1、本次查房目的1.了解强直脊柱炎基本知识2.强直脊柱炎病例分析3.强直脊柱炎护理4.相关知识-功能锻炼概念 强强直性脊柱炎（直性脊柱炎（ASAS）是以）是以骶髂关骶髂关节和节和脊柱附着脊柱附着点点炎症为主要症状的疾病炎症为主要症状的疾病。与与HLA-B2HLA-B27 7（人体白细胞（人体白细胞抗原，抗原，1 1型主要组织相容性复合体基因）呈强关联。型主要组织相容性复合体基因）呈强关联。病因 强强直性脊柱炎属直性脊柱炎属风湿病范畴，风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造
2、成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。诱因一、遗传因素一、遗传因素据调查强制性脊柱炎患者亲属中发病率比一般人高据调查强制性脊柱炎患者亲属中发病率比一般人高3O3O倍左右。倍左右。研究发现多对孪生兄弟先后出现强直性脊柱炎研究发现多对孪生兄弟先后出现强直性脊柱炎。二、感染因素二、感染因素有些强制性脊柱炎学有些强制性脊柱炎学者，者，发现不少男性强制性脊柱炎患者合发现不少男性强制性脊柱炎患者合并有泌尿系感染。另并有泌尿系感染。另外研外研究发现，本病患者中溃疡性结肠炎和局究发现，本病患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发病率较一
3、般人高，从而推测致病同素可能是感染。限性肠炎的发病率较一般人高，从而推测致病同素可能是感染。最近最近有研有研究认为，感染源可能是肠道肺炎克雷白杆菌。他们在实究认为，感染源可能是肠道肺炎克雷白杆菌。他们在实验中发现，无论是强直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白杆菌培养阳验中发现，无论是强直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白杆菌培养阳性率，还是血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平，均显著高于对照性率，还是血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平，均显著高于对照组组。诱因三、其它致病因素三、其它致病因素包括包括病毒感染、外伤、甲状腺疾病、肺结核、局部感染等病毒感染、外伤、甲状腺疾病、肺结核、局部感染等，但都，但都缺乏足够的证据。虽然强
4、制性脊柱炎的发病原因没有一个明确的答案，缺乏足够的证据。虽然强制性脊柱炎的发病原因没有一个明确的答案，但是多数专家可以确定遗传因素和感染因素容易导致该病。但是多数专家可以确定遗传因素和感染因素容易导致该病。 强直性脊柱炎有明显的强直性脊柱炎有明显的家族聚集现象家族聚集现象，并与，并与HLA-B27HLA-B27密切相关。密切相关。 流行病学（一）年龄（一）年龄 强直性脊柱炎可以发生在任何年龄，但强直性脊柱炎可以发生在任何年龄，但通常在通常在10-4010-40岁岁发病，发病，10%10%20%20%的的ASAS患者在患者在1616岁以前岁以前发病，发病，高峰在高峰在15-3515-35岁岁，平
5、均发病年龄为，平均发病年龄为2525岁岁，而在，而在5050岁以后岁以后8 8岁以下儿童发病者少见。岁以下儿童发病者少见。流行病学（二）（二）性别性别 一般男性一般男性ASAS的患病率要高一些，而女性发病相对少见。的患病率要高一些，而女性发病相对少见。 国外报告男性和女性患者之比为国外报告男性和女性患者之比为9:19:1，国内报告为，国内报告为10.6:110.6:1。但是，。但是，近年来的研究发现，强直性脊柱炎的发病在两性中相差并无如此悬殊，只近年来的研究发现，强直性脊柱炎的发病在两性中相差并无如此悬殊，只不过女性发病常较缓慢，病情较轻，临床表现不甚典型，往往容易延误诊不过女性发病常较缓慢，
6、病情较轻，临床表现不甚典型，往往容易延误诊断甚至漏诊。男性患者的比率根据地域又有不同，从不等，断甚至漏诊。男性患者的比率根据地域又有不同，从不等，患者总的男女比例约为患者总的男女比例约为: :。目前普遍认为强直性脊柱炎患者中男。目前普遍认为强直性脊柱炎患者中男性占性占65% 65% ，即男女之比为，即男女之比为: : :。病理病理AS的基本病理是伴有慢性炎症的肌腱附着点骶髂关节炎外周关节的滑膜炎脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱早期早期1.周身不适、乏力、食欲减退、消瘦、部分有低热2.腰骶部疼痛，僵硬或坐骨神经痛，多为夜间发作，晨起时脊柱坚硬感明显3.疼痛有间歇性转为持续性4.病变部位可由骶
7、髂关节向上扩展至胸颈椎，可影响呼吸脊柱表现脊柱表现1.早期腰骶部僵硬，疼痛和不适2.椎旁肌痉挛，腰椎变直3.脊柱竹节样改变，脊柱强直或驼背畸形 临床临床表现表现脊柱以外的表现脊柱以外的表现1.大小关节不对称2.下肢多于上肢3.关节疼痛、肿胀，关节周围纤维化，关节强直临床表现关节外表现关节外表现1.心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，心肌炎，主动脉瘤，心包炎等2.眼部病变：结膜炎、虹膜炎，眼色素层炎，青光眼、失明3.耳部病变：慢性中耳炎4.肺部病变：肺纤维化，肺炎，胸膜炎5.神经系统病变：骨折引起脊髓压迫，椎间盘炎等临床表现诊断要点：目前常用的临床诊断标准为纽约诊断标准即目前常用的临床诊断标准为纽
8、约诊断标准即：1项 腰椎在前屈、侧屈、后仰3个方向皆受限2项 腰椎或腰背部有疼痛史3个月以上3项 胸部扩张受限，取第四类间隙水平测量，扩张等于或小于2.5 诊断要点： 根据上述临床诊断标准及骶髂关节炎X线改变分级可做出AS的诊断和可疑诊断确诊条件确诊条件 ： 1.双侧骶髂关节炎3或4级，同时至少有上述临床标准之一项者 2.单侧骶髂关节炎3或4级，或双侧骶髂关节炎2级，并具备临床标准第1项，或具备临床标准第2或者第3项者可疑诊断可疑诊断 ：双侧骶髂关节炎3或4级，但不具备任何一项临床标准者诊断要点 如果有下述病史：如果有下述病史：实验室检查血常规：血常规：可有轻度白细胞升高、贫血和血小板增多血沉
9、：血沉：75%的AS患者可出现血沉升高 尿常规尿常规: :较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可能有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿免疫球蛋白：免疫球蛋白：60%60%的患者的患者LgALgA升高，升高，以轻中度升高为主类风湿因子：可作为评价类风湿因子：可作为评价ASAS活动性的指标之一活动性的指标之一肿瘤坏死因子：被认为是关节炎破坏的主要炎症介质一一.非药物治疗非药物治疗：包括健康指导、功能锻炼、理疗（水疗、超短波理疗）。包括健康指导、功能锻炼、理疗（水疗、超短波理疗）。一一.药物药物治疗。治疗。二二.手术手术治疗：对髋关节僵直和脊柱严重畸形晚期可选用手术治疗治疗：对髋关节僵直和脊柱严重畸形晚期可选用手术
10、治疗。 药物治疗药物治疗1.1.非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：为缓解关节疼痛、晨僵及改善关节活动一线用药。代表药物：双氯芬酸、萘丁美酮、塞来昔布、吲哚美辛等。注意：避免同时服用两种以上的同类药物。2.2.缓解病情抗风湿药：缓解病情抗风湿药：用于控制病情进展。代表药物：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺等。药物治疗药物治疗3.3.糖皮质激素糖皮质激素：不作首选，用于眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼炎症等。一般用于对非甾体抗炎药治疗无效时。4.4.生物制剂生物制剂：可改善病情及各类炎性实验指标。代表药物：依那西普、英夫利昔、益赛普、阿达木单抗等。5.5.其他其他：上述治疗欠佳时可考虑：对乙酰氨基酚、阿
11、片类镇静药。病例分析查体查体：T 36.4 P82次/分 R20次/分 Bp108/63mmHg辅助检查辅助检查：高敏C反应蛋白：132.00mg/l（0-10）血沉：72.00mm/h（0-15）双膝CT:双关节积液、双关节软组织囊肿 骶髂关节CT：双侧骶髂关节间隙变窄、消失骨质缘骨质增生、变尖。诊断诊断：强直性脊柱炎、骨质疏松、双侧股骨头坏死、低蛋 白血症、贫血、胆囊结石、肝大、脾大。病情介绍13A23 13A23 卢宝学卢宝学 男男 4343岁岁 患者于患者于2018-10-14 2018-10-14 入院入院入院诊断：强直脊柱炎入院诊断：强直脊柱炎 病史病史： 患者于30年前无明显诱因
12、出现右踝关节肿痛不适，自服止疼片后好转，未进行治疗。后出现全身多关节疼痛，晨起明显持续1-2小时，活动后逐渐好转口服药物治疗，关节症状稍缓解。20年前出现腰背疼痛，伴有晨僵，腰椎及颈椎活动受限，未治疗。后渐出现腰椎及脊椎畸形，间断出现出现关节肿痛。不规律口服非甾体抗炎药。7年前周身关节疼痛明显，就诊北京301诊断AS。口服脊痛宁治疗1.5年，之后不规律NSAID至今。1年前周身关节疼痛明显，11个月前就诊我院，完善相关检查，5个月前住院服用柳氮磺吡啶、羟氯喹、沙利度胺至今，1个月前自觉关节痛加重。 治疗用药治疗用药治疗用药：0.9%250ml+0.9%250ml+骨肽骨肽60mg60mg静点静
13、点口服药口服药 ：洛索洛芬钠60mg 日3次硫酸强氯喹0.2 日2次 柳氮磺吡啶0.5日3次碳酸钙D3 2粒 日1次阿发骨化醇0.25ug 日1次奥美拉唑20mg 早餐前地榆升白片3片 日3次其他：红光照射双膝其他：红光照射双膝 日日2 2次次护理问题及措施一、躯体活动障碍：与骶髂关节及脊柱附着点一、躯体活动障碍：与骶髂关节及脊柱附着点 炎症有关炎症有关1、鼓励病人坚持脊柱、胸廓、髋关节活动等医疗体育锻炼2、病情观察：晨僵及腰痛严重程度及持续时间。活动受限部位、范围。3、饮食：给予丰富蛋白质和微量元素的饮食，如：黑豆、黄豆促进骨骼、肌肉、关节的代谢。护理问题及措施二、疼痛二、疼痛 与骶髂关节上
14、行累及腰椎及胸椎有关与骶髂关节上行累及腰椎及胸椎有关1、急性期关节肿胀应卧床休息，避免疼痛部位受压。2、环境适宜，避免嘈杂、吵闹。3、遵医嘱应用非甾体抗炎药。4、合理应用非药物性止痛措施（松弛术、分散注意力）。护理问题及措施三、自理缺陷：与关节功能障碍、疼痛、畸形有关三、自理缺陷：与关节功能障碍、疼痛、畸形有关1、对患者自理能力评估，根据评分提供照顾帮助。2、指导患者进行功能锻炼。3、每日给予双膝关节红光照射2次。护理问题及措施四、有受伤的危险，与疾病所致骨质疏松有关四、有受伤的危险，与疾病所致骨质疏松有关1、疼痛或急性发作期嘱病人卧床休息。2、加床档防止病人坠床。3、将病人经常使用物品放在容
15、易拿去处。4、遵医嘱服用补钙药物。护理问题及措施五、知识缺乏五、知识缺乏 缺乏疾病治疗和自我护理知识缺乏疾病治疗和自我护理知识1、介绍疾病知识和治疗相关知识，避免各种诱因，如疲劳、受寒、各种感染、过度负重和剧烈运动。2、指导病人加强自我保健3、运动指导，尽可能维持关节正常生理功能。4、用药指导与病情监测，了解常用药物的主要作用、服用方法、不良反应。强调遵医嘱用药，规范用药的重要性。强直性脊柱炎功能锻炼准备运动准备运动用力原地高抬踏步一分钟,双臂分别向前、向上、向两边各伸二十秒。应重复以下每个动作至少五次。(2)地板锻炼地板锻炼取仰卧位,屈膝,双足着地。尽量抬高臀部,坚持5秒,然后慢慢放下。强直
16、性脊柱炎功能锻炼 双手交叉双手交叉, ,尽量举起双臂尽量左转,同时双膝尽量右转。再反向重复此动作臂。 保持下颌内收保持下颌内收,双手伸向双膝,抬头、提肩,然后放松。下颌内收,抬头提肩,双手臵于右膝外侧,放松。反向重复上面的动作。强直性脊柱炎功能锻炼四肢跪地四肢跪地, ,两肘伸直两肘伸直,头部臵于双臂之间,并尽量向上弓背。然凹。向上抬头向上抬头, ,向前抬高右手,同时尽可能地向后抬高你的左腿,坚持5秒钟,收回动作;改变动作,抬你的左手和右腿。强直性脊柱炎功能锻炼3)3)椅上练习椅上练习坐在餐厅或卧室的椅子上、双足着地,双腿钩于坐椅腿内,双手垂肩,左手握椅子扶手。身体尽量向右侧弯,不向前,右手伸向
17、地板。反向重复上述动作。双手扣紧前臂、与肩相平,尽量向右转动上半身。反向重复上面动作。强直性脊柱炎功能锻炼握住坐椅边。两肩不动,尽量向右转动头部。反向重复上述动作。强直性脊柱炎功能锻炼站到椅前站到椅前,椅上放一舒适的坐垫。右足跟臵于坐垫上、伸直腿,双部。坚持6秒种,放松。重复两次,每次较前次尽量前伸。放松。换腿重复。站到椅子侧面站到椅子侧面, ,右手抓住椅背。屈右膝,右小腿臵于坐垫上。左脚尽量朝前站。双手臵于身后。尽量弯曲左膝,抬头、伸背;转身站到椅子一侧,反复重复上述动作。强直性脊柱炎功能锻炼4)4)姿势练习姿势练习背靠墙站立,肩膀和臀部对着墙,足跟尽量靠墙,下颌内收,头部靠回边。双肩下垂。足跟着地身体尽量向上伸展。伸肘状态,前抬右臂向上,让上臂紧贴耳朵、拇指向墙壁。放下,然后重复另一只胳臂。强直性脊柱炎健康指导1.1.疾病知识指导疾病知识指导：向病人及家属介绍本病基本知识及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性，介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。 2 2. .生活指导生活指导：足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食，忌辛辣。养成良好的生活方式和习惯，坚持锻炼，保持关节功能。教病人僵护理及预防关节废用。 3 3. .用药指导：用药指导：指导病人按医嘱服药，介绍药物用途、用量及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，如有不良反应，应立即停药并及时处理。
