1、危重患者的营养支持 新疆医科大学第一临床医学院新疆医科大学第一临床医学院颜颜 萍萍2022-7-122第一节第一节 概概 述述营养支持疗法是近代外科治疗手段的重大进展营养支持疗法是近代外科治疗手段的重大进展之一。在外科病人中常见因疾病、创伤或大手之一。在外科病人中常见因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人原发疾病，使病死率升高。不少外科危
2、重病人最终的死因不是疾病本身，而是营养衰竭。因最终的死因不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。状况，进行必要的营养补充。2022-7-123第一节第一节 概概 述述营养支持的目的营养支持的目的l可以明显改善手术前病人的营养状态，提高可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；手术耐受力和效果；l减少病人术后并发症的发生；减少病人术后并发症的发生；l提高外科危重病人的救治成功率。提高外科危重病人的救治成功率。 2022-7-124第一节第一节 概概 述述随着医学的日益发展与边缘科学的不断
3、进展，随着医学的日益发展与边缘科学的不断进展，人们对机体发生疾病、功能障碍的原因也有了人们对机体发生疾病、功能障碍的原因也有了进一步的认识，越来越重视研究机体内在原因，进一步的认识，越来越重视研究机体内在原因，其中其中细胞代谢障碍细胞代谢障碍就是致病的一个重要的内在就是致病的一个重要的内在因素。而外科病人的营养支持，实际上是在手因素。而外科病人的营养支持，实际上是在手术、创伤、感染后，机体处于高分解代谢状态术、创伤、感染后，机体处于高分解代谢状态下对细胞代谢的支持，在很大程度上避免了细下对细胞代谢的支持，在很大程度上避免了细胞代谢障碍，有利于疾病康复。当然，营养支胞代谢障碍，有利于疾病康复。当
4、然，营养支持还具有保护与支持器官的结构、功能，参与持还具有保护与支持器官的结构、功能，参与机体的生理功能调节及组织修复的作用。机体的生理功能调节及组织修复的作用。2022-7-125一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求（一）能量需求（一）能量需求l能量是营养需求的基础。能量是营养需求的基础。l正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。主要由食物中三大营养物质提供。u糖类是机体的重要能量来源，占所需能量的糖类是机体的重要能量来源，占所需能量的5060左右。左右。u脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要脂肪是
5、体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。u蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。为能源利用。2022-7-126一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l糖类糖类 u糖类是由碳、氢和氧三种元素组成的一大类化合糖类是由碳、氢和氧三种元素组成的一大类化合物。物。u分类分类u单糖单糖(如葡萄糖、果糖如葡萄糖、果糖)u双糖双糖(如蔗糖，麦芽椅如蔗糖，麦芽椅)u多糖多糖(包括能被消化吸收的淀粉与糖原和不被消化吸收包括能被消化吸收的淀粉与糖原和不被消化吸收的纤维
6、素和果胶等的纤维素和果胶等)。u其最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化其最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为成为外源性外源性供能方式供能方式u每每1克葡萄糖完全氧化分解可供能克葡萄糖完全氧化分解可供能17kJ(4.lkcal)。2022-7-127一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l糖类糖类u进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内将葡萄糖分子缩合成大分子的细胞内将葡萄糖分子缩合成大分子的糖原糖原贮存起贮存起来。来。u人体许多组
7、织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原肝糖原和肌糖原。u脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原储备很少，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必原储备很少，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。须不断从血液中摄取葡萄糖。2022-7-128一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l糖类糖类u在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠靠肝糖原分解肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成成葡萄糖输送
8、入血，形成内源性内源性供供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。组织代谢的需要。u肌糖原由于缺乏葡萄糖肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能分解为葡磷酸酶，不能分解为葡萄糖释放入血，萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能仅能为肌肉组织本身的氧化供能。2022-7-129一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l糖类糖类u依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过过24小时小时禁食一天后便依赖禁食一天后便依赖糖异生作用糖异生作用来补充来补充血糖来源。血糖来源。u糖异生的原料主
9、要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。氨基酸。肝是糖异生的主要器官肝是糖异生的主要器官，约占总量的，约占总量的90。u血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为血糖的浓度为3.96.2mmolL。这种恒定是在神。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。经系统和激素的调节下完成。u交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。u胰岛素能降低血糖胰岛素能降低血糖u肾上腺素、高血糖素肾上腺素、高血糖素(胰高血糖素胰高血糖素)、糖皮质激素、生长激素、糖皮质激素、生长激素和甲状
10、腺激素皆可通过不同机制升高血糖。和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。2022-7-1210一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l2脂肪脂肪 u脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又称三脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又称三酰甘油。酰甘油。u食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸，并在胆汁酸的作用下形成水溶性的油和脂肪酸，并在胆汁酸的作用下形成水溶性的混合微团后被肠黏膜细胞吸收入血，供给全身各混合微团后被肠黏膜细胞吸收入血，供给全身各组织摄取利用。组织摄取利用。u脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，脂肪的主要生理功能是氧
11、化供给能量，l g脂肪完脂肪完全氧化所释放的能量为全氧化所释放的能量为39kJ(9.3kcal)，比，比1g糖产生糖产生的能量多一倍以上。的能量多一倍以上。u正常人饥饿时，以正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质脂肪作为主要供能物质。禁食。禁食13天后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的天后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85左右。左右。2022-7-1211一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l2脂肪脂肪u脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、高血糖素其代谢。如肾上腺素、生长激素、高血糖素(胰胰高血糖素
12、高血糖素)及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。贮脂水解，提供能源。u脂肪水解后形成的：脂肪水解后形成的：u脂肪酸在一系列酶的催化作用下，经脂肪酸在一系列酶的催化作用下，经 -氧化被分解氧化被分解成许多分子的乙酰辅酶成许多分子的乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环而被，最后进入三羧酸循环而被彻底氧化。重要的是乙酰辅酶彻底氧化。重要的是乙酰辅酶A可缩合成酮体，酮体可缩合成酮体，酮体呈水溶性，易进入血液，尤其血呈水溶性，易进入血液，尤其血-脑脊液屏障脑脊液屏障(血脑屏血脑屏障障)，成为供能物质；，成为供能物质；u甘油则被肝摄取与甘油则被肝摄取与ATP作用后生
13、成磷酸甘油，再经作用后生成磷酸甘油，再经脱氢转变成磷酸丙糖，参加糖代谢。脱氢转变成磷酸丙糖，参加糖代谢。2022-7-1212一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求 (二二)蛋白质的需求蛋白质的需求l蛋白质是由多种氨基酸组成的大分子物质蛋白质是由多种氨基酸组成的大分子物质l蛋白质生理功能主要包括：蛋白质生理功能主要包括：u构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组成人也必须摄
14、入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；u产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；u氧化供能，每氧化供能，每lg蛋白质在体内完全氧化可产生蛋白质在体内完全氧化可产生17kJ(4.lkcal)的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。脂肪所承担。 2022-7-1213一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l蛋白质元素组成的特点是含氮
15、量相当接近，蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为约为16，即，即lg氮相当于氮相当于6.25g蛋白质。蛋白质。l一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量算出摄入蛋白质的量。l人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可计算出组织蛋白分解的数量。中排出的氮量可计算出组织蛋白分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进所以，对人体每日排出
16、的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢概况。行测定计算，能了解人体蛋白质代谢概况。2022-7-1214一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l1氮总平衡氮总平衡 u摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白合成和分解处于平衡摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。状态，是正常成人蛋白质代谢状态。u为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质4060g。l 2氮正平衡氮正平衡 u摄入氮量大于排出氮量，提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还摄入氮量大于排出氮量，提示摄入的蛋白质除了补充消
17、耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。u儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。l 3氮负平衡氮负平衡 u摄入氮量小于排出氮量，表明体内蛋白质分解量大于合成量。摄入氮量小于排出氮量，表明体内蛋白质分解量大于合成量。u见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。l非蛋白质热卡与氮的比值维持在非蛋白质热卡与氮的比值维持在628837kJ(150200kcal)：lg氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量
18、消耗，因此称为最佳热氮比值最佳热氮比值 2022-7-1215一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l氨基酸是组成蛋白质的基本单位。氨基酸是组成蛋白质的基本单位。u必需氨基酸：在体内不能合成，必须由外界供应必需氨基酸：在体内不能合成，必须由外界供应的氨基酸的氨基酸u亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。u组氨酸虽能在体内合成，但因合成量不足，尤其婴儿组氨酸虽能在体内合成，但因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏组氨酸，生长需要足
19、够的组氨酸，即便成人长期缺乏组氨酸，也会造成负氮平衡，所以，也应属于必需氨基酸。也会造成负氮平衡，所以，也应属于必需氨基酸。u非必需氨基酸：是指体内可自行合成，不一定需非必需氨基酸：是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。要由食物蛋白质供给。u有些氨基酸虽可自行合成，但要以必需氨基酸为原料。有些氨基酸虽可自行合成，但要以必需氨基酸为原料。如必需氨基酸中苯丙氨酸与蛋氨酸，可以分别在体内如必需氨基酸中苯丙氨酸与蛋氨酸，可以分别在体内转变成酪氨酸及半胱氨酸。食物中添加酪氨酸及半胱转变成酪氨酸及半胱氨酸。食物中添加酪氨酸及半胱氨酸可以减少对苯丙氨酸和蛋氨酸的需要量，故酪氨氨酸可以减少对苯丙氨酸
20、和蛋氨酸的需要量，故酪氨酸和半胱氨酸被称为半必需氨基酸。酸和半胱氨酸被称为半必需氨基酸。2022-7-1216一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l在在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)。l肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。能量。2022-7-1217一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求 (三三)维生素的需要维生素的需要l
21、维生素是维持人体健康必需的营养要素，本质属于维生素是维持人体健康必需的营养要素，本质属于低分子有机化合物，它们不能在体内合成，或者合低分子有机化合物，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，故必须由食物供给。成的量不足以供应机体的需要，故必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少维生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克计常以毫克或微克计)。l它们既不是构成机体组织的主要原料，也不是体内它们既不是构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
22、2022-7-1218一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求l维生素主要包括水溶性和脂溶性二大类。维生素主要包括水溶性和脂溶性二大类。u水溶性维生素：水溶性维生素：VitB1,VitB2,VitPP,泛酸泛酸,叶酸叶酸, VitB6,VitB12,VitCu脂溶性维生素：脂溶性维生素：VitA,VitD,VitE, VitKl由于体内无法合成，水溶性维生素又几乎没由于体内无法合成，水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。生素的不断补充。2022-7-1219一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求
23、(四四)无机盐的需要无机盐的需要l在组成人体的元素中，除碳、氢、氧和氮元素外，在组成人体的元素中，除碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。它们在体内组成各种无机盐。l无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷与营养代谢关系密切的是钾及磷。如细胞合成需要钾，每如细胞合成需要钾，每lg氮需氮需3mmol钾；能量代谢均钾；能量代谢均需要钾与磷的参与。另外，镁是许多酶的激活剂，需要钾与磷的参与。另外，镁
24、是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。在代谢中也有重要作用。l由于新陈代谢，每天都有一定数量的无机盐从各种由于新陈代谢，每天都有一定数量的无机盐从各种途径排出体外，因而有必要通过膳食予以补充。无途径排出体外，因而有必要通过膳食予以补充。无机盐在食物中分布广泛，一般都能满足机体需要。机盐在食物中分布广泛，一般都能满足机体需要。2022-7-1220一、机体正常代谢的营养需求一、机体正常代谢的营养需求(五五)微量元素的需要微量元素的需要l机体除需要以上无机盐以外，尚需要量甚微机体除需要以上无机盐以外，尚需要量甚微但具有生理作用的微量元素，主要包括但具有生理作用的微量元素，主要包括铁、铁、锌、铬、
25、铜、硒和锰锌、铬、铜、硒和锰等。等。l它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。2022-7-1221二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变 (一一)禁食饥饿状态下的代谢变化禁食饥饿状态下的代谢变化l在饥饿状态下，机体所需的外源性能量及营养物质在饥饿状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏，体内代谢随之发生一系列适应性变化，以维缺乏，体内
26、代谢随之发生一系列适应性变化，以维持其生存。持其生存。l1内分泌系统内分泌系统 u几乎内分泌系统的所有组成部分都参与了对饥饿的适应性几乎内分泌系统的所有组成部分都参与了对饥饿的适应性反应：如饥饿时反应：如饥饿时血糖下降血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速速肝糖原分解肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，
27、促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。为脑和其他需糖组织供能。2022-7-1222二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变l2 能量贮备耗竭能量贮备耗竭 u在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。u肝糖原肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足以维持机是首选的供能物质，但其贮备量小，不足以维持机体体24小时的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；小时的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；u虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织的形式存在虽然体内最多的是蛋白质，
28、但均以功能性组织的形式存在于体内于体内(如肌肉、酶、血浆蛋白等如肌肉、酶、血浆蛋白等)，若大量丢失，必然产，若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；生明显的功能障碍；u脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此系不大，因此脂肪组织是饥饿时最丰要的内源性能源。脂肪组织是饥饿时最丰要的内源性能源。2022-7-1223二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变l3氨基酸代谢及糖异生氨基酸代谢及糖异生u 饥饿早期，糖是某些重要器官和组织饥饿早期，糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、中枢神经、脊髓、血细胞等血细胞等)主要或惟一的能
29、源物质。肝糖原在一天内即被主要或惟一的能源物质。肝糖原在一天内即被耗尽，耗尽，此时主要靠糖异生过程提供葡萄糖此时主要靠糖异生过程提供葡萄糖。u氨基酸是糖异生的主要底物氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。u所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每酮体的利用
30、，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅天氮排出量下降至最低水平，仅2g。2022-7-1224二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变l4脂肪代谢脂肪代谢 u脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。u肌肉、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。肌肉、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。u游离脂肪酸不能通过血游离脂肪酸不能通过血-脑脊液屏障脑脊液屏障(血脑屏障血脑屏障)，但脂肪酸，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能量。的重要能量。这种现象在
31、饥饿后期最明显。这种现象在饥饿后期最明显。l5内脏改变：长期饥饿使内脏发生一系列变化内脏改变：长期饥饿使内脏发生一系列变化u肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。重尿。u肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。丢失。u胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少，肠黏膜上胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少，肠黏膜上皮再生延缓，黏膜萎缩。皮再生延缓，黏膜萎缩。u心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功
32、能不全。功能不全。2022-7-1225二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变 (二二)创伤或严重感染时的代谢改变创伤或严重感染时的代谢改变l创伤或严重感染在外科常见。重创后的机体为维持生命，往创伤或严重感染在外科常见。重创后的机体为维持生命，往往是通过神经往是通过神经-内分泌改变来调节全身代谢，即应激反应。而内分泌改变来调节全身代谢，即应激反应。而应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。l1能量代谢增高能量代谢增高 u应激状态下的机体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝应激状态下的机体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加
33、快，肝内化学过程加速和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度内化学过程加速和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。呈正相关。u肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞膜对葡萄如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞膜对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。u应激状态下脂肪动员
34、加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。 2022-7-1226二、外科病人的代谢改变二、外科病人的代谢改变l2蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)分解代谢加速分解代谢加速 u创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。u尿氮增加，出现负氮平衡。尿氮增加，出
35、现负氮平衡。2022-7-1227第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估一、营养状况的主要评估内容一、营养状况的主要评估内容l（一（一)体重体重u 体重一般可直接反映机体的营养状况。体重一般可直接反映机体的营养状况。u 身高身高165cm者，标准体重者，标准体重(kg)=(身高身高-100)0.9u 身高身高165cm者，者，u男性标准体重男性标准体重(kg)=(身高身高-105)0.9u女性标准体重女性标准体重(kg)=(身高身高-100)0.9 2022-7-1228第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估u测得体重占标准体重的测得体重占标准体重的8090，为轻度营养
36、，为轻度营养不良；不良；u占标准体重的占标准体重的6080，为中度营养不良；，为中度营养不良；u重度营养不良者的体重仅为标准体重的重度营养不良者的体重仅为标准体重的60以下。以下。u如急性如急性(2周之内周之内)体重丢失体重丢失10，较逐渐减少，较逐渐减少10危害性大得多。当体重减少危害性大得多。当体重减少25以上，体内的多以上，体内的多数功能性器官数功能性器官(心、肺、肝心、肺、肝)即发生功能障碍。即发生功能障碍。2022-7-1229第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估l（二）上臂周径、上臂肌肉周径和皮皱厚度（二）上臂周径、上臂肌肉周径和皮皱厚度测量测量u上臂肌肉周径上臂肌肉
37、周径(cm)=上臂中部周径上臂中部周径(cm)三头肌皮三头肌皮皱厚度皱厚度(cm)0.314。u如实际值为正常值的如实际值为正常值的80以下，则存在营养不良，以下，则存在营养不良，60提示严重营养不良。提示严重营养不良。2022-7-1230第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估(三三)内脏蛋白测定内脏蛋白测定l营养不良时血浆蛋白含量均减少。其血浆浓度变化营养不良时血浆蛋白含量均减少。其血浆浓度变化与蛋白质的半衰期有关。内脏蛋白检测分析包括血与蛋白质的半衰期有关。内脏蛋白检测分析包括血浆白蛋白、运铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。浆白蛋白、运铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。u1白蛋白白蛋白 u血
38、浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。血浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。浓度低于浓度低于35g/L，提示营养不良，提示营养不良。由于半衰期较长。由于半衰期较长(20天天)，所以对营养，所以对营养状态的短期变化不敏感。状态的短期变化不敏感。u2转铁蛋白转铁蛋白 u转铁蛋白半衰期为转铁蛋白半衰期为8天，反映营养不良比白蛋白敏感。正常天，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为值为2.42.8g/L。l.5l.75gL为轻度营养不良；为轻度营养不良；l.01.5g/L为为中度营养不良；中度营养不良；1.0g/L，为重度营养不良。，为重度营养不良。u3视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 u视黄醇结合蛋白的半
39、衰期为视黄醇结合蛋白的半衰期为12小时。由于半衰期短，其小时。由于半衰期短，其数值数值能及时反映营养不良或恢复程度能及时反映营养不良或恢复程度。正常值为。正常值为157296mgL。2022-7-1231第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估(四四)免疫状态测定免疫状态测定l营养不良者常兼有体液和细胞免疫功能的降低，以营养不良者常兼有体液和细胞免疫功能的降低，以后者为主。目前应用于临床的免疫功能测定有二种后者为主。目前应用于临床的免疫功能测定有二种方法。方法。u1、迟发型超敏皮肤反应、迟发型超敏皮肤反应 u迟发性超敏皮肤反应是常用的细胞免疫功能测定。各取迟发性超敏皮肤反应是常用的细
40、胞免疫功能测定。各取0.1ml抗原抗原(包括结核菌素、腮腺炎病毒、链球菌激酶包括结核菌素、腮腺炎病毒、链球菌激酶-链球菌链球菌脱氧核糖酸酶等脱氧核糖酸酶等)，分别在前臂掌侧的不同部位作皮内注射。，分别在前臂掌侧的不同部位作皮内注射。若若2448小时后局部皮肤出现硬结或红斑直径小时后局部皮肤出现硬结或红斑直径5mm者为阳者为阳性，试验中两项阳性反应者，提示有免疫反应性。反之，全性，试验中两项阳性反应者，提示有免疫反应性。反之，全阴者称为免疫无反应性。阴者称为免疫无反应性。u2、淋巴细胞总数、淋巴细胞总数u 周围血的淋巴细胞总数周围血的淋巴细胞总数=白细胞总数白细胞总数淋巴细胞百分率。若淋巴细胞百
41、分率。若淋巴细胞总数低于淋巴细胞总数低于1500/mm3,则提示免疫功能不良。则提示免疫功能不良。2022-7-1232第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估（五（五)氮平衡氮平衡l蛋白质是生命的基础。因为体内任何蛋日质蛋白质是生命的基础。因为体内任何蛋日质都执行一定的功能，不存在贮备的蛋白质。都执行一定的功能，不存在贮备的蛋白质。所以，机体在丢失蛋白质的同时也丧失了其所以，机体在丢失蛋白质的同时也丧失了其相应功能。通过氮平衡测定蛋白质分解和合相应功能。通过氮平衡测定蛋白质分解和合成状态，虽然不够精确，但至今仍被视为动成状态，虽然不够精确，但至今仍被视为动态监测营养治疗效果的最好方
42、法。它的变化态监测营养治疗效果的最好方法。它的变化基本上与营养状态呈平行关系。基本上与营养状态呈平行关系。2022-7-1233第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估l测定测定24小时尿中尿素氮，可基本反映体内蛋小时尿中尿素氮，可基本反映体内蛋白质分解量。此外，经皮肤、呼吸、粪便也白质分解量。此外，经皮肤、呼吸、粪便也丢失少量的氮。摄入氮量可按丢失少量的氮。摄入氮量可按6.25g蛋白质蛋白质=1g氮来进行计算：氮来进行计算：u 氮平衡氮平衡=24小时摄入氮量小时摄入氮量24小时总氮丧失量小时总氮丧失量 =蛋白质摄入量蛋白质摄入量6.224小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮(g)+3gu上
43、述公式中，数值上述公式中，数值3g代表从呼吸、皮肤等丧失的代表从呼吸、皮肤等丧失的非尿素氮的氮量。非尿素氮的氮量。u另外，病人每排粪便一次，应在公式的丧失量中另外，病人每排粪便一次，应在公式的丧失量中加加1g氮，以代表从粪便中丧失的氮量。氮，以代表从粪便中丧失的氮量。2022-7-1234第二节第二节 病人营养状态的评估病人营养状态的评估二、营养支持的原则二、营养支持的原则l(1) 一般而言，营养情况较好或不存在严重创伤或感一般而言，营养情况较好或不存在严重创伤或感染的病人，并不需要特殊的营养支持，可通过病因染的病人，并不需要特殊的营养支持，可通过病因治疗和补充体液与电解质、尽可能在较短时间内
44、恢治疗和补充体液与电解质、尽可能在较短时间内恢复进食等，易使病人恢复正常营养状况；凡病人存复进食等，易使病人恢复正常营养状况；凡病人存在严重营养不良、严重创伤、疾病后估计在严重营养不良、严重创伤、疾病后估计12周内周内无法正常进食者，才需要行营养支持。无法正常进食者，才需要行营养支持。l(2)营养支持的途径可分胃肠内和胃肠外二种。若病营养支持的途径可分胃肠内和胃肠外二种。若病人存在或部分存在肠道功能，应首选胃肠内营养支人存在或部分存在肠道功能，应首选胃肠内营养支持方式，而不是采用胃肠外营养。持方式，而不是采用胃肠外营养。l(3) 提供的营养素应全面，包括糖类、脂肪、氨基酸提供的营养素应全面，包
45、括糖类、脂肪、氨基酸和其他营养素等。和其他营养素等。l(4营养治疗期间，注意监测病人各种营养指标，评营养治疗期间，注意监测病人各种营养指标，评估治疗效果，修正治疗方案。估治疗效果，修正治疗方案。2022-7-1235第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养 胃肠内营养胃肠内营养(eternal nutrition，EN)是补充是补充营养的主要途径。营养的主要途径。l对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔插入胃内、肠内或经胃造可将喂饲管自鼻腔插入胃内、肠内或经胃造口、高位空肠造口，进行管饲喂养。口、高位空肠造口，进行管饲喂养。2022-7-12
46、36第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养一、营养制剂分类一、营养制剂分类l胃肠内营养所含的各种营养素齐全，能基本满足病胃肠内营养所含的各种营养素齐全，能基本满足病人的生理需要。根据蛋白质消化与否可分为：人的生理需要。根据蛋白质消化与否可分为：u(1)多聚体膳：一般由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖配制而成的多聚体膳：一般由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖配制而成的液体。可持续滴人或间断注入，其内还可加入食盐和水，液体。可持续滴人或间断注入，其内还可加入食盐和水，每日总量可选每日总量可选20003000ml。也可将天然食物捣碎后制成。也可将天然食物捣碎后制成匀浆。匀浆。u(2)要素膳食：以氨基酸混合物或蛋白质水解物为
47、氮源，混要素膳食：以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源，混有单糖、脂肪酸、维生素和矿物质。该膳食配方营养素齐有单糖、脂肪酸、维生素和矿物质。该膳食配方营养素齐全，全，无需消化即能完全吸收无需消化即能完全吸收，食物代谢后无残渣，病人排，食物代谢后无残渣，病人排便量少，但渗透压高于多聚体膳。便量少，但渗透压高于多聚体膳。u标准要素膳食溶液标准要素膳食溶液lml含有热量含有热量4.18kJ，浓度为，浓度为25。有多种。有多种成品可供选用。成品可供选用。2022-7-12372022-7-1238第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养二、适应证二、适应证l(1)不能或不愿经口摄食的患者：如口腔、食不能或不愿
48、经口摄食的患者：如口腔、食道手术；中枢神经紊乱；脑血管意外等。道手术；中枢神经紊乱；脑血管意外等。l(2)胃肠道疾病：主要应用于短肠综合征后期、胃肠道疾病：主要应用于短肠综合征后期、肠道炎性疾病非活动期、腹部复杂手术后、肠道炎性疾病非活动期、腹部复杂手术后、急性坏死性胰腺炎经空肠造瘘及经肠瘘的瘘急性坏死性胰腺炎经空肠造瘘及经肠瘘的瘘口远端肠道喂养也是胃肠内营养指征。口远端肠道喂养也是胃肠内营养指征。2022-7-1239第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养三、禁忌证三、禁忌证l对伴有腹泻、消化道活动性出血及肠梗阻病对伴有腹泻、消化道活动性出血及肠梗阻病人应禁用肠内营养人应禁用肠内营养四、输入途径
49、四、输入途径l胃肠内营养的输入途径主要靠胃肠内营养的输入途径主要靠管饲管饲。l置管的方法很多，最简单的是鼻胃管。可用置管的方法很多，最简单的是鼻胃管。可用内径为内径为3mm的硅胶管经鼻或在手术时插入胃、的硅胶管经鼻或在手术时插入胃、十二指肠或空肠上段，也可从瘘口向近侧或十二指肠或空肠上段，也可从瘘口向近侧或远侧插入。远侧插入。2022-7-1240第三节第三节 胃肠内营养胃肠内营养五、并发症五、并发症l胃肠内营养很少发生严重并发症，运用得当比较安胃肠内营养很少发生严重并发症，运用得当比较安全。全。l要素膳食具有的特殊气味常使病人难以忍受要素膳食具有的特殊气味常使病人难以忍受l常见的并发症包括常
50、见的并发症包括u因鼻因鼻-胃管移位和胃内容物潴留所致的误吸，继而导致吸胃管移位和胃内容物潴留所致的误吸，继而导致吸入性肺炎。入性肺炎。u由于鼻由于鼻-胃管的扭曲、受压或每天管饲之后未及时清理管胃管的扭曲、受压或每天管饲之后未及时清理管腔内容物等引起的管道阻塞。腔内容物等引起的管道阻塞。u要素膳食的渗透压高，比较容易导致腹胀和腹泻。要素膳食的渗透压高，比较容易导致腹胀和腹泻。u主要用于胰腺外分泌明显不足和较重的短肠综合征等少数病主要用于胰腺外分泌明显不足和较重的短肠综合征等少数病人。多聚体膳的营养成分多由大分子物质组成，渗透压仅人。多聚体膳的营养成分多由大分子物质组成，渗透压仅290375mmo
