1、概述概述焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较药物治疗与心理治疗的比较概述概述焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较药物治疗与心理治疗的比较 焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱的表现以及精神运动性不安的表现以及精神运动性不安CCMD3属于神经症范畴惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障
2、碍ICD10属于神经症性障碍范畴恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁障碍等障碍等DSM-TR惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后应激障碍，单纯恐惧症应激障碍，单纯恐惧症焦虑障碍是最常见的精神障碍焦虑障碍是最常见的精神障碍12019年世界卫生组织调查年世界卫生组织调查2，焦虑障碍，焦虑障碍(DSM-)的的终生患病率终生患病率：美国：美国：18.2%（心境障碍：9.
3、6%）北京：北京：3.2% （心境障碍：2.5%）上海：上海：2.4% （心境障碍：1.7%）Philips等等2009年对中国年对中国4个省份的调查个省份的调查3，焦虑障，焦虑障碍碍(DSM-)的的月患病率月患病率：5.6%，其中，其中GAD：1.3% （MDD：2.0%）1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2019;62(6):593602.2. The WHO World Mental Health Survey Consortium, JAMA. 2019;29(21): 258125903. Philips M, et al. Lan
4、cet 2009;373:204153世界卫生组织（WHO）研究：初级保健中的心理学问题1在14个国家的初级保健机构中进行GAD的1月患病率为1.8%（国际疾病诊断分类，第十版ICD10)，其他精神疾病共病GAD的1月患病率为7.9%女性共病GAD的1月患病率（9.2%）显著高于男性（5.7%）GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低的是土耳其（0.3%）Maier W et al. Acta Psychiatr Scand 2000;101(1):2936.至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动，呈现过分的焦虑和担心 患者发现难以控制自己不去担心这种焦虑和担心都伴有下列6种症
5、状之3项以上： 坐之不安或感到紧张容易疲倦思想难以集中或头脑一下子变得空白激惹肌肉紧张睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）这种焦虑和担心不仅限于某种轴I精神障碍上（这些症状与其他焦虑障碍无关，例如惊恐发作）此障碍必须引起临床上显著的社会、职业或其他重要功能领域的损害或痛苦此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品），或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育障碍的可能APA. DSM-IV-TR Available at: psychiatryonline. Accessed October 28, 2009. 在6月中，多
6、数日子里至少有几种症状大脑边缘系统是处理恐惧和焦虑反应的关键13由于边缘系统神经递质主要由去甲肾上腺素、五羟色胺、氨基丁酸（GABA）所介导，所以这些系统通常被认为是GAD重要的、潜在的病理生理学基础13下丘脑 垂体 肾上腺轴（HPA）、促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）以及胆囊收缩素（CCK）在GAD的发生和表达中，可能也存在关键作用1. Gorman JM et al. Psychopharmacol Bull 2019;36(Suppl 2):4967.2. Davis M. J Neuropsych Clin Neurosci 2019;9:38202.3. LeDoux J. Bio
7、l Psychiatry 2019;44:122938.4. Tiller JW. Biol Psychiatry 1988;23:26170.5. Gray TS. Crit Rev Neurobiol 2019;10:15568.6. van Megen HJ et al. Eur Neuropsychopharmacol 2019;6:26380.7. BrawmanMintzer O et al. Am J Psych 2019;154:70002.8. Koob GF. Biol Psych 2019;46:116780.1. Wittchen HU. Depress Anxiety
8、 2019;16:16271. 2. Wittchen HU et al. J Clin Psychiatry 2019;63(Suppl 8):2434. GAD患者人数（患者人数（%）在初级保健总样本中，GAD的现患率大约为8%113.3%的GAD患者以焦虑为其主诉，这显著低于初级保健中的其他焦虑障碍患者GAD患者患者在初级保健中显现的问题（在初级保健中显现的问题（N=944）BuistBouwman MA et al. Acta Psychiatr Scand 2019(6);113:492500. 无无 DSM诊断诊断GAD抑郁症抑郁症酒精酒精依赖依赖心脏心脏疾病疾病关节炎关节炎/风湿
9、病风湿病数据来自欧洲精神疾病/精神卫生残疾流行病学研究 SD = 6.4SD = 14.8SD = 14.2SD = 13.6SD = 17.3SD = 12.6世界卫生组织残疾评定量表，第二版（世界卫生组织残疾评定量表，第二版（WHO-DAS-II）总分均值）总分均值更大的功能损害更大的功能损害WHO-DAS-II 总分均值总分均值概述概述焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较药物治疗与心理治疗的比较焦虑障碍焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍单纯恐惧症单纯恐惧症暴露疗法短期应用苯二氮卓类W
10、FSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry证据级别证据级别描述描述A来自对照研究的充分证据来自对照研究的充分证据即：2项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；且1项非劣效RCTs显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物（如有），该研究需同时包括安慰剂对照B来自对照研究的有限证据来自对照研究的有限证据即：1项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；或1项非劣效研究（不含安慰剂对照）显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物C来自非对照研究来自非对照研究/病例报告病例报告/专家共识的证据专家共识的证据C1来自非对照研究来自非对照研
11、究C2来自病例报告来自病例报告C3来自专家共识来自专家共识D研究结论不一致研究结论不一致即：阳性与阴性结果的RCTs数量相当E大部分大部分RCTs显示疗效与安慰剂相当或疗效差于标准治疗药物显示疗效与安慰剂相当或疗效差于标准治疗药物F缺乏证据缺乏证据Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312WFSBP：世界生物精神病学会：世界生物精神病学会联合会（联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）推荐级别推荐
12、级别依据依据1A级证据级证据+良好的风险获益比良好的风险获益比2A级证据级证据+尚可的风险获益比尚可的风险获益比3B级证据级证据4C级证据级证据5D级证据级证据Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312证据级别分级仅考虑药物的疗效；推荐级别同时考虑药物的不良反应、药物相互作用等证据级别分级仅考虑药物的疗效；推荐级
13、别同时考虑药物的不良反应、药物相互作用等类别类别药物药物证据级别证据级别推荐等级推荐等级成人每日推荐剂量成人每日推荐剂量SSRIs西酞普兰西酞普兰A120-60mg艾司西肽普兰艾司西肽普兰A110-20mg氟西汀氟西汀A120-40mg氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg帕罗西汀帕罗西汀A120-60mg舍曲林舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg三环类三环类氯米帕明氯米帕明A275-250mg丙咪嗪丙咪嗪A275-250mg苯二氮卓类苯二氮卓类阿普唑仑阿普唑仑A21.5-8mg氯硝西泮氯硝西泮A21-4mg地西泮地西泮A25-20mg劳拉西泮劳拉西泮A22-
14、8mgMAOI苯乙肼苯乙肼B345-90mgAPA 2009年惊恐障碍治疗指南年惊恐障碍治疗指南SSRIs和和SNRIs是大多数惊恐障碍患者的最佳药物是大多数惊恐障碍患者的最佳药物治疗选择治疗选择Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. 2009.苯二氮卓类苯二氮卓类起效快于起效快于TCAs耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损害和依赖等耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损
15、害和依赖等对合并的对合并的MDD等无治疗作用等无治疗作用不推荐一线单药治疗，建议可在不推荐一线单药治疗，建议可在SSRIs基础上短期应用基础上短期应用Batelaan NM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2019; 15:403415惊恐障碍易反复发作惊恐障碍易反复发作关于最佳维持治疗时间的研究很少关于最佳维持治疗时间的研究很少多数指南推荐至少维持多数指南推荐至少维持1年年1.Andrews G. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2019; 37, 641656. 2.Bandelow
16、B,et al. World Journal of Bioogical Psychiatry 2019;9, 2483123.LSMRG, 2009焦虑障碍焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312类别类别药物药物证据级别证据级别推荐等级推荐等级成人每日推荐剂量成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰艾司西肽普兰A110-20mg帕罗西汀帕罗西汀A120-50m
17、g舍曲林舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg度洛西汀度洛西汀A160-120mg三环类三环类丙咪嗪丙咪嗪A275-200mg钙通道调节剂钙通道调节剂普瑞巴林普瑞巴林A1150-600mg非典型抗精神病药非典型抗精神病药喹硫平喹硫平A150-300mg苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮地西泮A25-15mg劳拉西泮劳拉西泮A22-8mg抗组胺药抗组胺药羟嗪羟嗪A237.5-75mg三环类抗焦虑药三环类抗焦虑药奥匹哌醇奥匹哌醇B350-150mg阿扎哌隆类阿扎哌隆类丁螺环酮丁螺环酮D515-60mgNICE 2019年年GAD治疗指南治疗指南一线治疗药物一线治疗药物艾司西
18、酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲林、文拉法辛林、文拉法辛因不良事件停药比例（由低到高）因不良事件停药比例（由低到高）舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀辛、度洛西汀按完成治疗分析的有效率（由高到低）按完成治疗分析的有效率（由高到低）度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀兰、帕罗西汀National Collaborating Centre for Mental Health (UK). gener
19、alized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2019. IPAP国际精神药理学用药规范（国际精神药理学用药规范（International Psychopharmacology Algorithm Project ）推）推荐（荐（2009）GAD初始治疗的一线选择初始治疗的一线选择SSRIs或或SNRIs单药治疗单药治疗未推荐普瑞巴林未推荐普瑞巴林目前证据尚不充分对其他可能
20、的共患疾病无治疗作用维持治疗：至少维持治疗：至少1年年Davidson JR, et al., J Psychopharmacol 24(1) (2019) 3-26 2. IPAP GAD Algorithm Flowchart, 2009 预防复发的研究预防复发的研究 提示维持治疗的重要性提示维持治疗的重要性Baldwin DS, et al. International Journal of Neuropsychopharmacology 2019; 14, 697710 焦虑障碍焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后
21、应激障碍Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312类别类别药物药物证据级别证据级别推荐等级推荐等级成人每日推荐剂量成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰艾司西肽普兰A110-20mg氟西汀氟西汀A140-60mg氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg帕罗西汀帕罗西汀A140-60mg舍曲林舍曲林A150-200mg西酞普兰西酞普兰B320-60mg三环类三环类氯米帕明氯米帕明A275-300mgNaSSA米氮平米氮平B330-60mgMAOI苯乙肼苯乙肼D545-90mgA
22、PA 强迫症治疗指南（强迫症治疗指南（2019）I级推荐：级推荐：SSRIs和认知行为治疗和认知行为治疗 不同推荐级别的定义：不同推荐级别的定义：Koran LM, et al. Am J Psychiatry. 2019; 164(7 suppl): 5-53.焦虑障碍焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 9(4): 248-312类别类别药物药物证据级别证据级别推荐等级推荐等级
23、成人每日推荐剂量成人每日推荐剂量SSRIs艾司西肽普兰艾司西肽普兰A110-20mg帕罗西汀帕罗西汀A120-50mg舍曲林舍曲林A150-150mg氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg西酞普兰西酞普兰B320-40mg氟西汀氟西汀D520-40mgSNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mgMAOI苯乙肼苯乙肼A245-90mg苯二氮卓类苯二氮卓类氯硝西泮氯硝西泮B31.5-8mg抗癫痫药抗癫痫药加巴喷丁加巴喷丁B3600-3600mg可逆性单胺氧可逆性单胺氧化镁抑制剂化镁抑制剂吗氯贝胺吗氯贝胺D5300-600mgSwindon RP, et al. The Canadian Journ
24、al of Psychiatry. 2019:51:suppl 2.CPA: Canadian Psychiatric AssociationCPA: Canadian Psychiatric AssociationSwindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2019:51:suppl 2.焦虑障碍焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiat
25、ry, 2019; 9(4): 248-312类别类别药物药物证据级别证据级别推荐等级推荐等级成人推荐剂量（每日）成人推荐剂量（每日）SSRIs氟西汀氟西汀A120-40mg舍曲林舍曲林A150-100mg帕罗西汀帕罗西汀A120-40mgSNRI文拉法辛文拉法辛A175-300mg三环类三环类阿米替林阿米替林B375-200mg丙咪嗪丙咪嗪B375-200mgNaSSA米氮平米氮平B330-60mg非典型抗非典型抗精神病药精神病药利培酮利培酮B30.5-6mg奥氮平奥氮平（联合）（联合）B32.5-20mg抗癫痫药抗癫痫药拉莫三嗪拉莫三嗪B325-500mg1 受体拮受体拮抗剂抗剂哌唑嗪哌唑
26、嗪（仅用于梦魇）（仅用于梦魇）B31-10mgMAOI苯乙肼苯乙肼D545-90mgSwindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2019:51:suppl 2.Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2019:51:suppl 2.概述概述焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗药物治疗与心理治疗的比较药物治疗与心理治疗的比较Clark DM. International Review of Psychiatry. 2019. 23: 318-327对焦虑障碍药物
27、治疗和心理治疗疗效的荟萃分析对焦虑障碍药物治疗和心理治疗疗效的荟萃分析结论存在矛盾结论存在矛盾Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187纳入的研究不同纳入的研究不同是否随机、设盲是否随机、设盲不同研究可能导致选择偏倚不同研究可能导致选择偏倚同意参加随机双盲研究的患者，与同意参加一个比较同意参加随机双盲研究的患者，与同意参加一个比较2种心理治疗的患者，其特征可能存在系统差异种心理治疗的患者，其特征可能存在系统差异期望值对焦虑障碍的治疗效果有很大影响。对同意参期望值对焦虑障碍的治疗效果有很大
28、影响。对同意参加一个安慰剂对照研究并且用了活性药物的患者，可加一个安慰剂对照研究并且用了活性药物的患者，可能假定自己被随机分入的是安慰剂组，结果会降低药能假定自己被随机分入的是安慰剂组，结果会降低药物的实测效应；而参加物的实测效应；而参加2种不同类型认知种不同类型认知-行为治疗比行为治疗比较的患者则会预期较的患者则会预期2种疗法都有效，无所谓随机分入种疗法都有效，无所谓随机分入哪个治疗组哪个治疗组在认知在认知-行为治疗研究中同时用药物治疗，患者对疗行为治疗研究中同时用药物治疗，患者对疗效有更高的期望值，导致高估认知效有更高的期望值，导致高估认知-行为治疗的疗效行为治疗的疗效不同的效应计算方法和
29、分析方法不同的效应计算方法和分析方法Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187纳入的研究：纳入的研究： 同时包括药物治疗和心理治疗同时包括药物治疗和心理治疗/或两者的联合治疗，且对药物治疗、或两者的联合治疗，且对药物治疗、 心理治疗或联合治疗进行直接比较心理治疗或联合治疗进行直接比较单用药物治疗，单用认知单用药物治疗，单用认知-行为治疗，联合应用药物治疗和认知行为治疗，联合应用药物治疗和认知-行行为治疗，联合应用认知为治疗，联合应用认知-行为治疗和安慰剂治疗，安慰剂，以及行为治疗和安慰剂
30、治疗，安慰剂，以及“心心理安慰治疗理安慰治疗” 随机对照研究随机对照研究Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187符合纳入标准的研究数量符合纳入标准的研究数量惊恐障碍惊恐障碍16个个社交焦虑障碍社交焦虑障碍6个个广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍2个个Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187 所纳入研究中：所纳入研究中：受试者受试者均为符合均为符合DSM-III、DSM-III-R或或
31、DSM-IV中各种焦虑障中各种焦虑障碍（伴广场恐怖的惊恐障碍、社交焦虑障碍以及广泛性碍（伴广场恐怖的惊恐障碍、社交焦虑障碍以及广泛性焦虑障碍）的诊断标准焦虑障碍）的诊断标准药物治疗包括：药物治疗包括：SSRIs TCA MAOI RIMA（非可逆性单胺氧化酶抑制剂）（非可逆性单胺氧化酶抑制剂）苯二氮卓类苯二氮卓类认知行为治疗包括：认知行为治疗包括：认知技术、暴露以及焦虑管理技术认知技术、暴露以及焦虑管理技术Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187 荟萃分析方法荟萃分析方法临床医生评定数
32、据与患者自评数据分开分析临床医生评定数据与患者自评数据分开分析效应大小计算效应大小计算Cohen统计量统计量(Cohens d statistic)效应的大小分为小（效应的大小分为小（0.20）、中（）、中（0.50）、大）、大（0.80）3个水平个水平相对效应大小：用相对效应大小：用a治疗组和b治疗组治疗前后量表评分降幅的差除以总标准差得出：治疗前后效应大小：治疗前后效应大小：Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187结果结果1：惊恐障碍惊恐障碍Bandelow B. The Worl
33、d Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187结果结果1：惊恐障碍惊恐障碍Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187结果结果2：社交焦虑障碍社交焦虑障碍Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187结果结果2：社交焦虑障碍社交焦虑障碍Bandelow B. The World Journal of Biological P
34、sychiatry, 2019; 8(3): 175-187结果结果3：广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍仅仅2项研究，且样本量都不大，故没有计算平均效应大小项研究，且样本量都不大，故没有计算平均效应大小Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2019; 8(3): 175-187黑色斜体表示该种疗法的效应更优黑色斜体表示该种疗法的效应更优焦虑焦虑障碍是最常见的障碍是最常见的精神障碍，患者精神障碍，患者的残疾的残疾程度较高。程度较高。SSRIs和和SNRIs是是大多数焦虑障碍大多数焦虑障碍患者的最患者的最佳药物治疗选择佳药物治疗选择药物治疗药物治疗与认知与认知-行为治疗对一些焦虑障碍行为治疗对一些焦虑障碍亚型可能有不同的疗效，联合应用药物治疗亚型可能有不同的疗效，联合应用药物治疗和认知和认知-行为治疗可能获得较好疗效。行为治疗可能获得较好疗效。49 谢谢 谢谢 THANK YOU!
