1、腹膜假黏液瘤的诊治腹膜假黏液瘤的诊治腹膜假性粘液瘤腹膜假性粘液瘤( pseudomyxoma peritone,iPMP)是一种少见的腹膜低度恶性肿瘤，其主要特征为腹腔弥漫性粘液性物质的大量堆积, 并伴腹膜表面和网膜上粘液种植。其特征是粘蛋白性腹水和粘蛋白分布于腹膜表面、网膜和肠袢。女性通常伴有卵巢粘液瘤。不论男女来源均是阑尾。流行病学该病多发生于中年以上女性,50-70岁多见， 男女发病比例约为1：3。主要来源于卵巢或阑尾粘液囊肿、粘液囊腺瘤或分化较好的囊腺癌。囊肿破裂时粘液外流, 液细胞种植于周围腹膜、网膜及脏器的表面, 形成大小不等的粘液胶冻状物。囊肿还可经血液或淋巴管播散累及腹膜而形成
2、腹膜转移灶。破溃后粘液外溢, 播散于腹腔及脏器表面, 粘液细胞分泌胶胨样粘液, 蓄积于腹腔形成胶胨样假性腹水。腹腔内原发病灶随其增长可压迫邻近器官, 引起消化道及尿路梗阻。破溃时可造成出血和腹腔内播散或种植; 但较少有腹腔外转移。分类（3 3种）播散腹膜粘液腺瘤（ Disseminated peritoneal adenomucinosis ，DPAM ）：特征是大量粘蛋白性腹水形成（ 典型PMP 综合征） 。腹膜粘液癌（ peritoned mucinous carcinomatosis）：特征是大量腹膜粘蛋白性赘生物（ mucinoustumor ），临床表现与粘液腺瘤相似，镜下腹膜粘蛋白
3、性赘生物具有癌的结构学和细胞学特征。来源于胃肠粘液腺癌，预后较腺瘤差。 第3 种类型，组织学特征介于两者之间，临床与单纯腹膜癌相似。临床表现主要表现为腹部进行性增大，腹部胀痛、腹部不适、腹块、不完全肠梗阻，而患者一般情况尚可，与大量腹水表现不相称，后期则常有食欲不振、消瘦、腹水、泌尿系症状等，与恶性肿瘤腹腔内转移表现相似，一般实验室和放射学检查也无特异性表现。并发症常见并发症有: 肠梗阻、瘘管形成、营养不良等, 病人多死于并发症。实验室检查某些肿瘤标志物（CEA、CA-125、CA19-9、CK7、CK20 ）可增高。CTCT表现肝脏表面弧形压迹或扇贝壳样改变。（肝脏外在弧形压迹是由于肝脏周围
4、腹膜粘液瘤种植对肝表面压迫所致，并非肝实质转移病变）腹腔内散在大小不等的低密度结节或薄壁囊性肿块。腹水种散在隔膜反射。大量粘液形似大量腹水，但肠管不能浮达致前腹壁，改变体位无腹水流动现象。有些病灶的边缘见钙化，呈斑点状或曲线状，慢性病例可见钙化的网膜饼。有时CT表现无特征性，与单纯腹水，腹膜炎，腹腔肿瘤不易区别。MRIMRI表现MR小肠显影：小肠水成像加上其多轴面成像，有利于观察腹膜假性粘液瘤的异常。在快速序列扫描图上，见腹腔积液呈高信号，肝脏表面见扇形压迹，小肠多处狭窄并扩张，小肠的狭窄系粘液导致肠粘连和压迫所致。鉴别诊断1、癌性腹膜炎：显示肠粘连较重，几乎完全聚拢固定于腹后壁，且腹水常呈血
5、性。2、结核性腹膜炎：20-40岁多见，男女之比约为1：2，发热、食欲缺乏、乏力、盗汗，体重下降。上腹疼痛不适，多数患者腹部有“揉面感”体征。CT表现：腹腔内形态不规则的软组织肿块；腹腔淋巴结异常；腹腔积液；腹腔结构异常；小肠区粘连。3、腹膜间皮瘤：与石棉接触有关，接触石棉后20-40年发病，好发于男性，40-70岁多见，CT表现：腹腔积液；腹膜弥漫性不规则增厚，呈结节状；结节或肿块形成；网膜或系膜肿块融合呈薄的糕饼状，与继发性网膜肿块难以区别；大网膜受累，见肠管与前腹壁间距增加，其间见不规则的软组织肿块，网膜密度普遍增加；盆腔肿块，主要发生在腹膜反褶和子宫角区，呈囊性或囊实性肿块，系腹膜病变
6、粘连、包裹和结节融合所致。关于腹膜假粘液瘤关于腹膜假粘液瘤（Pseudomyxoma peritonei,PMP） 临床上少见,特征为腹腔内充满大量黏液性胶冻样腹水,伴腹膜和网膜的黏液种植。 首次报道首次报道1842年Rokitansky首次命名首次命名1884年 Werth报道了合报道了合并阑尾囊并阑尾囊肿的肿的PMP1901年Frankel命名及发现命名及发现PMP的起源的起源 最终导致腹腔闭塞及肠梗阻而危及生命。女性最终导致腹腔闭塞及肠梗阻而危及生命。女性PMP患者患者与卵巢肿瘤的关系曾有较多争议。与卵巢肿瘤的关系曾有较多争议。 目前广泛接受的假说目前广泛接受的假说 大多大多PMP病例起
7、源病例起源于阑尾粘于阑尾粘液性肿瘤液性肿瘤常常继发常常继发性地播散性地播散到卵巢到卵巢 已达成如下共识已达成如下共识PMP患者阑尾黏液瘤破裂后患者阑尾黏液瘤破裂后,胶冻样腹水及随后的纤维化使原发阑胶冻样腹水及随后的纤维化使原发阑尾肿瘤难以检出尾肿瘤难以检出;PMP患者继发卵巢黏液瘤也可能较大患者继发卵巢黏液瘤也可能较大,肉眼观察和镜下检查与原发肉眼观察和镜下检查与原发卵巢肿瘤相似卵巢肿瘤相似原发卵巢肿瘤可能破裂原发卵巢肿瘤可能破裂,但溢出的黏液细胞不会发生但溢出的黏液细胞不会发生PMP同时存在卵巢囊肿和阑尾黏液瘤的同时存在卵巢囊肿和阑尾黏液瘤的PMP患者常见患者常见通常是在剖腹探查时发现而被诊
8、断。术前常诊断为阑尾通常是在剖腹探查时发现而被诊断。术前常诊断为阑尾炎或卵巢肿瘤炎或卵巢肿瘤一般表现为腹部进行性增大、腹胀、腹部包块、不完全一般表现为腹部进行性增大、腹胀、腹部包块、不完全肠梗阻肠梗阻,部分呈急性阑尾炎表现。部分呈急性阑尾炎表现。开始患者一般情况好开始患者一般情况好,与大量腹水表现不符与大量腹水表现不符;后期可出现后期可出现食欲差、消瘦、腹水及泌尿系统症状食欲差、消瘦、腹水及泌尿系统症状,与恶性肿瘤腹腔转与恶性肿瘤腹腔转移相似。移相似。查体腹水征阳性查体腹水征阳性,但不易抽出。男性病人表现为阴囊包块。但不易抽出。男性病人表现为阴囊包块。临床表现：临床表现： 术中可见容量不等的粘
9、液性腹水，伴有肿瘤术中可见容量不等的粘液性腹水，伴有肿瘤沉着，典型者沉积到右膈、右肝后间隙、左结沉着，典型者沉积到右膈、右肝后间隙、左结肠旁沟以及曲氏韧带，肠旁沟以及曲氏韧带，肠的脏层腹膜表面通常肠的脏层腹膜表面通常无肿瘤无肿瘤。阑尾通常为异常，一或两侧卵巢可被。阑尾通常为异常，一或两侧卵巢可被侵犯。从小的原发灶形成庞大的继发性病变，侵犯。从小的原发灶形成庞大的继发性病变，谓之谓之“再分布现象再分布现象”。术中所见：术中所见：影像学检查影像学检查 1.腹部腹部X线平片和消化道造影：线平片和消化道造影：X线平片对诊断无线平片对诊断无助，消化道造影证实，一般助，消化道造影证实，一般PMP病人肠腔不
10、受累。病人肠腔不受累。钡灌肠可排除大肠肿瘤、梗阻等。钡灌肠可排除大肠肿瘤、梗阻等。2.超声：是常用的检查方法，超声：是常用的检查方法，典型者表现为不动性典型者表现为不动性回声的腹水回声的腹水，伴因邻近腹膜种植的外在压迫所致伴因邻近腹膜种植的外在压迫所致的肝、脾缘的的肝、脾缘的“扇形扇形”显像，这种回声特征与低显像，这种回声特征与低回声区相间。回声区相间。 3.CT 目前目前CT被广泛用于确定诊断被广泛用于确定诊断PMP的范围。粘液物质与的范围。粘液物质与脂肪的密度相似，可有异质性。由于肠袢向中央移位，易见脂肪的密度相似，可有异质性。由于肠袢向中央移位，易见肝、脾和肠系膜的肝、脾和肠系膜的“扇贝
11、征扇贝征”显像。腹部显像。腹部X线平片发现的偶线平片发现的偶尔钙化，尔钙化，CT亦可显像。亦可显像。4.磁共振磁共振(MRI)它能显像它能显像CT扫描的同样形态和特征。扫描的同样形态和特征。T2加权成像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比，加权成像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比，故对故对发现内脏侵犯较敏感发现内脏侵犯较敏感。然而然而MRI不比不比CT更优越更优越5.细胞学和冰冻切片检查：细胞学和冰冻切片检查：PMP病人腹腔抽吸物涂片和离病人腹腔抽吸物涂片和离心或过滤后涂片细胞学检查心或过滤后涂片细胞学检查不易发现恶性细胞不易发现恶性细胞，典型的含典型的含有较多粘液，很少细胞存在。有较多粘
12、液，很少细胞存在。穿刺细胞学检查的价值尚不穿刺细胞学检查的价值尚不肯定。冰冻切片有时用于术中快速组织学评估。肯定。冰冻切片有时用于术中快速组织学评估。 6.肿瘤标志物肿瘤标志物:癌胚抗原、癌胚抗原、CA125、CA199可升高。可升高。满意的肿瘤细胞减灭术后满意的肿瘤细胞减灭术后,若癌胚抗原或若癌胚抗原或3种肿瘤标种肿瘤标记物中有记物中有2种升高提示早期复发种升高提示早期复发,因此术后应常规检因此术后应常规检测肿瘤标记物的变化。测肿瘤标记物的变化。7.腹腔镜探查也可用于诊断。腹腔镜探查也可用于诊断。诊断要点诊断要点 PMP诊断必须具备两个要点诊断必须具备两个要点, 即即黏液性腹腔积液黏液性腹腔
13、积液和黏液和黏液或或腹膜种植中有肿瘤细胞腹膜种植中有肿瘤细胞。腹穿抽出胶冻样腹腔积液或黏稠腹腔积液高度提腹穿抽出胶冻样腹腔积液或黏稠腹腔积液高度提示示PMP。但黏液性腹腔积液及切除阑尾中未发现但黏液性腹腔积液及切除阑尾中未发现组织学上可确认的瘤细胞组织学上可确认的瘤细胞, 不能诊断不能诊断PMP, 其腹腔其腹腔积液形成可能是由于阑尾炎反复发作引起腹膜间积液形成可能是由于阑尾炎反复发作引起腹膜间皮细胞组织学转化所致。皮细胞组织学转化所致。误诊原因误诊原因 分析误诊漏诊原因有以下几点分析误诊漏诊原因有以下几点: 1.患者发病年龄大患者发病年龄大, 伴有食欲缺乏、消瘦、贫血、伴有食欲缺乏、消瘦、贫血
14、、低热等症状低热等症状, 易首先考虑结核病及腹腔恶性肿瘤。易首先考虑结核病及腹腔恶性肿瘤。2.临床医师及影像医师对临床医师及影像医师对PMP认识不足认识不足, 有文献有文献报道的病例影像学检查已经提示腹部网絮状肿物、报道的病例影像学检查已经提示腹部网絮状肿物、腹腔积液流动性差腹腔积液流动性差, 甚至抽出黏液性腹腔积液甚至抽出黏液性腹腔积液, 由于缺少临床经验由于缺少临床经验, 未能及时诊断。未能及时诊断。防范误诊措施防范误诊措施 1.仔细收集病史资料仔细收集病史资料: PMP 病史相对较长, 腹部增大而一般情况好, 无明确引起腹腔积液的基础疾病, 尤其有阑尾或卵巢手术史者更应注意。2.认真查体
15、认真查体: 影像学检查提示大量腹腔积液而查体无明显移动性浊音时, 应高度怀疑PMP。3. 提高对提高对PMP 影像特征的认识影像特征的认识: 胶冻样腹腔积液CT 值多高于水的密度, 典型影像有包膜, 不同于一般腹腔积液, 需仔细阅片加以鉴别。应注意扇形压迹与囊肿的区别, 以免将肝脾表面黏液瘤影像诊断为肝脾囊肿或脓肿。罕见部位肿块如脐周、阴囊、腹股沟出现黏液时应想到PMP。4.重视腹穿检查重视腹穿检查: 常规腹穿不能抽出腹腔积液时, 应改用粗针在B超引导下穿刺,必要时多部位多次穿刺, 可提高诊断率。 关于治疗关于治疗 根据临床评价、检查结果、患者年龄、一般情况及患根据临床评价、检查结果、患者年龄
16、、一般情况及患者要求选择合适的治疗方案。若能做到满意切除病灶者要求选择合适的治疗方案。若能做到满意切除病灶,可行肿瘤细胞减灭术辅助腹腔化疗可行肿瘤细胞减灭术辅助腹腔化疗;若肿瘤病灶完全切若肿瘤病灶完全切除可能性不大除可能性不大,可姑息性减瘤术以缓解症状可姑息性减瘤术以缓解症状,提高生存率提高生存率及生活质量。及生活质量。关于手术治疗及手术方式：关于手术治疗及手术方式：1.肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术2.减瘤术减瘤术细胞减灭术细胞减灭术 20世纪80年代新的治疗方案提出:肿瘤细胞减灭术结合术中腹腔热化疗,5年生存率可达86%。完全的细胞减灭术指切除所有肉眼病灶,残留灶小于0.25cm,可提高腹腔
17、内化疗的疗效。腹腔镜及超声腹腔镜及超声 RaiRai等提出腹腔镜手术等提出腹腔镜手术, ,不仅可以抽吸不仅可以抽吸黏液及滴注黏液溶解剂黏液及滴注黏液溶解剂, ,还可全面探查腹腔还可全面探查腹腔, ,也可同时切除阑尾。除此之外也可同时切除阑尾。除此之外, ,放置腹腔化疗放置腹腔化疗导管也比较方便。还有作者提出超声引导下导管也比较方便。还有作者提出超声引导下清除黏附内脏表面残留胶冻样物质清除黏附内脏表面残留胶冻样物质, ,可避免热可避免热疗引起腹膜损伤及肠梗阻。疗引起腹膜损伤及肠梗阻。全身化疗全身化疗 目前氟尿嘧啶、环磷酰胺、目前氟尿嘧啶、环磷酰胺、多柔比星多柔比星、六甲蜜胺及顺铂等药物常用于全身
18、化疗六甲蜜胺及顺铂等药物常用于全身化疗,但许但许多研究认为全身化疗对于减瘤及提高生存率多研究认为全身化疗对于减瘤及提高生存率作用不大。虽然全身化疗疗效不确定作用不大。虽然全身化疗疗效不确定,但对于但对于术后残留病灶大、一般情况好的患者仍推荐术后残留病灶大、一般情况好的患者仍推荐全身化疗。对于阑尾来源的全身化疗。对于阑尾来源的PMP,ECF化疗方化疗方案案(表柔比星表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶、顺铂、氟尿嘧啶)有待进一步研有待进一步研究究 。 腹腔化疗（腹腔化疗（IP） 近来近来腹腔热灌注化疗腹腔热灌注化疗备受关注。从理论上讲备受关注。从理论上讲,PMP更适合腹腔内温热化疗更适合腹腔内温热化疗,因为
19、其血行和淋巴转移较少因为其血行和淋巴转移较少见。体外试验表明温热化疗比常温化疗溶液对肿瘤细见。体外试验表明温热化疗比常温化疗溶液对肿瘤细胞更有细胞毒性胞更有细胞毒性,动物实验证明单独高温有抗肿瘤作动物实验证明单独高温有抗肿瘤作用用,且患者经历长达且患者经历长达10小时腹腔手术小时腹腔手术,温热对提高患者温热对提高患者中心温度有益。中心温度有益。 细胞减灭术加腹腔热灌注化疗综合治疗细胞减灭术加腹腔热灌注化疗综合治疗技术技术,是最大限度地联合细胞减灭术达到肉眼是最大限度地联合细胞减灭术达到肉眼无瘤和热化疗消灭残余微癌灶的技术优势无瘤和热化疗消灭残余微癌灶的技术优势, 实实现彻底消灭腹腔内的原发瘤和
20、转移灶现彻底消灭腹腔内的原发瘤和转移灶, 不仅达不仅达到组织学根治到组织学根治, 而且达到细胞学根治而且达到细胞学根治, 乃至分乃至分子生物学根治子生物学根治。 关于腹腔化疗关于腹腔化疗 化疗途径化疗途径:腹腔内化疗并非静脉化疗。因为存在血浆腹腔内化疗并非静脉化疗。因为存在血浆-腹膜屏障腹膜屏障,且且肿瘤血供相对较少肿瘤血供相对较少,因此静脉化疗疗效有限因此静脉化疗疗效有限1化疗时间化疗时间:提倡提倡术中即化疗术中即化疗,并非术后并非术后46周才开始化疗周才开始化疗2腹膜残留灶小腹膜残留灶小,存在转移灶及残留灶大存在转移灶及残留灶大,不适合腹腔化疗不适合腹腔化疗3治疗目标治疗目标:盆腹壁及内脏
21、表面的残留灶盆腹壁及内脏表面的残留灶,非远处转移灶非远处转移灶4治疗效果治疗效果:腹腔化疗优于姑息性化疗腹腔化疗优于姑息性化疗 5 关于关于放疗（放疗（RT） 个别研究提示，个别研究提示，RT能明显延长有症状能明显延长有症状PMP生存生存时间时间,然而由于缺少对照研究然而由于缺少对照研究,很难评价其作用。很难评价其作用。关于免疫治疗和光疗关于免疫治疗和光疗光疗：光疗：有关恶性肿瘤开腹术中应用光敏剂治疗已有报道有关恶性肿瘤开腹术中应用光敏剂治疗已有报道,但但在在PMP中的疗效还见相关数据中的疗效还见相关数据 。免疫治疗：免疫治疗：已有应用已有应用OK-432(一种链球菌制剂辅助一种链球菌制剂辅助
22、免疫治疗免疫治疗)报道报道,因缺乏对照组因缺乏对照组,疗效难以评定。疗效难以评定。关于预后关于预后 有限的统计学数据显示：年龄、性别、术前病有限的统计学数据显示：年龄、性别、术前病灶大小、有无腹水、术前癌胚抗原、从诊断到治疗灶大小、有无腹水、术前癌胚抗原、从诊断到治疗的间隔时间、肿瘤分布、有无淋巴转移、术后并发的间隔时间、肿瘤分布、有无淋巴转移、术后并发症、手术时间均不是重要的预后因素。手术的彻底症、手术时间均不是重要的预后因素。手术的彻底性性（满意与否）（满意与否）是预后的关键因素之一。是预后的关键因素之一。 Sugarbaker分析分析385例阑尾恶性肿瘤腹膜扩例阑尾恶性肿瘤腹膜扩散患者治疗及预后散患者治疗及预后,黏液腺瘤满意肿瘤细胞减灭术黏液腺瘤满意肿瘤细胞减灭术后后5年存活率年存活率86%,中间型中间型5年存活率年存活率50%;不满意的不满意的肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术5年存活率为年存活率为20%,10年存活率年存活率0%。
