1、的护理的护理1 疾病介绍疾病介绍查房内容查房内容治疗方式治疗方式病史简介病史简介 护理问题护理问题 健康教育健康教育2 人脑的表面，有人脑的表面，有三层被膜，即三层被膜，即硬脑硬脑膜膜、蛛网膜蛛网膜与与软脑软脑膜膜。蛛网膜是一层。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上极其薄的膜，因上面布满网状的血管面布满网状的血管而得名。蛛网膜与而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙软脑膜之间的间隙称称蛛网膜下腔蛛网膜下腔。蛛网膜下腔3 4蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）创伤性创伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）5临床临床表现表现病因病因定义
2、定义病理病理生理生理辅助辅助检查检查6定义定义颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔7 创伤性蛛网膜下腔出血 由于由于外力外力导致导致脑底或脑浅表部位的血管破脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔裂，血液直接进入蛛网膜下腔89年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。10CTCT或头部或头部MRIMRI ：CTCT诊断诊断SAHSAH的的首选方法首选方法，诊
3、断急性诊断急性SAHSAH准确率几近准确率几近100%100%。病后立病后立即出现高密度影像即出现高密度影像脑脊液检查脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，：腰椎穿刺脑脊液化验，血血性脑脊液是最具价值及特征性检查性脑脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（脑血管影像学检查（DSADSA）：确诊）：确诊SAHSAH病病因，因，DSADSA是是最有意义最有意义的辅助检查的辅助检查1112绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.4-6w.避免引起避免引起血压升高的因素，如过早活动，血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。嗽等，均可导致再出血。一般
4、要保持在平时水平，若一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。如尼莫地平。一般应用一般应用20%20%甘露醇，静脉推注甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。或快速静滴，必要时用速尿。13抗纤溶药：抗纤溶药： 6-6-氨基己酸、氨基己酸、止血芳酸止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状疗，以缓解临床症状。发病后发病后24-72h24
5、-72h内进行。但病情不稳患内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行的发展危急生命。病情稳定后行DSADSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。行手术治疗。14控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%20%甘露醇甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用和激素的应激性溃疡作用用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，
6、凝血障碍性疾病所致必凝血障碍性疾病所致必须应用须应用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术. .脑室引脑室引流术等流术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的降压处理常用的硝普钠、尼莫硝普钠、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能
7、，防止并发症颅内压，维持机体功能，防止并发症。15床号：床号：13姓名：戴美珍姓名：戴美珍性别：女性别：女年龄：年龄：71岁岁入院时间：入院时间：2015年年10月月21日日 11：47：00 住院号：住院号：1526882供史者：患者本人供史者：患者本人主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。诊断诊断：创伤性蛛网膜下腔出血：创伤性蛛网膜下腔出血 腰腰1椎体陈旧性压缩性骨折椎体陈旧性压缩性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮血肿16现病史现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛
8、，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CTCT示：示：“外伤性蛛网外伤性蛛网膜下腔出血膜下腔出血”。既往史既往史：平素体健，无：平素体健，无“高血压病高血压病”史、无史、无“糖尿病糖尿病”史、否认史、否认“肝炎肝炎、结核、伤寒、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食
9、物过敏史，无曾患疾病史。，无曾患疾病史。个人史个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。体健。5151岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。家族史家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。17入入院体格检查：院体格检查： T T： 37 P37 P： 8282次次/ /分分 R R： 1515次次/ /分分 B
10、pBp：143/81mmHg143/81mmHg专科情况专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎。查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14GCS14分（分（E3V5M6),E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿头颅无畸形，枕部头皮血肿4 4* *5cm5cm，压痛，双侧瞳孔，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3cm3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力痛，四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射反
11、射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。存在，双侧巴宾斯基征阴性。18入院头颅入院头颅CT:CT:外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 腰腰1 1椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT : CT : 外伤性蛛血较前减少外伤性蛛血较前减少 L1L1椎体陈旧性骨折椎体陈旧性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮血肿 19： 1 1、特级护理。、特级护理。 2 2、禁食、吸氧。、禁食、吸氧。 3 3、密切观察神志、瞳孔，生命体征，腰部制动，注、密切观察神志、瞳孔，生命体征，腰部制动，注意病情变化，
12、了解有无身体其他部位重要脏器损伤意病情变化，了解有无身体其他部位重要脏器损伤。 4 4、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。 5 5、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，指标，PCGPCG等。等。 6 6、必要时请骨科进一步会诊。、必要时请骨科进一步会诊。 7 7、根据病情变化及时复查头颅、根据病情变化及时复查头颅CTCT了解颅内情况了解颅内情况20： 患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，无肢患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛体抽搐发作，无
13、恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅，小便能够自解。今复查头颅CTCT，检查结果颅内无，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎CTCT检查结检查结果为腰果为腰1 1陈旧性骨折。陈旧性骨折。 1 1、停禁食，改半流质。、停禁食，改半流质。 2 2、予以补液及神经营养等对症处理。、予以补液及神经营养等对症处理。 3 3、嘱卧床休息、嘱卧床休息 4 4、必要时进一步检查排除其他外伤。、必要时进一步检查排除其他外伤。21： 患者神志清楚，轻度头痛，头昏，左侧胸部轻度疼患者神志清楚，轻度头痛，头昏，左侧胸部轻度疼痛，无呼吸困难及气急。夜
14、间睡眠欠佳。痛，无呼吸困难及气急。夜间睡眠欠佳。 1 1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。 2 2、休息，给予舒乐安定口服改善睡眠。、休息，给予舒乐安定口服改善睡眠。： 患者神志清楚，轻度头痛、头昏，轻度眩晕，无呕患者神志清楚，轻度头痛、头昏，轻度眩晕，无呕吐，左侧胸部轻度疼痛，夜间睡眠一般，无癫痫，吐，左侧胸部轻度疼痛，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常。肢体活动正常。 1 1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。 2 2、休息，给予敏使朗口服缓解眩晕。、休息，给予敏使朗口服缓解眩晕。
15、 2223生命体征变化的可能（首优）生命体征变化的可能（首优）疼痛（中优）疼痛（中优）焦虑、恐惧（次优）焦虑、恐惧（次优）自理能力的缺陷（次优）自理能力的缺陷（次优）舒适度的改变（次优）舒适度的改变（次优）创伤性创伤性SAHSAH知识缺乏（次优）知识缺乏（次优）有皮肤完整性受损的危险（次优）有皮肤完整性受损的危险（次优）饮食调养的需要（次优）饮食调养的需要（次优）睡眠形态紊乱（次优）睡眠形态紊乱（次优）有受伤的危险（次优）有受伤的危险（次优）潜在并发症：再次出血或迟发性出血潜在并发症：再次出血或迟发性出血（次（次优）优）24P P1 1： 生命体征变化的可能生命体征变化的可能I I1 1： 1
16、 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理变化应及时通知医生进行处理 2 2）病人绝对卧床休息，并将病人置于硬板床上，使其处病人绝对卧床休息，并将病人置于硬板床上，使其处于平卧位于平卧位 3 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O O1 1： 患者于患者于21-2221-22日生命体征得到及时准确监测至平稳。日生命体征得到及时准确监测至平稳。 22
17、22日：将病人由特级护理改成一级护理日：将病人由特级护理改成一级护理 23 23日：患者生命体征平稳，遂该测血压日：患者生命体征平稳，遂该测血压BidBid 2424日：日：将病人由一级护理改成二级护理将病人由一级护理改成二级护理 25P P2 2： 疼痛：头痛、腰痛，与蛛网膜下腔出血和腰疼痛：头痛、腰痛，与蛛网膜下腔出血和腰1 1陈旧性陈旧性骨折有关骨折有关 患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分I I2 2： 1 1）评估疼痛部位、程度、持续时间）评估疼痛部位、程度、持续时间 2 2）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上，进行腰部）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上，进行腰部制动制动 3 3）告知卧
18、床休息的重要性）告知卧床休息的重要性 O O2 2： 卧床休息及用药后，诉头痛、腰痛好转卧床休息及用药后，诉头痛、腰痛好转 23 23日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制动给予停止日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制动给予停止 2323日：患者疼痛评分日：患者疼痛评分2 2分分 29 29日：患者诉头痛较前好转明显，但是仍然腰痛日：患者诉头痛较前好转明显，但是仍然腰痛26P P3 3： 焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关I I3 3： 1 1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感感 2 2）评估其
19、焦虑程度，了解引起焦虑的原因）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因 3 3）增加病人对康复的信心）增加病人对康复的信心 4 4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导导 5 5）鼓励家属陪护）鼓励家属陪护O O3:3: 2323日：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，日：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解， 患者能够向护士诉说她的心情患者能够向护士诉说她的心情27P P4:4: 自理能力的缺陷：与卧床休息、腰部制动有关自理能力的缺陷：与卧床休息、腰部制动有关 自理能力：自理能力：BarthelBarthel指数指数5555分，自理能力等级：中度依赖分，自理能力等
20、级：中度依赖I I4 4： 1 1）嘱家属陪同、协助患者完成一切生活起居如：饮食）嘱家属陪同、协助患者完成一切生活起居如：饮食、洗漱、大小便、洗漱、大小便 2 2）每两小时轴线翻身一次）每两小时轴线翻身一次 3 3）指导患者进行）指导患者进行功能锻炼功能锻炼 4 4）协助患者并指导其生活自理）协助患者并指导其生活自理O O4 4： 2323日：患者恢复自理能力，可床边活动，但需家属搀扶日：患者恢复自理能力，可床边活动，但需家属搀扶 2525日：患者可独立在病房内走动，且无不适日：患者可独立在病房内走动，且无不适 自理能力：自理能力：BarthelBarthel指数指数9595分，自理能力等级：
21、轻度依赖分，自理能力等级：轻度依赖28功能锻炼指导功能锻炼指导：功能锻炼指导：原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。运动量酌情递增。1 1、扩胸和深呼吸运动：、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，防肺部并发症，每日两次，10101515分钟分钟/ /次。次。2 2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以可避免影响以后的下地行走，后的下地行走，2 23 3次次/ /日，日，10102020下下/ /次。次。3 3、直腿抬高练习：、直腿抬高练习：在
22、医护人员的指导下练习抬腿，在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，2 23 3组组/ /日，日，5 51010次次/ /组，双腿交替进行。组，双腿交替进行。294 4、双下肢按摩：、双下肢按摩：预防深静脉血栓。由下向上按摩双预防深静脉血栓。由下向上按摩双下肢腓肠肌，下肢腓肠肌，2 2次次/ /日，日，3030分钟分钟/ /次。次。5 5、股四头肌等长
23、收缩锻炼：、股四头肌等长收缩锻炼：可在床上进行双下肢股可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始进行。开始2 23 3组组/ /日，日，10102020个个/ /组，逐渐增加到组，逐渐增加到3 35 5组组/ /日，日，30305050个个/ /组。组。6 6、腰背肌锻炼：、腰背肌锻炼：增强腰背肌力，起到内支具的作用增强腰背肌力，起到内支具的作用，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑，承担部分体重，从而减轻
24、腰椎的负荷。练习五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，开始腾空后伸，开始5 5分钟，逐渐增加时间到分钟，逐渐增加时间到10101515分钟，分钟，每日两次。每日两次。307 7、下床指导：、下床指导：第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围下床；下床时穿跟脚的平底鞋。下床；下床时穿跟脚的平底鞋。当日主要在室内活动，以当日主要在室内活动，以5 5分钟为宜，分钟为宜，2 23 3次次/ /日。无不适第二天活动增加到日。无不适第二天活动增加到10101515分钟分钟/ /次，次，3 3
25、4 4次次/ /日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，可以适量室外活动。可以适量室外活动。每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。保持行走地面干燥，防止滑倒。下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的厕所坐便处应设有拉手，患者可以半蹲姿势，腰不厕所坐便处应设有拉手，患者可以半蹲姿势，腰不宜用力，腿用力。下地如有不适，应卧床休息，并宜用力，腿用
26、力。下地如有不适，应卧床休息，并告之医生，对症处理。告之医生，对症处理。31P P5 5：舒适度的改变：与疾病本身有关：舒适度的改变：与疾病本身有关I I5 5： 1 1）提供安静舒适的环境）提供安静舒适的环境 2 2）指导病人转移注意力的方法，缓解疼痛）指导病人转移注意力的方法，缓解疼痛 3 3）做好疾病宣教，强调卧床休息的重要性）做好疾病宣教，强调卧床休息的重要性 O O5 5： 2323日：患者疼痛得到缓解日：患者疼痛得到缓解 2929日：患者自觉舒适度较前有很大改善日：患者自觉舒适度较前有很大改善32P P6:6: 知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识知识缺乏：患者及其
27、家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识I I6 6： 1 1）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍 2 2）经常与病人交流，了解病人的知识需求）经常与病人交流，了解病人的知识需求 3 3）提供病人希望获得的信息）提供病人希望获得的信息 4 4）落实对病人护理计划中的各项措施）落实对病人护理计划中的各项措施 5 5）康复指导、讲解、示范）康复指导、讲解、示范O O6 6： 2222日：患者及家属能够了解本病的有关知识日：患者及家属能够了解本病的有关知识 2424日：患者能够在家属的看护下进行康复锻炼日：患者能够在家属的看护下进行康复锻炼 33P
28、P7 7：有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关：有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关 BradenBraden评分评分1818分，低危分，低危I I7 7： 1 1）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上（由于患者有）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上（由于患者有腰腰1 1陈旧性骨折，所以不给予上气垫床）陈旧性骨折，所以不给予上气垫床） 2 2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身教轴线翻身q2hq2h 3 3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 4 4）做好皮肤护理，温水擦浴）做好皮肤
29、护理，温水擦浴 5 5）加强营养，提高机体抵抗力）加强营养，提高机体抵抗力 6 6）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压O O7 7： 2828日：患者皮肤完好，日：患者皮肤完好，BradenBraden评分评分2121分分34P P8:8: 饮食调养的需要饮食调养的需要I I8 8： 1 1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性要性 2 2）给予营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低）给予营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇半流质饮食脂、低胆固醇半流质饮食 3 3）少量
30、多餐，禁忌刺激性食物）少量多餐，禁忌刺激性食物 4 4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整 5 5）监测是否便秘）监测是否便秘O O8:8: 2929日：患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况，胆日：患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况，胆囊结石没有急性发作。囊结石没有急性发作。35P P9:9: 睡眠形态紊乱：与环境改变、疾病因素有关睡眠形态紊乱：与环境改变、疾病因素有关I I9:9: 1 1）同）同P2P2护理措施相同，需缓解病人疼痛护理措施相同，需缓解病人疼痛 2 2）同）同P3P3护理措施相同，需要缓解病人焦虑、恐惧情绪护理措施
31、相同，需要缓解病人焦虑、恐惧情绪 3 3）同）同P6P6护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识使病人对自身疾病有一定认识 4 4）保持病室安静，减少刺激）保持病室安静，减少刺激 5 5）给予舒乐安定口服，鼓励家属陪护）给予舒乐安定口服，鼓励家属陪护O O9:9: 2929日：患者睡眠得到改善日：患者睡眠得到改善 但至今仍需口服舒乐安定但至今仍需口服舒乐安定36P P1010：有受伤的危险：有受伤的危险 跌倒跌倒/ /坠床风险评估坠床风险评估3 3分分I I1010： 1 1）双侧床栏保护，专人陪护）双侧床栏保护，专人陪
32、护 2 2）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物 3 3）指导病人采取渐进式下床）指导病人采取渐进式下床 4 4）使用床尾放跌倒警示牌）使用床尾放跌倒警示牌 5 5）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士告知责任护士O O1010： 2929日：患者在院期间内没有二次受伤日：患者在院期间内没有二次受伤 跌倒跌倒/ /坠床风险评估坠床风险评估1 1分分37P P1111： 潜在并发症：再次出血或迟发性出血潜在并发症：再次出血或迟发性出血I I1111： 1 1）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳
33、孔及生命）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2 2）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行CTCT检查检查 3 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O O1111： 2929日：患者入我科后未出现颅内再出血日：患者入我科后未出现颅内再出血38饮食指导饮食指导 意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富意识清
34、醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。半流质，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。伤后早期一般禁食。避免诱因避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等眠，适当进行功能锻炼等休息与活动休息与活动 疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。心理护理心理护理 了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。士。39用药与随访用药与随访使患者了解复查的重要性。嘱患者及家属出院后要到医使患者了解复查的重要性。嘱患者及家属出院后要到医院进行复查。如出现不适表现，应及时到医院就诊，防院进行复查。如出现不适表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化止病情进展、恶化40 谢谢聆听！41
