1、部位：部位： 头痛头痛 指眶耳线以上指眶耳线以上 面痛面痛 眶耳线以下、颈部之上、耳廓之前眶耳线以下、颈部之上、耳廓之前 颅周肌肉颅周肌肉 颈部、咀嚼肌、面部表情肌颈部、咀嚼肌、面部表情肌性质：性质： 搏动性搏动性 与心跳一起变化，悸动与心跳一起变化，悸动 针刺样痛针刺样痛 突然发生、持续数秒或更短（通常突然发生、持续数秒或更短（通常 一秒钟或更短）一秒钟或更短） 触痛触痛 一种正常时不足以引起的由挤压引起一种正常时不足以引起的由挤压引起 的不舒服感觉或疼痛。的不舒服感觉或疼痛。 尖锐疼痛尖锐疼痛 短暂，延着神经或根的电击样疼痛短暂，延着神经或根的电击样疼痛压迫或紧箍感压迫或紧箍感 持续不变的
2、疼痛，类似于铁环缠绕头。持续不变的疼痛，类似于铁环缠绕头。慢性头痛慢性头痛 继发性头痛持续性头痛三个月以上，继发性头痛持续性头痛三个月以上， 原发原发 性头痛持续数天；性头痛持续数天； 三叉神经痛持续三叉神经痛持续1年以上年以上霹雳样头痛霹雳样头痛 指突然发生的剧烈头痛，起病至高峰不超过指突然发生的剧烈头痛，起病至高峰不超过 1分钟。分钟。发作持续时间：发作持续时间：注意偏头痛或丛集性头痛发作后的轻注意偏头痛或丛集性头痛发作后的轻 度、无伴随症状、非搏动性头痛时，不能度、无伴随症状、非搏动性头痛时，不能 计算在内，注意发作后入睡时间的计计算在内，注意发作后入睡时间的计 算。算。 新的头痛新的头
3、痛： 原来没有经历过的任何类型的头痛原来没有经历过的任何类型的头痛发作频率：发作频率： 通常计算通常计算1月内发作的频率。要间隔月内发作的频率。要间隔1整天整天 无发作。无发作。畏光和畏光和/畏声：畏声：对光和对光和/或声的高敏感性，通常导致回避。或声的高敏感性，通常导致回避。丛集时期：丛集时期： 指丛集性头痛规律发作并且至少隔日一次指丛集性头痛规律发作并且至少隔日一次丛集缓解期：丛集缓解期： 从发作停止到再发的时期，不能被酒精或从发作停止到再发的时期，不能被酒精或 者硝酸甘油诱发，至少持续者硝酸甘油诱发，至少持续1个月以上。个月以上。疼痛强度：疼痛强度： 对功能的影响程度：对功能的影响程度：
4、0无；无；1轻度，不影响轻度，不影响 日常生活；日常生活；2中度，影响生活但不完全妨碍正中度，影响生活但不完全妨碍正 常活动；常活动；3严重疼痛，停止正常活动。严重疼痛，停止正常活动。 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）伴随症状：伴随症状：头痛时出现，而不是头痛前、后出现的症状头痛时出现，而不是头痛前、后出现的症状先兆：先兆： 持续持续2030min，头痛前；，头痛前；前驱症状前驱症状是指偏头是指偏头 痛前痛前248小时的疲劳、兴奋、抑郁、异常饥小时的疲劳、兴奋、抑郁、异常饥 饿、对特殊食物的渴望等，在先兆出现前。饿、对特殊食物的渴望等，在先兆
5、出现前。国际头痛学会（国际头痛学会（International Headache SocietyIHS) 2003(the International Classification of Headache Disorders 2th Edition，ICHD-2)第二版分类。第二版分类。 原发性头痛原发性头痛：症状分类，症状即疾病名称 继发性头痛继发性头痛：原发病分类，原发性疾病名称分类 IHS国际头痛疾病分类第二版第一部分：原发性头痛第一部分：原发性头痛n1.偏头痛（Migraine）n2.紧张型头痛（Tension-type headache，TTH）n3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头
6、痛（Cluster headache and other trigeminalautonomic Cephalalgias）n4.其他原发性头痛（Other primary headaches）第二部分：继发性头痛5.头痛归因于头和/或颈部外伤（Headache attributed to head and/or neck trauma）6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病血管疾病（Headache attributed to cranial or cervical vasculardisorder）7.头痛归因于非血管性颅内疾病非血管性颅内疾病（Headache attributed to no
7、n-vascular intracranialDisorder）8.头痛归因于物质或物质的的戒断（Headache attributed to a substance or itswithdrawal）9. 头痛归因于感染（Headache attributed to infection）10.头痛归因于内环境稳定失调疾患内环境稳定失调疾患（Headache attributed to disorder of homoeostasis）11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患（Headache or
8、 facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth， mouthor other facial or cranial structures）12.头痛归因于精神疾病精神疾病（Headache attributed to psychiatric disorder）第三部分：第三部分：脑神经痛、中枢和原发性颜脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛面痛及其他头痛13.颅神经痛和中枢源性面痛（Cranial neuralgias and central causes of facial pain
9、）14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（Other headache, cranial neuralgia,central or primary facial pain）n旧版为13种,ICHD-2 14种n每一种分类即为一种疾病，有相应的ICD 10n一些新认识的头痛类型或亚型：如慢性偏头痛、睡眠头痛、原发性霹雳头痛、连续性半侧颅痛、新症每日持续性头痛、短暂半侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪、硬币形头痛。nAttributed to ( 由于，归因于） associated with（伴随）n眼肌麻痹性偏头痛眼肌麻痹性偏头痛被从1.偏头痛”移到了13“颅神经痛和中枢性面痛”下的13
10、.17眼肌麻痹性偏头痛,专家认为不大可能是偏头痛，虽然表现符合偏头痛。n取消了基底动脉性偏头痛（basilar migraine）改为基基底型偏头痛底型偏头痛“basilar type migraine”，,表明头痛与基底动脉无关。强调没有肢体力弱表现.n增加了偏头痛并发症偏头痛并发症-慢性偏头痛，即慢性整日头痛，多与慢性紧张型头痛伴发。n更改有关更改有关头痛和癫痫关系头痛和癫痫关系的分类有3处：n7.归因于颅内非血管性疾患的头痛归因于颅内非血管性疾患的头痛 7.6归因于癫痫发作的头痛归因于癫痫发作的头痛 7.6.1偏头痛性癫痫偏头痛性癫痫-癫痫期间有偏头痛发作，癫痫期间有偏头痛发作，EEG有
11、描记有描记 7.6.2癫痫后头痛癫痫后头痛 癫痫发作后癫痫发作后50可出现癫痫后头痛。可出现癫痫后头痛。n1.偏头痛偏头痛 1.3 可能为偏头痛前期的儿童周期综合征可能为偏头痛前期的儿童周期综合征 1.3.1周期性呕吐周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛腹型偏头痛 1.3.3儿童良性发作性眩晕儿童良性发作性眩晕 n1.5.5偏头痛诱发癫痫偏头痛诱发癫痫-癫痫由先兆偏头痛诱发癫痫由先兆偏头痛诱发n1、按层次分类，使用时按需要确定所需层次的粗细级别，、按层次分类，使用时按需要确定所需层次的粗细级别，从从1 级到级到4 级不等。一般临床工作，用到级不等。一般临床工作，用到1 或或2 级即可；神级即可；
12、神经内科医师经内科医师2-3级；经常翻阅标准；级；经常翻阅标准；n2、诊断是根据患者现在的或过去、诊断是根据患者现在的或过去1年内的头年内的头痛表现型做出的。一人多种类型时痛表现型做出的。一人多种类型时 头痛分头痛分类中排列在最前的放在前，如果差一项不类中排列在最前的放在前，如果差一项不够标准可诊断为够标准可诊断为+可能；但是可能；但是1很可能，很可能，2肯定时诊断肯定时诊断2.头痛开始前自觉有视物模糊，双眼视物不清，眼前闪光，只头痛开始前自觉有视物模糊，双眼视物不清，眼前闪光，只能凭借余光看，随着时间延长，最终不能看清字，大约能凭借余光看，随着时间延长，最终不能看清字，大约5 51010分钟
13、后，分钟后，视物模糊好转，但渐渐出现头痛。视物模糊好转，但渐渐出现头痛。10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 日期(要求病人记录疼痛部位和性质、发作方式、持续的时间、先兆和诱因和伴随症状。)三、原发性头痛的诊断三、原发性头痛的诊断需要满足下列其中的一项才能诊断为原发性头痛：需要满足下列其中的一项才能诊断为原发性头痛： 1、病史和体检不提示存在有任何可以引起继发性、病史和体检不提示存在有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；头痛的疾病存在； 2、虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查、虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；排除了此病； 3、虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病
14、在时、虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。间上没有密切的关系。1、如果某、如果某新发头痛新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时间的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时间点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛；点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛；2、如果原有的、如果原有的头痛症状恶头痛症状恶 化，或性质改变化，或性质改变时提示继发性头痛。头时提示继发性头痛。头痛与疾病痛与疾病 两者的发生时间关系相当密切；两者的发生时间关系相当密切； 头痛恶化非常明显头痛恶化非常明显(或与原有原发性头痛的性质不同或与原有原发性头痛的性质不同)
15、； 有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化； 该疾病治愈或该疾病治愈或 缓解后头痛缓解。缓解后头痛缓解。 可诊断为继发性头痛。可诊断为继发性头痛。n(1)突然发生的头痛，特别是霹雳样头痛突然发生的头痛，特别是霹雳样头痛 (2)逐渐加重的头痛逐渐加重的头痛 需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。n(3)伴有系统性病变征象伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛： 应注意 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神 经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。n(4)有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征有
16、视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征n(5)50岁后的新发头痛岁后的新发头痛n(6)妊娠期或产后头痛妊娠期或产后头痛n(7)癌症患者或艾滋病癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛患者出现的新发头痛n(8)诱发性头痛（诱发性头痛（ 咳嗽、兴奋、用力、咳嗽、兴奋、用力、Valsava试验、直立体位等试验、直立体位等诱发诱发）霹雳样头痛霹雳样头痛n原发性头霹雳痛的诊断标准：（原发性头霹雳痛的诊断标准：（1）突然发）突然发生的剧烈头痛，起病至高峰不超过生的剧烈头痛，起病至高峰不超过1分钟；分钟；（2）持续）持续110天；（天；（3）可在起病后）可在起病后1周内周内再发，但不在之后的时间内再发。
17、再发，但不在之后的时间内再发。n需要正常的脑脊液、头颅影像学结果需要正常的脑脊液、头颅影像学结果n霹雳样头痛霹雳样头痛(thunderclap headache，TCH)是一种突发的急性严重头痛，在发病时或是一种突发的急性严重头痛，在发病时或发病后瞬间即达高峰，常被比作发病后瞬间即达高峰，常被比作“似雷鸣似雷鸣击打击打”或或“像锤子击中头部像锤子击中头部”nTCH常被用来描述一种突发的、异常严重常被用来描述一种突发的、异常严重的头痛，疼痛强度在瞬间或最多在数分钟的头痛，疼痛强度在瞬间或最多在数分钟内达高峰；有时，也用于描述无明显神经内达高峰；有时，也用于描述无明显神经症状和体征的首发性或严重的
18、突发性头痛。症状和体征的首发性或严重的突发性头痛。n原发性咳嗽性头痛、原发性用力性头痛、原发性咳嗽性头痛、原发性用力性头痛、原发性性交性头痛。原发性性交性头痛。霹雳（爆裂样）头痛霹雳（爆裂样）头痛继发性头痛继发性头痛 1、SAH头颅头颅CT时机、腰穿、分光光度仪检测出血时机、腰穿、分光光度仪检测出血 2、警示性头痛警示性头痛是由于血液渗漏到蛛网膜下腔所致。是由于血液渗漏到蛛网膜下腔所致。10 43的瘤性的瘤性SAH患者在动脉瘤破裂前数天数周内有患者在动脉瘤破裂前数天数周内有警示性头痛或警兆性渗漏病史。警示性头痛或警兆性渗漏病史。CTA,MRA 3、脑静脉窦血栓脑静脉窦血栓(CVST),15-3
19、0%孤立头痛。孤立头痛。 4、颈部动脉夹层，椎、颈部动脉夹层，椎动脉夹层动脉夹层： 一过性黑朦，味觉障一过性黑朦，味觉障 碍，颅内鸣响，复视，碍，颅内鸣响，复视， Horner s。 5、高血压危象：、高血压危象：TCH-H，可逆性后部白质脑病，可逆性后部白质脑病 6、原发性低颅压原发性低颅压：15% 7、垂体卒中垂体卒中1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine)国际头痛协会 (2003) 分类2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏
20、头痛的合并症6. 很可能的偏头痛临床表现1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别 25%, 55%, 90%2. 大多数患者有偏头痛家族史3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常, 运动先兆少 先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长
21、临床表现1. 有先兆的偏头痛临床表现伴先兆偏头痛视觉先兆为多见： 闪光暗点、闪光幻觉 视野缺损 黑朦 视物变形 城墙样光谱(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转 临床表现 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&
22、眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛临床表现 临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine) 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型+家族型(多呈常染色体显性遗传)+散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作) 临床表现3. 特殊类型偏头痛n 偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine): 或称基底动脉偏头痛
23、(basilar artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干& 枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐 临床表现3. 特殊类型偏头痛(2) 基底型偏头痛(basilar migraine)n 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine)3.
24、 特殊类型偏头痛 老年人&儿童可出现反复发作症状 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛, 不伴头痛发作 临床表现3. 特殊类型偏头痛(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents)可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征n周期性呕吐：周期性呕吐：n1、至少、至少5次发作符合标准次发作符合标准2和和3; n2、周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈、周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶恶 恶心和呕吐持续恶心和呕吐持续1h-5d。n3、发作期间呕吐至少、发作期间呕吐至少4次次/h， 至少持续至少持续1h。n4、 2 次发作间期症状完全缓解。次发作间期症状完全缓解。n5
25、、不归因于其他疾患、不归因于其他疾患 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛 侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 临床表现3. 特殊类型偏头痛(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine) 45岁后发病, 发作性头痛临床表现3. 特殊类型偏头痛(6) 晚发型偏头痛(late-life migraine) 偏头痛发作持续时间72h, 可有3项紧张型头痛紧张型头痛(TTH)偶发性偶发性TTH频发性频发性TTH慢性慢性TTH很可能的很可能的TTH偶发偶发慢
26、性慢性频发频发根据有颅周肌肉压触痛根据有颅周肌肉压触痛紧张型头痛分类 伴颅周压痛伴颅周压痛不伴颅周压痛不伴颅周压痛1. 偶发性紧张型头痛(1)至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d), 符合(2)-(4)标准诊断标准n 国际头痛协会(2004)将TH分为三类:(2) 头痛持续30min至7d(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项 无恶心或呕吐,可有厌食 仅有畏光或畏声(5) 不归因于其他疾患2. 频繁发作紧张型头痛(1) 至少有10次发作, 每月发作1d, 12d, 15d(每年18
27、0d,符合 (2)-(4)标准)(2) 头痛持续数h或更长(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项 无恶心或呕吐,可有厌食 仅有畏光或畏声(5) 不归因于其他疾患诊断标准 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长 两性均患, 女性多见多由发作性TTH发展而来 特征 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)慢性TTH 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 A.发作符合频发性紧张型头痛诊断标准发作符合频发性紧张型头痛诊断标准1-4 中除一项外的全部中除一项外的全部 B.发作不符合无先兆偏头痛诊断标准发作不符合无先兆偏头痛诊断标准 C.不归因于其他疾患不归因于其他疾患很可能的频发性TTH诊断标准 n 注意 发作性紧张型头痛发作10次 慢性紧张型头痛发作时间6个月n 均不符合紧张型头痛诊断标准 诊断
