1、腹腔内多发脏器损伤处置及并发症预防腹部损伤概况 创伤成为危害公众健康的一大公害创伤成为危害公众健康的一大公害, , 创伤创伤是是4545岁以下人群死亡的第一位原因。对社会的危岁以下人群死亡的第一位原因。对社会的危害和劳动力的损失远大于任何一类疾病。害和劳动力的损失远大于任何一类疾病。 现代社会人们生活节奏明显增快现代社会人们生活节奏明显增快, ,携带能量不携带能量不断增大。现代化高速公路、高速交通工具断增大。现代化高速公路、高速交通工具, ,使人所使人所承载的动能惊人承载的动能惊人; ;现代化高层建筑在施工、居住及现代化高层建筑在施工、居住及使用时均无疑地增大了人体势能使用时均无疑地增大了人体
2、势能, ,一旦出现意外一旦出现意外, ,后果严重。后果严重。 近年来，随着工业和交通事业的迅速发展，近年来，随着工业和交通事业的迅速发展，创伤的发生率增加，腹部损伤的发生率也随之增创伤的发生率增加，腹部损伤的发生率也随之增加。加。腹部损伤概况腹部损伤是外科永恒的课题之一。腹部损伤是外科永恒的课题之一。 现代战争特点：高杀伤率现代战争特点：高杀伤率 高伤残率高伤残率 高死亡率高死亡率现代致伤特点 致伤因子具有惊人的高能量致伤因子具有惊人的高能量, ,瞬间作用到瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器人体可伤及多个部位多个脏器, ,而造成既有局部损而造成既有局部损伤伤, ,又有全身反应又有全身反应,
3、,不停演变和进行性发展的复合不停演变和进行性发展的复合临床表现。临床表现。 尤其在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、尤其在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、肺、肠诸多脏器的远至伤。加之应激反应和内毒肺、肠诸多脏器的远至伤。加之应激反应和内毒素的释放素的释放, ,免疫机制遭受激惹免疫机制遭受激惹, ,介质、内分泌紊乱介质、内分泌紊乱, ,神经、血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复神经、血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复打击打击, ,细胞内外环境完全紊乱细胞内外环境完全紊乱, ,乃至表现为乃至表现为“全身全身炎症反应综合征炎症反应综合征”， 严重休克严重休克, ,若不及时救治若不及时救治, ,将将会导致
4、死亡。会导致死亡。腹部创伤分类 穿透伤穿透伤（绝大多数有腹腔（绝大多数有腹腔脏器伤）脏器伤） 开放伤开放伤 腹壁伤腹壁伤 非穿透伤非穿透伤腹部伤腹部伤 腹腔脏腹腔脏器伤器伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合伤闭合伤 腹腔脏器伤腹腔脏器伤（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿透伤）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿透伤）腹部闭合性损伤可能仅局限于腹腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肝、肾、小受损内脏依次是脾、肝、肾、
5、小肠、肠系膜等。胰、十二指肠、肠、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。损伤发生率较低。 临床表现特点腹腔内脏器损伤可分为腹腔内脏器损伤可分为 实质性脏器伤（肝、脾、胰等）实质性脏器伤（肝、脾、胰等） 空腔脏器伤（胃、肠等）。空腔脏器伤（胃、肠等）。 实质性脏器伤：以出血为主，可导致休克。实质性脏器伤：以出血为主，可导致休克。 空腔脏器伤：以腹膜炎为主。空腔脏器伤：以腹膜炎为主。 多发性内脏损伤：出血和感染两种病理改变常同时出现。多发性内脏损伤：出血和感染两种病理改变常同时出现。诊断（一）负伤史（一）负伤史 时间、地点、当时的身体姿势、
6、时间、地点、当时的身体姿势、致伤物种类和性能、外力接触致伤物种类和性能、外力接触部位、伤后症状及其发展变化、部位、伤后症状及其发展变化、伤口流出物性质、急救措施、伤口流出物性质、急救措施、用药情况等。用药情况等。诊断（二）体格检查（二）体格检查全 身 检 查 ， 系 统 、 迅 速全 身 检 查 ， 系 统 、 迅 速腹部检查，详尽、细致腹部检查，详尽、细致 视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊指诊诊断（三）辅助检查 1.化验 2.诊断性腹腔穿刺 3.诊断性腹腔灌洗 4.X线检查 5.CT、B超、血管造影、DSA等脏器受损规律腹部创伤的处置 防治休克和控制感染是救治腹部
7、伤的关键，原则是：防治休克和控制感染是救治腹部伤的关键，原则是：（一）尽早进行确定性手术。（一）尽早进行确定性手术。（二）边抗休克，边行手术。尤其是实质（二）边抗休克，边行手术。尤其是实质 性脏器和血管伤患者。性脏器和血管伤患者。（三）手术要简单、安全、有效。（三）手术要简单、安全、有效。（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。绝对不能满足于（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。绝对不能满足于一、两处的阳性发现。先探查出血部位，再探查消化道破一、两处的阳性发现。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。裂部位。（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回腹腔，（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，
8、一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。开放性损伤从伤口着手2根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；2如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；2如生命体征不稳定，直接送手术室。闭合性损伤的诊断 判断有无内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：2早期出现休克征象者；2腹部剧痛伴消化道症状；2有腹膜刺激征；2有便血、呕血、尿血腹部脏器伤的临床特点及处理原则一、脾破裂一、脾破裂 在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定
9、要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能. .u症状：症状： 腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严重时伴有里急后重感； 休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及血压下降等征象。u体征：体征： 可出现左上腹压痛、肌紧张及明显的反跳痛等腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。 特点：特点：出血性休克。（注意迟发性脾破裂）出血性休克。（注意迟发性脾破裂） 处理：处理：脾切除、脾修补、脾移植脾切除、脾修补、脾移植 脾切除的指征是：脾切除的指征是： 粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；粉碎性脾破裂，脾蒂断裂； 伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结伴有威胁生命
10、的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；束手术者； 合并消化道损伤而有明显腹腔污染合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；者； 病理性脾破裂；病理性脾破裂； 试行各种保脾手术而试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；未能达到有效止血者； 老年患者。老年患者。延迟性脾破裂（DRS)诊断标准： 腹部外伤后经过48 h潜伏期后，出现的脾破裂出血症状及体征。 常因腹部创伤后形成脾包膜下血肿，包膜压力过大或外力下使包膜破裂。多因剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、运动等原因，使腹内压突然升高，引起出血，而形成血腹。有文献报告，延迟性脾破裂在脾破裂中占14%20%，潜伏期可达数日，数月甚至数年。 DRS发生机制被膜下血肿压力增高
11、使脾被膜破裂造成延迟出血; 脾破裂后由于腹膜包裹和周围器官的填塞而形成脾周血肿，脾周血肿破裂后造成延迟出血;脾脏髓质的裂伤由于脾脏实质内的小动脉撕裂形成假性动脉瘤，破裂的动脉不断向假性动脉瘤供血使瘤体增大而发生破裂出血。 二. 肝脏伤 特点：出血性休克、右季肋区疼痛、腹膜炎特点：出血性休克、右季肋区疼痛、腹膜炎 处理：抗休克处理：抗休克 手术止血（缝合、大网膜或纱布填手术止血（缝合、大网膜或纱布填 塞、肝叶切除）塞、肝叶切除）肝损伤分级级别级别 损伤类型损伤类型 肝损伤情况肝损伤情况 血肿血肿 裂伤裂伤 位于包膜下，范围位于包膜下，范围10%的肝表面面积的肝表面面积 包膜撕裂，深度包膜撕裂，深
12、度1cm 血肿血肿 裂伤裂伤 位于包膜下位于包膜下,面积面积10%50%;位于肝实质内，直径位于肝实质内，直径10cm 深度深度 13cm,长度长度50% 或仍继续扩大或仍继续扩大;包膜破裂或肝内血肿包膜破裂或肝内血肿;肝内血肿肝内血肿10cm,或继续扩大或继续扩大 肝实质裂伤肝实质裂伤,深度深度3cm 裂伤裂伤 肝实质破坏占肝叶的肝实质破坏占肝叶的 25%75%,或一叶内或一叶内 13 肝段肝段 裂伤裂伤 血管血管 肝实质破坏占肝叶的肝实质破坏占肝叶的 75%，一叶内，一叶内3 肝段肝段 肝旁静脉损伤肝旁静脉损伤(肝后下腔静肝后下腔静脉或主肝静脉损伤脉或主肝静脉损伤) 血管血管 肝血管完全断
13、裂肝血管完全断裂 肝外伤手术治疗的原则u直接止血；直接止血；u控制胆漏；控制胆漏；u清除失活的肝组织；清除失活的肝组织；u适当肝床引流。适当肝床引流。 三三. .胰腺损伤胰腺损伤特点：特点： 1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶 3.常于术前不易确诊。处理：处理： 控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。四. 肾损伤 特点：特点： 1.1.血尿血尿 2.2.肾区叩痛肾区叩痛 3.3.出血性休克出血性休克 处置：处置： 1.1.保守治疗保守治疗 2.2.修补修补 3.3.切除切除肾脏损
14、伤分型轻微损伤： 肾包膜下血肿 ；轻度裂伤；肾挫伤严重损伤： 肾周血肿；穿通集合系统的裂伤； 重型裂伤、粉碎伤肾蒂损伤：断裂；栓塞五五. . 胆总管、胆囊伤胆总管、胆囊伤 特点：胆汁性腹膜炎特点：胆汁性腹膜炎 处理：胆囊切除处理：胆囊切除 胆总管修补，胆总管修补，“T”T”管引流管引流六. 胃损伤 特征：特征： 1.1.腹膜炎腹膜炎 2.2.气腹气腹 处理：处理： 1.1.修补修补 2.2.切除切除七. 十二指肠损伤 特点：特点： 1.1.不易受损不易受损 2.2.不易发现不易发现 3.3.多较严重多较严重 处理：处理： 1.1.修补修补 2.2.吻合吻合 3.3.减压引流减压引流2十二指肠大
15、部分位于腹膜后，诊断和处理较困难；十二指肠大部分位于腹膜后，诊断和处理较困难；2处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血和衰竭；处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血和衰竭；2全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。八. 小肠损伤 特点：特点： 1.1.小肠发生率高小肠发生率高 2.2.以腹膜炎为主以腹膜炎为主 3.3.气腹气腹 处理：处理： 1.1.修补修补 2.2.部分切除吻合部分切除吻合 3.3.系膜根部血管伤因系膜根部血管伤因做吻合术做吻合术九. 结肠伤 特点：特点： 1. 1. 肠壁薄肠壁薄 2. 2. 血循环差血循环差 3. 3. 吻合后愈合能力弱
16、吻合后愈合能力弱 4. 4. 污染严重，感染率污染严重，感染率高高 5. 5. 易漏诊易漏诊 处理：处理： 1. 1. 争取一期缝合修补争取一期缝合修补 2. 2. 肠造瘘肠修补，肠造瘘肠修补，二期造瘘回纳二期造瘘回纳 腹膜后血肿 特点：特点： 1. 1. 伤情较重伤情较重 2. 2. 合并伤多（常合并骨盆、合并伤多（常合并骨盆、脊脊 柱骨折、腹腔脏器伤）柱骨折、腹腔脏器伤） 3. 3. 诊断不易诊断不易 处理：处理： 1. 1. 保守处理保守处理 2. 2. 手术探查手术探查十一. 膈肌损伤 特点：特点：1. 1. 伤情复杂，死亡率高伤情复杂，死亡率高 2. 2. 呼吸困难，循环障碍呼吸困难
17、，循环障碍 处理：处理： 1. 1. 一经确诊及时手术一经确诊及时手术 2. 2. 修补膈肌、引流胸腔修补膈肌、引流胸腔病例1男性，40岁，因左、右季肋区锐器伤后2小时入院，患者于入院前2小时因被他人刺伤左季肋区，右季肋区，伤后自感胸腹部疼痛，急诊来院。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 38.1，P 114次分，R 25次分，BP 8050mmHg神清，精神差，颜面结膜明显苍白，心率114次/分,双肺下野呼吸音弱,腹略膨隆，左、右季肋区可见锐器伤伤口,约3厘米长,探查进腹腔,全腹压痛、肌紧张，全腹均有反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：Hb 76g/L，WBC
18、 14.5109/L急诊手术探查急诊手术探查: : 脾脏上极贯通伤,肝脏段破裂,左肺下叶破裂,双侧膈肌破裂.处理处理: : 脾脏切除术 肝脏修补术 左肺下叶修补术 双侧膈肌修补术 双侧胸腔闭式引流术 术后14天病愈出院.病例2男性,34岁,因高处坠落伤1小时入院.患者于1小时前因醉酒后从7米高处坠落致伤,伤后腹部疼痛,进行性加重,口渴, 心悸和烦躁不安,醉酒状。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 37.0，P 120次分，R 22次分，BP 10055mmHg 呈醉酒状,精神差，颜面结膜明显苍白，心率120次/分, 腹膨隆，全腹压痛、肌紧张，全腹均有反跳痛，移动性浊音（+
19、），肠鸣音弱。腹腔穿刺为血性液。辅助检查：Hb 100g/L，WBC 18.3109/L急诊手术探查急诊手术探查: : 脾脏破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫伤,空肠横断(自屈氏韧带15cm处)并肠系膜撕裂.处理处理: :脾脏切除术 胰尾挫伤修补 空肠断裂吻合术 肠系膜修补术 腹腔引流术术后15天病愈出院病例3女性，因高处坠落伤后6小时入院，患者于入院前6小时因不慎从3米高处坠落致伤，伤后患者自感腹痛，并进行性加重，有口渴，心悸，轻度烦躁不安，既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体： T 37.5，P 92次分，R 24次分，BP 9560mmHg 神清，轻度烦躁不安，颜面结膜明显苍白，心肺
20、（-），腹略膨隆，左上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以左上腹最显著，全腹均有反跳痛，以左侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 92g/L，WBC 12.8109/L。手术探查结果手术探查结果: : 脾脏横断. 左肾挫伤并肾周大血肿.处理处理: : 切除脾脏,肾脏损伤予以保守治疗.患者恢复良好.腹部手术后并发症预防及处理一、一般并发症一、一般并发症 肺部：有基础病变肺部：有基础病变 不良生活习惯不良生活习惯 物理疗法物理疗法 受凉受凉 化学疗法化学疗法 误吸误吸 咳嗽抑制咳嗽抑制 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 早早期活动期活动 按摩理疗，预防性抗凝
21、按摩理疗，预防性抗凝 少尿：肾前性少尿：肾前性 补液，补液，保持循环温度保持循环温度 肾性肾性 对症支持，必要时透析对症支持，必要时透析 肾后性肾后性 解除梗阻因素解除梗阻因素 二、与腹部手术有关的并发症 1. 术后腹腔感染 膈下脓肿 抗菌素 定位穿刺 盆腔脓肿 理疗 肠袢间脓肿 中药治疗 手术引流 2.术后出血 不能以手术过程中遇到情况解释 者,当机立断,手术探查. 3.应急性溃疡 抑酸,止血,补充血容量,冰盐水洗 胃,生长抑素使用 三、腹壁切口并发症 切口感染 创口因素 换药处理 机体因素 寻找原因，换药处理 切口裂开 减张缝合 切口腹壁疝 手术处理 空腔脏器损伤术后并发症空腔脏器损伤术后
22、并发症 肠瘘 通畅引流 补充水，电解质，酸碱平衡 改善营养 预防感染 瘘口局部处理肠梗阻 胃肠减压 补充水，电解质，酸碱平衡 如不愈三月后行确定性手术无效行手术肝脏损伤后手术并发症肝脏损伤后手术并发症肝功能衰竭 卧床休息 保证足够热量 保护肝功能 控制出血倾向保持水 电解质平衡胆汁漏 通畅引流胆汁性腹膜炎 保持水电解质平衡 生长抑素使用脾切除术后并发症脾切除术后并发症 1、发热 （排除胰尾损伤，膈下积液，反 应性胸腔积液后）对症处理 2、血小板增高,血液高凝状态(抗凝治疗) 3、暴发性感染胰腺损伤术后并发症2胰瘘，发生率为胰瘘，发生率为10103535，小于，小于200ml/200ml/天，损伤后两周自天，损伤后两周自愈，大于愈，大于700ml/700ml/天需外科处理；天需外科处理；2胰腺周围脓肿，常需外科引流；胰腺周围脓肿，常需外科引流；2继发性出血，手术止血或介入治疗；继发性出血，手术止血或介入治疗；2胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治疗；疗；2胰腺炎，保守治疗。胰腺炎，保守治疗。
