1、营养性维生素D缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency【概述】 营养性营养性VitDVitD缺乏性佝偻病（缺乏性佝偻病（Vitamin D Deficiency DisordersVitamin D Deficiency Disorders）系儿科）系儿科的常见病，该病对小儿健康影响较大，是儿童保健重点防治的的常见病，该病对小儿健康影响较大，是儿童保健重点防治的“四病四病”之一。之一。定义：由于儿童体内维生素定义：由于儿童体内维生素D D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。骼病变为特征的全身
2、慢性营养性疾病。【概述】典型临床表现典型临床表现：生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，成人：生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，成人维生素维生素D D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症(0steomalacia)(0steomalacia)。高发人群高发人群：生长快、户外运动少的婴幼儿，尤其是小婴儿。：生长快、户外运动少的婴幼儿，尤其是小婴儿。我国发病情况我国发病情况：发病率逐年降低，病情趋于轻度，北方高于南方。：发病率逐年降低，病情趋于轻度，北方高于南方。 维生素维生素D D的生理和调节的生理和调节日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生Vi
3、tD来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源【来源 】 三个途径三个途径母体母体胎儿的转运胎儿的转运 胎儿通过胎盘从母体获得维生素胎儿通过胎盘从母体获得维生素D D。早期新生儿体。早期新生儿体内维生素内维生素D D的量与母体的维生素的量与母体的维生素D D的营养状况及胎龄有关。的营养状况及胎龄有关。食物中的维生素食物中的维生素D D 是婴幼儿维生素是婴幼儿维生素D D营养的外源性来源。天然食物中，营养的外源性来源。天然食物中，包括母乳，维生素包括母乳，维生素D D含量较少，随含量较少，随强化食物强化食物的普及，婴幼儿可从这些食的普及，婴幼儿可从这些食物中获得充足的维生素物中获
4、得充足的维生素D D。【来源 】皮肤的光照合成皮肤的光照合成 是人类维生素是人类维生素D D的的主要来源主要来源。皮肤中的。皮肤中的7 7脱脱氢胆骨化醇经日光中紫外线照射，变为胆骨化醇，即内源性维生氢胆骨化醇经日光中紫外线照射，变为胆骨化醇，即内源性维生素素D D。皮肤产生维生素。皮肤产生维生素D D3 3的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。积有关。天然食物天然食物VitDVitD的含量的含量母乳母乳 1 1 g/Lg/L牛奶牛奶 0.5-10.5-1 g/Lg/L蛋蛋 1.751.75 g/100gg/100g黄油黄油 0.75-1.50.75-1.5
5、 g/100gg/100g强化食物强化食物VitDVitD含量含量ADAD强化奶强化奶 15 15 g/L (9.75g/L (9.75 g/660ml)g/660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1010 g/100g g/100g （758ml758ml）奶米粉奶米粉 1010 g/100g g/100g * Vit D 1 g = 40IU天然食物和强化食物维生素天然食物和强化食物维生素D D含量含量【体内转运 】维生素维生素D D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，包括维生素是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，包括维生素D D2 2和和维生素维生素D D3 3。体内经过两次羟化作用后
6、发挥生物效应。体内经过两次羟化作用后发挥生物效应。【体内转运体内转运 】25-OHD1,25 (OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCC【生理功能 】2525OHDOHD浓度较稳定，可反映体内维生素浓度较稳定，可反映体内维生素D D的营养的营养状况。状况。 2525OHDOHD生物活性作用较弱。生物活性作用较弱。游离游离1 1，25(OH)25(OH)2 2D D 对靶细胞发挥其生物较应。对靶细胞发挥其生物较应。1 1、促小肠粘膜细胞钙结合蛋白、促小肠粘膜细胞钙结合蛋白(CaBP)(CaBP)生成，增加肠生成，增加肠道钙、磷吸收。道钙、磷吸收。2 2、增加肾近曲小管对钙、
7、磷重吸收，特别是磷的重、增加肾近曲小管对钙、磷重吸收，特别是磷的重吸收。吸收。3 3、促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用、促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢于骨的矿物质代谢( (沉积与重吸收沉积与重吸收) )。促进肾小管对钙磷的重吸收促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度【生理功能 】目前认为目前认为1 1，2525(OH)(OH)2 2D D是一个是一个类固醇激素类固醇激素，维生素，维生素D D不仅是不仅是一个重要的一个重要的营养成份营养成份，也是一个激素的前体。其受体广泛存在于骨，也是一个激素的前体。其受体广泛存在于骨骼、肠道、肾，以及胎盘、甲状旁腺等组织。骼
8、、肠道、肾，以及胎盘、甲状旁腺等组织。近年来发现近年来发现1 1，2525(OH)(OH)2 2D D尚参与多种细胞的增殖、分化和免尚参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。疫功能的调控过程。VitD2,3自自身身反反馈馈自自身身反反馈馈25-(OH)D31,25-(OH) D3【代谢调节代谢调节 】低血钙低血钙VitD2,325-(OH)D3+PTH低血磷低血磷1,25-(OH) D3 【代谢调节代谢调节 】1,25-(OH) D3 高血钙高血钙VitD2,325-(OH)D3高血磷高血磷+CT【代谢调节代谢调节 】【病因】围生期维生素围生期维生素D D不足不足 母孕期维生素母孕期维生
9、素D D营养不足、早产、双胎营养不足、早产、双胎日照不足日照不足 室内活动过多、高大建筑、大气污染、冬季日照短，紫外室内活动过多、高大建筑、大气污染、冬季日照短，紫外线较弱。线较弱。生长速度快生长速度快 早产、双胎、生长快速婴儿早产、双胎、生长快速婴儿 食物摄入不足食物摄入不足 天然食物中含维生素天然食物中含维生素D D少，很难保证。少，很难保证。疾病影响疾病影响 胃肠影响吸收、肝肾影响生成胃肠影响吸收、肝肾影响生成发发 病病 机机 理理 维生素维生素D D缺乏性佝偻病可以看成是机缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。血钙、磷浓度不足破坏了
10、软骨细害。血钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常代谢，出现一系列的骨骼变化。胞正常代谢，出现一系列的骨骼变化。 发病机理发病机理小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙骨骺骨骺骨松质骨松质骺板骺板骨膜骨
11、膜骨皮质骨皮质长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变正常正常VitD缺乏缺乏钙化钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质【骨骼变化形成机理】“乒乓颅乒乓颅”、“方颅方颅”：颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现。积出现。“串珠串珠”、“手足镯手足镯” ：骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成。骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成。“X X”、“OO”型腿：型腿：骨膜下骨矿化不全，骨膜增厚，骨质疏松，负重骨膜下骨矿化不全，骨膜增厚，骨质疏松，负重出现弯曲；出现弯曲；【临床表
12、现和辅助检查】 多见于婴幼儿，特别是多见于婴幼儿，特别是3 3月以下的小婴儿。主要是生长中的月以下的小婴儿。主要是生长中的骨骼改变骨骼改变、肌肉松弛肌肉松弛和和非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状，临床分为四期：，临床分为四期：（一）初期（一）初期（二）激期（二）激期（三）恢复期（三）恢复期（四）后遗症期（四）后遗症期（一）初期起病时间起病时间：多见：多见6 6个月以内个月以内非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状：易激惹、烦躁、睡眠不：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗刺激头皮出现摇头安、夜间啼哭、多汗刺激头皮出现摇头此期无明显骨骼改变此期无明显骨骼改变X X线检查：线检查：可正常
13、或钙化带稍模糊可正常或钙化带稍模糊血生化血生化：血清：血清25-(OH)D25-(OH)D下降下降 PTHPTH升高升高 血钙下降、血磷降低血钙下降、血磷降低 碱性磷酸酶正常或稍高碱性磷酸酶正常或稍高枕秃：非特枕秃：非特异性体征异性体征（二）激期 骨骼变化：生长最快部位的骨骼改变骨骼变化：生长最快部位的骨骼改变 6 6 6月：月： 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主 肋骨串珠肋骨串珠 、手脚、镯、手脚、镯 、方颅、方颅 、前囟宽大、前囟宽大开始站立与行走：膝内翻开始站立与行走：膝内翻( (“OO”型型) )或膝外翻或膝外翻( (“X X”型型) )。注意与生理性弯注意与生理性弯曲鉴别
14、曲鉴别营养性维生素D D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄部位名称好发年龄头部颅骨软化3-6月方颅8-9月前囟增大及闭合延迟迟于1.5岁出牙迟1岁出牙，2.5岁仍未出齐胸部肋骨串珠1岁左右肋膈沟鸡胸、漏斗胸四肢手镯、足镯6个月“O”或“X”型腿1岁脊柱后弯、侧弯学坐后骨盆扁平各期特点初期活动期恢复期后遗症期发病年龄3个月左右3个月多2岁症状非特异性神经精神症状骨骼改变和运动功能发育迟缓症状减轻或接近消失症状消失体征枕秃生长发育最快部位骨骼改变，肌肉松弛骨骼改变或无骨骼改变或无血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷稍低明显降低降低或正常正常AKP升高或正常明显升高1-2月后逐渐正常正常25
15、-（OH）D3下降8ng/ml，可诊断数天内恢复正常正常骨X线多正常骨骺端钙化带消失，杯口状、毛刷状，软骨带增宽（2mm），骨质疏松，骨皮质变薄长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽2mm干骺端病变消失见于7-8月漏斗胸 Funnel breast 肋骨串珠肋骨串珠手镯、脚镯手镯、脚镯方颅方颅鸡胸鸡胸赫氏沟赫氏沟O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程正常下肢发育过程（二）激期运动发育迟缓运动发育迟缓：肌张力低下，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈无力，韧带松弛，表现为头颈无力，坐、立、行等运动功能落后。坐、立
16、、行等运动功能落后。腹肌张力下降，腹部膨隆呈腹肌张力下降，腹部膨隆呈蛙状腹。蛙状腹。胸廓畸形，出现鸡胸廓畸形，出现鸡胸、肋膈沟（郝氏沟胸、肋膈沟（郝氏沟 ）。 鸡胸Chicken breast猫背Cat back （二）激期血生化改变血生化改变 血清血清25-(OH)D25-(OH)D显著下降显著下降 PTHPTH显著升高显著升高 血钙稍低、血磷显著降低血钙稍低、血磷显著降低 碱性磷酸酶显著升高碱性磷酸酶显著升高X X线改变线改变 骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽盘增宽(2mm)(2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干
17、弯曲畸形或青；骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。枝骨折。正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线正常下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线（三）恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。失。血钙、血钙、 磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1 12 2月降至正常水平。月降至正常水平。X X线：治疗线：治疗2323周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。常。逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复
18、正常恢复正常（三）后遗症期 多见于多见于2 2岁以后的儿童。无任何临床症状，血生化正常，岁以后的儿童。无任何临床症状，血生化正常，X X线检线检查骨骼干骺端病变消失。严重佝偻病会残留不同程度的骨骼畸形。查骨骼干骺端病变消失。严重佝偻病会残留不同程度的骨骼畸形。膝外翻畸形膝外翻畸形【诊断】必须有维生素必须有维生素D D缺乏的高危因素。（病史、生长史）缺乏的高危因素。（病史、生长史）可以维生素可以维生素D D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及
19、神经兴奋性的改变。（临床表现）性的改变。（临床表现）【诊断】血清血清2525OHDOHD水平测定为最可靠的诊断标准，血清水平测定为最可靠的诊断标准，血清2525OHDOHD在在早期明显降低，（条件限制）早期明显降低，（条件限制） 血生化与骨骼血生化与骨骼X X线检查为诊断的线检查为诊断的“金标准金标准”。 粘多糖病：头大、头型异常、粘多糖病：头大、头型异常、 下肢畸形、脊柱畸形。下肢畸形、脊柱畸形。 1 1、与佝偻病类似的表现和体征、与佝偻病类似的表现和体征【鉴别诊断鉴别诊断】软骨发育不良：头大、前额突出软骨发育不良：头大、前额突出 、肢、肢短短脑积水：前囟进行性增大脑积水：前囟进行性增大 低
20、血磷抗生素低血磷抗生素D D佝偻病佝偻病: :肾小管重吸收磷及肠道肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷。吸收磷的原发性缺陷。 远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒: :为远曲小管泌氢不足，从为远曲小管泌氢不足，从 尿中丢失大量钠、钾、尿中丢失大量钠、钾、 钙，钙， 继发甲状旁腺功能亢进。继发甲状旁腺功能亢进。 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病:型肾脏型肾脏1- 1-羟化酶缺陷；羟化酶缺陷； 型靶器官型靶器官1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D受体缺陷。受体缺陷。2、其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病【鉴别诊断鉴别诊断】【治疗】治疗的原则应以治疗的原则应以口服口服为
21、主，一般剂量为每日为主，一般剂量为每日50ug 50ug 100ug(2000IU100ug(2000IU4000IU)4000IU)，或，或1 1，2525(OH)(OH)2 2D3 D3 0.5ug0.5ug2.0ug2.0ug，1 1月后改预防量月后改预防量400IU400IU日。日。大剂量维生素大剂量维生素D D与治疗效果无正比例关系，不缩短与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；疗程，与临床分期无关；注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂。活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂
22、。 【预防】 营养性维生素营养性维生素D D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实日光照日光照射射和和生理剂量生理剂量的维生素的维生素D(400IU)D(400IU)可可治疗治疗佝偻病。因此，现认为确保儿佝偻病。因此，现认为确保儿童每日获得维生素童每日获得维生素D400IUD400IU是预防和治疗的关键。是预防和治疗的关键。【预防】综合防治措施综合防治措施 特别强调父母及看护人参与的重要性。进行健康宣教，纠正不特别强调父母及看护人参与的重要性。进行健康宣教，纠正不良育儿方法，指导家长参与科学保健。良育儿方法，指导家长参与科学保健。系统管理系统管理 定期保健
23、门诊随访定期保健门诊随访【预防】围生期围生期 孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D D以及其它营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素以及其它营养素的食物。妊娠后期适量补充维生素D(800IUD(800IU日日) )。婴幼儿期婴幼儿期 预防关键为日光浴与补充适量维生素预防关键为日光浴与补充适量维生素D D。保证维生素保证维生素D D摄入：摄入： 1 1）早产）早产/ /低出生体重儿：生后低出生体重儿：生后2 2周开始每日摄入维生素周开始每日摄入维生素D800IUD800IU， 3 3个月后改每日个月后改每日400IU400IU。2 2）足月儿）足月儿:
24、 : 生后生后2 2周开始每日摄入维生素周开始每日摄入维生素D 400IU/D 400IU/日。日。3 3）可服用维生素）可服用维生素D D制剂补充摄入至制剂补充摄入至2 2岁；夏季可暂停服用。岁；夏季可暂停服用。钙剂：钙剂：一般可不加服。一般可不加服。维生素D缺乏性手足搐搦症Tetany of Vitamin D Deficiency【概述】 是维生素是维生素D D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见多见6 6月以内的小婴儿。目前因预防维生月以内的小婴儿。目前因预防维生素素D D缺乏工作的普遍开展，维生素缺乏工作的普遍开展，维生素D D缺乏缺乏性手足搐搦症已较少发生。
25、性手足搐搦症已较少发生。【概述】 维生素维生素D D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加；血钙缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加；血钙继续降低，当总血钙低于继续降低，当总血钙低于1 175mmol75mmolL L1 188mmol88mmolL(7mgL(332mmol2mmolL(10mgL(10mgd)d)，血钙降至，血钙降至1 175mmol75mmolL(7mgL(7mgd1)d1)以下，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨以下，碱性磷酸酶正常或稍低，颅骨X X线线可见基底节钙化灶可见基底节钙化灶 【鉴别诊断】中枢神经系统感染中枢神经系统感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿等脑膜炎
26、、脑炎、脑脓肿等 。急性喉炎急性喉炎 大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低血钙症状，钙剂治疗无效。伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低血钙症状，钙剂治疗无效。【治疗要点】急救处理急救处理 (1)(1)氧气吸人：立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口氧气吸人：立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。 (2)(2)迅速控制惊厥或喉痉挛：水合氯醛保留灌肠；迅速控制惊厥或喉痉挛：水合氯醛保留灌肠；【治疗要点】钙剂治疗钙剂治疗 口服钙剂治疗，如口服钙有困难，可给口服钙剂治疗，如口服钙有困难，可给1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5 5l0mll0ml加入加入1010、 2525葡萄糖液葡萄糖液101020ml20ml，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射(10(10分钟以上分钟以上) ) 。维生素维生素D D治疗治疗 急诊情况控制后，按维生素急诊情况控制后，按维生素D D缺乏性佝偻病补充维生素缺乏性佝偻病补充维生素D D。谢谢 谢！谢！
