1、一例肛瘘患者的护理一例肛瘘患者的护理肛肠疼痛科肛肠疼痛科8月份个案查房月份个案查房盛佳佳盛佳佳1342查查 房房 目目 标标掌握肛瘘术后护理要点掌握肛瘘术后护理要点掌握肛瘘的临床表现及治疗掌握肛瘘的临床表现及治疗掌握肛瘘的定义、分类掌握肛瘘的定义、分类了解血液透析的相关知识要点了解血液透析的相关知识要点病史汇报病史汇报姓姓 名名: 胡泽莉胡泽莉 性性 别别: 女女 床号：床号：1床床年年 龄龄: 42岁岁 住院号：住院号：201321325职职 业：其他业：其他 主主 诉：患者系肛周肿痛诉：患者系肛周肿痛5天入院，门诊拟天入院，门诊拟“肛周脓肿、肛瘘肛周脓肿、肛瘘”收住我科。收住我科。入院诊断
2、：肛周脓肿、肛瘘、入院诊断：肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩肾萎缩。入院日期：入院日期：2013年年8月月13日日16:57分入院分入院生命体征生命体征: T:36.5、P:80次次/分、分、R：19次次/分、分、 BP：110/80mmHg体体 重：重：59.5 学学 历：中专历：中专嗜嗜 好：无好：无肾萎缩肾萎缩v肾萎缩：根据肾脏体积与人的年龄、性别和人体肾萎缩：根据肾脏体积与人的年龄、性别和人体的身高、体重相互比较的，相对偏小或明显缩小的身高、体重相互比较的，相对偏小或明显缩小的一种异常现象。的一种异常现象。v病因：病因：1、先天性肾发育不全、先天性肾发育不全v 2、末期肾脏疾病，即肾衰竭、尿毒症
3、。、末期肾脏疾病，即肾衰竭、尿毒症。肾萎缩肾萎缩v临床表现：临床表现：1、消化系统症状：食欲减退、恶心、消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。呕吐、腹胀、腹泻。v2、循环系统症状：因尿少和未控制饮水，以致体、循环系统症状：因尿少和未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各心律失常及心肌病变。起各心律失常及心肌病变。v3、血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象；、血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象；肾萎缩肾萎缩v4、水、电解质和酸碱
4、平衡失调：其中高钾血症、水、电解质和酸碱平衡失调：其中高钾血症、代谢性酸中毒最为常见。代谢性酸中毒最为常见。v5、其他：皮肤瘙痒、腰部疼痛、脚部浮肿、少尿、其他：皮肤瘙痒、腰部疼痛、脚部浮肿、少尿或无尿。或无尿。病史汇报病史汇报护理评估护理评估:日常生活功能评估：日常生活功能评估：105分分皮肤完整性评估皮肤完整性评估:22分分患者患者Morse跌倒跌倒/坠床危险因子评估坠床危险因子评估:0分分病史汇报病史汇报专科检查：专科检查： 胸膝位肛门：胸膝位肛门：1点见一包块，约点见一包块，约1cm*2cm大大小，触痛（小，触痛（+），波动感（），波动感（+），），6点可见跨齿线点可见跨齿线肿物，指诊
5、直肠下段未及明显肿块，指套无血染。肿物，指诊直肠下段未及明显肿块，指套无血染。实验室检查实验室检查病史汇报病史汇报v8月月15日晨遵医嘱予开塞露日晨遵医嘱予开塞露2支纳肛，后解大便一支纳肛，后解大便一次，患者夜间睡眠良好，情绪平稳。次，患者夜间睡眠良好，情绪平稳。v8 8月月1515日患者在局麻下行肛周脓肿切排术日患者在局麻下行肛周脓肿切排术+ +肛瘘切肛瘘切除术，予除术，予12:2012:20返回病房，术后返回病房，术后BPBP：120/90mmhg,120/90mmhg,术后诊断：高位肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。术后诊断：高位肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。v术后予局麻术后护理常规，遵医嘱予止痛、抗感
6、染术后予局麻术后护理常规，遵医嘱予止痛、抗感染等对症治疗，注意观察创面渗血及病情变化，监测等对症治疗，注意观察创面渗血及病情变化，监测血压血压Q2HQ2H* *3 3次，患者小便可以自解，术后第二天自解次，患者小便可以自解，术后第二天自解大便，便时有少量出血，便后未见出血大便，便时有少量出血，便后未见出血, ,便后指导患便后指导患者泡洗、坐浴、换药。者泡洗、坐浴、换药。时间时间12:2014:2016:20血压120/90120/78120/85病史汇报病史汇报 8月月16日患者今日进入透析室行血液透析治疗，因日患者今日进入透析室行血液透析治疗，因行肛周脓肿切排术，遵医嘱予无肝素透析，透析行肛
7、周脓肿切排术，遵医嘱予无肝素透析，透析3小时超滤小时超滤2200ML，过程中定时予，过程中定时予0.9%1000ML冲冲洗管道透析器干净无凝血，安全下机，内瘘处可洗管道透析器干净无凝血，安全下机，内瘘处可闻及血管杂音无渗血。闻及血管杂音无渗血。 病史汇报病史汇报 患者现术后第患者现术后第8天，天，切口敷料外观干燥，术后积切口敷料外观干燥，术后积极予相关疾病知识的健康宣教，避免不当饮食造极予相关疾病知识的健康宣教，避免不当饮食造成排便困难及不适等。现患者仍在我科继续接受成排便困难及不适等。现患者仍在我科继续接受抗感染、中药坐浴、换药等对症治疗。抗感染、中药坐浴、换药等对症治疗。术前护理问题术前护
8、理问题8月月13日日P P1 1： 舒适的改变舒适的改变 疼痛与疾病的发作有关疼痛与疾病的发作有关I I1 1： 1.1.热情接待，安排床位，为病人提供一个安静舒热情接待，安排床位，为病人提供一个安静舒适的休息环境。适的休息环境。 2.2.遵医嘱予以抗感染、止痛对症治疗。遵医嘱予以抗感染、止痛对症治疗。 3.3.积极完善相关术前准备。积极完善相关术前准备。 4.4.予心理安慰。予心理安慰。术前护理问题术前护理问题8月月13日日P2：知识缺乏：知识缺乏 缺乏术前准备的相关知识以及饮食缺乏术前准备的相关知识以及饮食方面的指导。方面的指导。I2： 1.提高患者对疾病认识的重视性。提高患者对疾病认识的
9、重视性。2.详细介绍疾病术前的准备要点，使其了解积极配详细介绍疾病术前的准备要点，使其了解积极配合治疗的重要性。合治疗的重要性。术前护理问题术前护理问题v3.告知患者优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤告知患者优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食的重要性，指导病人根据病情选择维和低盐饮食的重要性，指导病人根据病情选择合适的食物，并合理安排每天饮食；合适的食物，并合理安排每天饮食；v4.控制液体摄入：两次透析之间，体重增加以不控制液体摄入：两次透析之间，体重增加以不超过超过4%5%为宜；为宜；术前护理问题术前护理问题v5、限制钠、钾、磷的摄入：给予低盐饮食，无尿、限制钠、钾、磷的摄入：给予低
10、盐饮食，无尿时应控制在时应控制在12g/d，慎食香蕉、豆类、海带、橘，慎食香蕉、豆类、海带、橘子、动物内脏、蛋黄、巧克力等。子、动物内脏、蛋黄、巧克力等。v6、透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素、透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸、钙、锌。、叶酸、钙、锌。术前护理问题术前护理问题8月月13日日P P3 3 ：焦虑：焦虑 担心手术及预后有关担心手术及预后有关I3 3：1.鼓励患者表达自己的感受、想法，并积极回应。鼓励患者表达自己的感受、想法，并积极回应。2.介绍手术大致过程及主刀医生技术水平。介绍手术大致过程及主刀医生技术水平。3.详细介绍术后预防复发的注意要点。详细介绍术后
11、预防复发的注意要点。4.心理安慰。心理安慰。v8月月13日日vPc:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调vIc：1.应多卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢应多卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢避免水肿；避免水肿；v2、监测血清电解质的变化；、监测血清电解质的变化；v3、密切观察患者有无高钾血症的征象，如脉率不、密切观察患者有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力等，告知患者少食或忌食富含钾的食齐、肌无力等，告知患者少食或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、薯类、山药、香蕉、坚果、物，如紫菜、菠菜、薯类、山药、香蕉、坚果、香菇等。香菇等。术前护理问题术前护理问题v4、限
12、制水和钠盐的摄入；、限制水和钠盐的摄入；v5、密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。易激惹、腱反射亢进、抽搐等。术前护理问题术前护理问题术后护理问题术后护理问题8月月15日日P1：有生命体征改变的危险：有生命体征改变的危险I11.严密观察生命体征变化，测血压严密观察生命体征变化，测血压Q2H*3次。次。2.观察伤口渗血渗液情况。观察伤口渗血渗液情况。3.遵医嘱给予止血、补液等对症治疗。遵医嘱给予止血、补液等对症治疗。4.加强交接班。加强交接班。1术后护理问题术后护理问题8月月15日日P2：舒适的改变：疼痛舒适的改变：疼痛-与
13、手术创伤有关与手术创伤有关I21.1.指导患者疼痛时取舒适体位，避免疼痛加重。指导患者疼痛时取舒适体位，避免疼痛加重。2.2.向患者说明疼痛的原因及持续时间。向患者说明疼痛的原因及持续时间。3.3.给予一定的心理安慰，鼓励其战胜疼痛。给予一定的心理安慰，鼓励其战胜疼痛。3.3.药物止痛，遵医嘱给予止痛剂。药物止痛，遵医嘱给予止痛剂。4.4.保持大便通畅，防止便后剧烈疼痛。保持大便通畅，防止便后剧烈疼痛。术后护理问题术后护理问题8月月15日日 Pc：出血：出血 Ic：1.密切观察切口外观有无渗血。密切观察切口外观有无渗血。2.监测血压的变化，测血压监测血压的变化，测血压Q2H*3次。次。3.防止
14、用力排便，尽量避免术后防止用力排便，尽量避免术后24H内排便。内排便。8月月23日日Oc：患者切口未见明显渗血。：患者切口未见明显渗血。术后护理问题术后护理问题8月月15日日P P4 4：知识缺乏：知识缺乏- -缺乏术后外用药物的使用方法及饮缺乏术后外用药物的使用方法及饮 食、活动、保健等相关知识食、活动、保健等相关知识I41.1.指导患者正确使用各种洗剂外用药物。指导患者正确使用各种洗剂外用药物。2.2.嘱患者养成良好的生活习惯，保持大便通畅，忌嘱患者养成良好的生活习惯，保持大便通畅，忌久坐、久立、久蹲等不良生活习惯。久坐、久立、久蹲等不良生活习惯。3. 3. 限制蛋白摄入并提高优质蛋白比例
15、限制蛋白摄入并提高优质蛋白比例, ,给予高维生给予高维生素、高碳水化合物、低磷饮食，忌辛辣刺激、油素、高碳水化合物、低磷饮食，忌辛辣刺激、油炸等不易消化食物，同时限制钠、钾的摄入，保炸等不易消化食物，同时限制钠、钾的摄入，保持大便通畅。持大便通畅。4.4.嘱患者保持肛周清洁，指导坐浴、泡洗、换药，嘱患者保持肛周清洁，指导坐浴、泡洗、换药，预防感染预防感染。术后护理问题术后护理问题v8月月15日日vPc:有感染的危险有感染的危险vIc:1、保持皮肤各部位及肛周伤口的清洁；、保持皮肤各部位及肛周伤口的清洁；v2、注意保暖，防止受凉，以免引起上呼吸道感染；、注意保暖，防止受凉，以免引起上呼吸道感染；
16、v3、遵医嘱正确使用抗生素预防感染；、遵医嘱正确使用抗生素预防感染；v4、监测体温的变化；、监测体温的变化；v5、观察动、观察动-静脉瘘口周围有无红肿、发热、触痛静脉瘘口周围有无红肿、发热、触痛或渗出液，如有异常及时通知医生。或渗出液，如有异常及时通知医生。术后护理问题术后护理问题v8月月16日日vPc:有出血的危险有出血的危险vIc:1、患者回病房后及时观察透析侧肢体血运情、患者回病房后及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥；况并观察敷料是否干燥；v2、监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注、监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注意倾听病人的感受；意倾听病人的感受；v3、穿刺和注射
17、后应延长按压时间；、穿刺和注射后应延长按压时间；v4、指导患者防止外伤，刷牙用软毛牙刷；、指导患者防止外伤，刷牙用软毛牙刷；v5、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。状。8月月23日日Oc：患者未发生出血。：患者未发生出血。术后护理问题术后护理问题v8月月16日日vPc：血栓形成：血栓形成vIc:1.告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体；告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体；v2.不要穿过紧的衣服；不要穿过紧的衣服；v3.不用术侧上肢背提包或扛行李、重物；不用术侧上肢背提包或扛行李、重物；v4.术侧肢体不宜过度活动术侧肢体不宜过度活动,保持术侧肢体体位舒适
18、；保持术侧肢体体位舒适；v5.透析后透析后2h内如有头晕、头痛等内如有头晕、头痛等失衡综合征失衡综合征，应，应及时补充水分。及时补充水分。术后护理问题术后护理问题v失衡综合症失衡综合症：由于血液透析后血液中的毒素浓度：由于血液透析后血液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。形成脑水肿。v临床表现：轻者为头痛、恶心呕吐、血压升高，临床表现：轻者为头痛、恶心呕吐、
19、血压升高，重者抽搐、昏迷等。发生失衡综合征时，可静注重者抽搐、昏迷等。发生失衡综合征时，可静注高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。肛瘘肛瘘定义定义分类分类临床表现临床表现护理及健康教育护理及健康教育定义定义v肛瘘：为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘肛瘘：为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管，外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之管，外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一。一。 v大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的
20、过程中，常形成迂曲的腔道，引流在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。形成慢性感染性管道。分类分类v1.根据瘘口与瘘管的数目分根据瘘口与瘘管的数目分v（1）单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。）单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。v（2）复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分）复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。支。分类分类v2.根据瘘管所在的位置分根据瘘管所在的位置分v（1）低位肛瘘：瘘管位于）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部外括约肌深部以下，包以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘；括低
21、位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘；v（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。临床表现临床表现v1.流脓流脓 肛门周围可见肛门周围可见1个或数个外口，排出少量个或数个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物。脓性、血性或粘液性分泌物。临床表现临床表现v2. .疼痛疼痛 瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。临
22、床表现临床表现v3.瘙痒瘙痒 由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。组织增生和增厚，有时形成湿疹。临床表现临床表现v4.排便不畅排便不畅 复杂性肛瘘久不愈者，可引起肛门复杂性肛瘘久不愈者，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。不尽的感觉。 临床表现临床表现v5.全身症状全身症状 在急性炎症期和复杂性肛瘘
23、反复发在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。血、体虚等长期慢性消耗症状。治疗治疗v手术切除。手术切除。v原则是：切口瘘管，敞开创面，促进愈合。原则是：切口瘘管，敞开创面，促进愈合。v1.肛瘘切开术：适用于肛瘘切开术：适用于低位肛瘘，瘘管全部低位肛瘘，瘘管全部切开，并去除切口两切开，并去除切口两侧边缘的瘢痕组织，侧边缘的瘢痕组织，保持引流通畅。保持引流通畅。v2.肛瘘切除术：适用于肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。全低位单纯性肛瘘。全部切除瘘管壁直至健部切除瘘管壁直至健康组织，创面敞开，康组织
24、，创面敞开，使其逐渐愈合。使其逐渐愈合。治疗治疗v3.挂线治疗：适用于高位单纯性肛瘘。是利用橡挂线治疗：适用于高位单纯性肛瘘。是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切口肛结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切口肛瘘。瘘。治疗治疗治疗治疗v优点：随着缓慢切割过程，其基底部创面已开始优点：随着缓慢切割过程，其基底部创面已开始愈合，因此括约肌不会因过度收缩而发生移位，愈合，因此括约肌不会因过度收缩而发生移位，有效避免术后肛门失禁。有效避免术后肛门失禁。治疗治疗术后护理要点术后护理要点1.手术当天尽量卧床休息，减
25、少活动。手术当天尽量卧床休息，减少活动。2. 注意观察切口处有无渗血渗液。注意观察切口处有无渗血渗液。3.生命体征的监测。生命体征的监测。4.术后肛门处或切口处用止血纱条填塞，病人感到切术后肛门处或切口处用止血纱条填塞，病人感到切口胀痛，有便意，应告知其重要性，及时给予心理口胀痛，有便意，应告知其重要性，及时给予心理安慰。安慰。术后护理要点术后护理要点v5.疼痛的观察及处理。疼痛的观察及处理。v6.遵医嘱应用抗感染、止痛的对症的药物。遵医嘱应用抗感染、止痛的对症的药物。 7.观察患者是否自行排尿。观察患者是否自行排尿。v8.帮助病人度过大便关，尽可能减少病人的痛苦。帮助病人度过大便关，尽可能减
26、少病人的痛苦。便后药物坐浴及局部用药。便后药物坐浴及局部用药。术后护理要点术后护理要点9.饮食饮食 病人首先宜进食富有营养的流质食物，然病人首先宜进食富有营养的流质食物，然后根据伤口及大便情况进食易消化、无辛辣刺激后根据伤口及大便情况进食易消化、无辛辣刺激的半流或普食。的半流或普食。v患者术后防止复发加强切口护理是关键。患者术后防止复发加强切口护理是关键。健康教育健康教育v1.嘱患者忌辛辣刺激性饮食，多食用新鲜的瓜果嘱患者忌辛辣刺激性饮食，多食用新鲜的瓜果蔬菜类食物，禁烟酒。蔬菜类食物，禁烟酒。v2.注意肛周卫生，避免久坐、久蹲、过度用力，注意肛周卫生，避免久坐、久蹲、过度用力，保持良好的排便
27、习惯。保持良好的排便习惯。v3.出院后继续予药液坐浴一周。出院后继续予药液坐浴一周。v4.门诊随访，定期复查。门诊随访，定期复查。健康教育健康教育v5.调节心情，保持心情愉快，加强营养摄入。调节心情，保持心情愉快，加强营养摄入。v6.讲解肛门锻炼的方法：患者自行收缩肛门讲解肛门锻炼的方法：患者自行收缩肛门5秒，秒，在舒张在舒张5秒，收缩肛门的时候深吸气，舒张时深呼秒，收缩肛门的时候深吸气，舒张时深呼气，如此进行气，如此进行5分钟，每天分钟，每天3-5次。以此促进血液次。以此促进血液循环，增强局部抗病能力。循环，增强局部抗病能力。血液透析血液透析v定义：利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物定义：
28、利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。弥散是在布朗运动作用下，溶质从半透膜浓质。弥散是在布朗运动作用下，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到膜两度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到膜两侧浓度的平衡。同时，它也通过半透膜两侧压力侧浓度的平衡。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。什么动什么动-静脉内瘘静脉内瘘v动动-静脉内瘘：是维持性血透病人最常用的血液通静脉内瘘：是维持性血透病人最常用的血液通路。经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合，路。经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉
29、化，形成皮下使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动静脉内瘘。常用的血管有挠动脉与头静脉、肘动静脉内瘘。常用的血管有挠动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。静脉与肱动脉等。v把肢体远端头静脉桡把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离动脉分别游离结扎离断近心端吻合，使吻断近心端吻合，使吻合后的静脉中流动着合后的静脉中流动着动脉血动脉血,形成一个动静形成一个动静脉内瘘。脉内瘘。v成熟时间成熟时间：v内瘘成熟一般需内瘘成熟一般需3周周4周，所谓成熟是指静脉明周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化显扩张动脉化，一般前一般前2周不能使用，过早使用易周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发导
30、致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短症，使用寿命缩短。v术后术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘考虑制作新的内瘘 。如何进行透析如何进行透析v每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，近动静脉每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，近动静脉吻合口一侧（距离吻合口吻合口一侧（距离吻合口56cm）的穿刺针将血液）的穿刺针将血液引入透析器，远离吻合口的穿刺针（静脉端）将血引入透析器，远离吻合口的穿刺针（静脉端）将血液输回病人体内。液输回病人体内。内瘘的护理内瘘的护理v1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可内瘘术肢不可负重，睡
31、觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。度。v2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。v3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。v4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘的护理内瘘的护理v5.每日监测血压的变化。每日监测血压的变化。v6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。染。v7.术后术后10天开始做健瘘操，如用术侧手捏橡皮球天开始做健瘘操，如用术侧手捏橡
32、皮球或橡皮圈数次，每次或橡皮圈数次，每次35分钟，每天分钟，每天23次。次。v8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。音。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理护理程序程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。
33、解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方
34、式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力
35、测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种
36、方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、
37、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的
38、程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、
39、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2
40、 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（
41、查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点
42、并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授
43、给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题
44、和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
