合液的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持的心输出量和动脉压明显升高，至少维持2小小时以上。单纯时以上。单纯7.5%NaCl可扩充循环血容量为可扩充循环血容量为输入量的输入量的3.8倍左右，高晶体高胶体渗透压混倍左右，高晶体高胶体渗透压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的合液则使得循环血容量约增加为输入量的4.5倍倍 。 使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6) HH
16、S组组(n=6) WB组组(n=6) 输液量输液量(ml/kg) 41.671.51 4.490.49*# 20.832.58* 时间时间(min) 16.532.93 1.780.19*# 8.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。 错误观念：错误观念： 通过血压来定义、诊断休克，或判通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。断休克的程度。 对于失血性休克机体血压的评价有对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。问题的本身或治疗的效果。 失血时，正常的动脉压实际上是
17、说失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。害。 正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。器官有正常的氧供。Scalea et al 指出：指出： 在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有仍有80的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。下降，有组织和器官灌注减少的
18、证据。-Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-1615使使DO2恢复至休克前水平所需的输液量和时间恢复至休克前水平所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6) HHS组组(n=6) WB组组(n=6) 输液量输液量(ml/kg) 52.081.88 10.831.29*# 23.332.58* 时间时间(min) 20.830.75 4.330.52*# 9.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心
19、脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。0102030405060708090100110120130140150160170180190200Baselineshock510153060120HRMAPCIPAPPCWPCVPSVRIPVRI作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降
20、低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。LR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响( n = 7 )LR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响( n = 7 )* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后6466687072747678休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间脑组织含水量( g / 1 0 0 g脑 组 织 湿 重 )LR组HHS组*#*#*#0123456休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间肺组织含水量( g / g 肺组织 干 重 )LR组HHS
21、组图2 7： L R 和 HH S 对 休 克 鼠脑组织含水量的影响( n = 7)* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后 ;P 0 . 0 5 v s HHS组*#*#LR和和HHS对休克鼠肺组织含水量的影响对休克鼠肺组织含水量的影响(n=7)* P0.05 vs 休克前；休克前；# P0.05 vs 休克后休克后;P0.05 vs HHS组组0510152025休克前休克后复苏后即刻 复苏后3 0 m in复苏后6 0 m in伊文氏兰的含量(g/m g肺组织)LRHHS*#*#*#*#*# 对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影
22、响。 *P0.05 vs休克前，休克前，*P0.01 vs 休克前，休克前， #P0.05 vs 休克后，休克后，P0.05 vs LR组。组。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。 高渗溶液对创伤及失血性休克病人机高渗溶液对创伤及失血性休克病人机体细胞免疫功能的影响，主要表现在二个体细胞免疫功能的影响，主要表现在二个方面：方面： 一方面高渗溶液通过加
23、强一方面高渗溶液通过加强T细胞的增殖和细胞的增殖和增强单核细胞的功能，使得炎性细胞因子如增强单核细胞的功能，使得炎性细胞因子如IL1、IL2、IL3、IL6、TNF以及以及干干扰素等的活性增加；扰素等的活性增加； 另一方面则通过降低另一方面则通过降低PGE2的浓度，使得的浓度，使得IL4、IL10以及以及TGF等抑制性或抗炎性等抑制性或抗炎性细胞因子减少，从而增强或改善创伤及失血性细胞因子减少，从而增强或改善创伤及失血性休克后病人机体的细胞免疫功能。休克后病人机体的细胞免疫功能。012345678注油酸前注 油酸 后3 0 m i n注 油酸 后6 0 m i n注 油酸 后1 2 0 m i
24、nIL-6(g/m l )NaCl组HHS组*#*#*#0246810121416注油酸前注油酸后3 0 m i n注油酸后6 0 m i n注油酸后1 2 0 m inIL-8(g/m l )NaCl组HHS组*#*#00.511.522.533.5注油酸前注 油酸 后3 0 m i n注 油酸 后6 0 m i n注 油酸 后1 2 0 m inNaCl组HHS组*#*#*#TNF(Hypertonic-hyperoncotic solution blocks neutrophil activation and vascular endothelial adherence HHS可明显抑制
25、脂多糖诱导的可明显抑制脂多糖诱导的PMN表面表面CD11b的表达的表达,和和HUVEC表面表面ICAM-1mRNA的表达，能够明显减少中性粒细胞在内皮细胞的表达，能够明显减少中性粒细胞在内皮细胞上的粘附，并减少其过氧化物的释放。上的粘附，并减少其过氧化物的释放。 高钠血症？高钠血症？ 高渗状态高渗状态 组织或细胞的萎缩组织或细胞的萎缩问题问题?Problems失失血血性性休休克克病病人人静静脉脉输输入入2 25 50 0 m ml l 7 7. .2 2% % N Na aC Cl l1 10 0% % H HA AE ES S 2 20 00 0/ /0 0. .5 5 后后血血中中N Na
26、 a+ +、K K+ +以以及及渗渗透透压压在在1 15 5 分分钟钟内内的的变变化化( (3 30 0 分分钟钟时时各各指指标标已已恢恢复复至至治治疗疗前前水水平平) ) N Na a+ +( (m mm mo ol l/ /l l) ) K K+ +( (m mm mo ol l/ /l l) ) 渗渗透透压压( (m mo os sm m/ /l l) ) 治治疗疗前前 1 13 38 8. .3 3 4 4. .0 01 1 2 29 97 7. .4 4 注注射射末末期期 1 15 51 1. .9 9 3 3. .4 46 6 3 34 43 3. .9 9 5 5m mi in
27、n 1 15 51 1. .1 1 3 3. .6 64 4 3 32 24 4. .5 5 1 15 5m mi in n 1 14 47 7. .4 4 3 3. .8 84 4 3 30 00 0. .1 1 Krll W, et al. Schweiz Rundsch Med Prax, 1998, 87(20):683细胞或组织的自动容积调节功能细胞或组织的自动容积调节功能 Regulatory Volume Increase (RVI) 调节性调节性(细胞或组织细胞或组织)容积增加容积增加 Regulatory Volume Decrease (RVD) 调节性调节性(细胞或组织细
28、胞或组织)容积减少容积减少050100150200250实验前15分钟60分钟1天7天细胞相对容积(%)正常细胞对照组受损细胞对照组0.25%NaCl+HES*#时间图15:海马神经细胞暴露于0.25%NaCl+HES混合液15min后7d内的细胞存活率。A组为正常细胞对照组，B 组为正常细胞实验组 ，C 组为受损细胞对照组，D 组为受损细胞实验组。( * P 0.05 vs A组 和 B组 ，# P 150mmol/l) 高渗状态高渗状态(310mosm/l)相对禁忌证相对禁忌证 既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍推荐治疗方法推荐治疗方法 一次使用剂量为：一次使用剂量为：4ml/kg 35min内注射完毕内注射完毕 随后继续常规的晶体和胶体液体治疗随后继续常规的晶体和胶体液体治疗结束语结束语小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1. 实施快捷、方便；实施快捷、方便；2. 有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；的水肿；3. 改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；4. 维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。
