1、第第2525章章 抗高血压药抗高血压药 antihypertensive agentsantihypertensive agents高血压高血压概述概述u 高血压高血压(primary hypertention(primary hypertention) )是以血压升高是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症。是多种心、脑血管疾病的重要病因和危的综合症。是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，并最终导致这些器官的功能衰竭能，并最终导致这些器官
2、的功能衰竭高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999） 类类 别别 收缩压收缩压 (SBP) 舒张压舒张压 (DBP) 靶器官损害靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度） 但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度） 已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）
3、高血压高血压原发原发 : 90%继发继发:10% :10% 肾肾A A狭窄、肾实质病狭窄、肾实质病 变、变、嗜铬细胞瘤、妊娠嗜铬细胞瘤、妊娠高血压病因高血压病因 原发性高血压的病因原发性高血压的病因l遗传因素遗传因素：多基因遗传多基因遗传l环境因素环境因素： （1 1）饮食：高盐，低钾，高蛋白，高饱和）饮食：高盐，低钾，高蛋白，高饱和 脂肪酸和饮酒为升压因素脂肪酸和饮酒为升压因素 （2 2）精神应激）精神应激l其它因素其它因素： （1 1）体重：正常）体重：正常BMI 20-24BMI 20-24，腹型肥胖容易，腹型肥胖容易 发生高血压发生高血压 （2 2）避孕药）避孕药 （3 3）睡眠呼吸暂
4、停低通气综合症）睡眠呼吸暂停低通气综合症高血压的症状高血压的症状l一般常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸，一般常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸，呈轻度持续性，可自行缓解，在紧张或劳累呈轻度持续性，可自行缓解，在紧张或劳累后加剧；也可出现视力模糊、鼻出血等较重后加剧；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；还可以出现受累器官的症状，如胸闷、症状；还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿气短、心绞痛、多尿高血压并发症高血压并发症u高血压脑病高血压脑病u心绞痛、冠心病心绞痛、冠心病u心力衰竭心力衰竭u慢性肾衰慢性肾衰心功能心功能回心血量回心血量血容量血容量外周血管阻力外周血管阻力血压的调节血压
5、的调节治疗高血压的核心问题：控制血压治疗高血压的核心问题：控制血压中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二、体液调节：肾素二、体液调节：肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美卡拉明美卡拉明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普
6、钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔 -R-R阻断药阻断药ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药 (噻嗪类噻嗪类)一、神经调节：交感神经一、神经调节：交感神经-肾上腺素系统肾上腺素系统ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断药阻断药(ARB) (ARB) 氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药受体阻断药受体阻断药 第一线抗高血压药物第一线抗高血压药物 常用抗常用抗高血压药物高血压药物ACEI血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药n第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物一、一、 利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydr
7、ochlorothiazide 【降压机制【降压机制】1. 用药初期：用药初期：排排Na+ 利尿利尿Na+ -水负平衡水负平衡细胞外液细胞外液 血容量血容量 BP 2. 长期用药（长期用药（3-4周后）周后）：小动脉壁细胞内：小动脉壁细胞内Na+ Na+-Ca2+双向交换机制双向交换机制-细胞内细胞内Ca2+ -血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性等缩血管物质反应性 血管扩张血管扩张后负荷后负荷 BP 。1.1.单用单用作为轻度高血压首选药作为轻度高血压首选药2.2.与其他药物与其他药物和用和用联合治疗各期高血压联合治疗各期高血压3.3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全伴氮质血症或尿毒症肾
8、功不全-高效利尿药高效利尿药临床应用临床应用降压作用降压作用温和、持久温和、持久 降低降低并发症和死亡率并发症和死亡率BPBP机制机制 ：（-) -)心脏心脏 （-) -)血管血管 应用：应用：轻轻. .中中. .重度高血压均有效重度高血压均有效 伴心绞痛伴心绞痛. .冠心病冠心病. .外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病. .肾病肾病. .糖尿病糖尿病. .高脂血症高脂血症. .哮喘及恶性高血压哮喘及恶性高血压 钙拮抗药与开放态钙拮抗药与开放态/失活态的亲和力高，可失活态的亲和力高，可降低通道开放降低通道开放的频率，延长通道处于失活态的时间的频率，延长通道处于失活态的时间。L 型钙通道型钙通
9、道 1亚单位亚单位上至少有三种不同种类钙通道阻滞药的结合位点上至少有三种不同种类钙通道阻滞药的结合位点 。钙通道阻滞药作用特点钙通道阻滞药作用特点 1. 电压依赖性电压依赖性 膜极化程度愈高，药物的阻滞作用愈强。膜极化程度愈高，药物的阻滞作用愈强。 2. 频率依赖性频率依赖性 作用于开放态的钙通道，钙通道单位时间内开放的作用于开放态的钙通道，钙通道单位时间内开放的次数越多，药物进入细胞越多，对通道的阻滞作用次数越多，药物进入细胞越多，对通道的阻滞作用就越强，呈频率依赖性。就越强，呈频率依赖性。l 舒张血管平滑肌，降低外周血管阻力。舒张血管平滑肌，降低外周血管阻力。l 二氢吡啶类药二氢吡啶类药n
10、ifedipine、nicardipine、nimodipine 等扩张外周血管作用较强，用于控制严重高血压。等扩张外周血管作用较强，用于控制严重高血压。 l Verapamil 和和 diltiazem可用于轻、中度高血压。可用于轻、中度高血压。 抗高血压作用特点抗高血压作用特点n扩血管作用强度依次为扩血管作用强度依次为 nifedipine verapamil diltiazem【降压特点【降压特点】1、口服吸收良好，起效快、口服吸收良好，起效快2、作用短暂，可致血压剧烈波动、作用短暂，可致血压剧烈波动3、可引起反射性心率、可引起反射性心率合用合用 受体阻断剂受体阻断剂 硝苯地平硝苯地平
11、nifedipine (第一代二氢吡啶类，心痛定第一代二氢吡啶类，心痛定)氨氯地平氨氯地平 Amlodipine (络活喜络活喜, 第三代二氢吡啶类第三代二氢吡啶类)【降压特点【降压特点】1. 对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强; 2. 口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）；）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久；起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3. 反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经心率心率合用合用 受体阻断剂；受体阻断剂； 肾素分泌肾素分泌水钠潴留水钠潴留合用噻嗪类利尿药；合用噻嗪类利尿药； 4. 轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛轻中度高血压；稳定
12、型及变异型心绞痛。降压机制：降压机制：（- -）心脏心脏 1-1- -心率心率心力心力 输出量输出量（- -）肾脏肾脏 1 1-肾素分泌肾素分泌 RASRAS（- -）中枢中枢 受体受体-外周交感张力外周交感张力 适用于各种程度原发性高血压适用于各种程度原发性高血压 单用或合用单用或合用 对伴高排对伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症时，疗效好症时，疗效好普萘洛尔普萘洛尔(propranolol(propranolol) )缺点缺点: :血脂血脂 非选择性阻断非选择性阻断 1 1 2 2受体受体注意：注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量个体差异大，
13、小剂量开始，逐渐增量300mg/d 300mg/d 逐渐减量逐渐减量ACEI的降压机制的降压机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少ACEIACEI作用的特点：作用的特点：临床应用临床应用五、五、ATAT1 1受体阻断药受体阻断药 血管紧张素血管紧张素受体受体氯沙坦氯沙坦(losartan(losartan) )缬沙坦缬沙坦(valsartan(valsartan) )厄贝沙坦厄贝沙坦( irbesartan
14、( irbesartan) )坎地沙坦坎地沙坦(candesartan(candesartan) ) 强大强大 持久持久替米沙坦替米沙坦( ( telmisaryantelmisaryan) )与与ACEIACEI相比的优点：相比的优点：1.1.选择性强，不影响缓激肽系统选择性强，不影响缓激肽系统2.2.对对AngAng拮抗更完全，对拮抗更完全，对ACEACE途径及糜蛋白酶途径及糜蛋白酶 途径途径产生的产生的AngAng均有作用均有作用3.3.反馈性引起反馈性引起AngIIAngII生成生成( () )，作用于，作用于ATAT2 2受体，拮抗受体，拮抗 ATAT1 1受体受体4.4.不良反应少
15、：无咳嗽不良反应少：无咳嗽, ,无血管神经性水肿无血管神经性水肿氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan) )1.1.对对ATAT1 1受体选择性阻断作用受体选择性阻断作用2.2.用于高血压治疗用于高血压治疗3.3.增加肾血流量，增加肾血流量，促进尿酸排泄促进尿酸排泄4.4.逆转左室肥厚和血管增厚逆转左室肥厚和血管增厚l 可乐定可乐定l 甲基多巴甲基多巴l 莫索尼定莫索尼定 受体受体唾液腺唾液腺蓝斑核蓝斑核 NTS NTSI I1 1- -咪唑啉受体咪唑啉受体 RVLM RVLM可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定口干口干嗜睡嗜睡降血压降血压血管收缩血管收缩交感交感N N活性活
16、性NANA释放释放可乐定可乐定中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期 治疗治疗, 合用利尿药治疗重度高血压合用利尿药治疗重度高血压戒毒治疗，可消除戒断症状戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼开角型青光眼临床应用临床应用可乐定可乐定临床应用临床应用高血压危象（首选）高血压危象（首选）、急性心衰、急性心衰 、急性心梗、急性心梗、 麻醉时控制血压麻醉时控制血压 不良反应及注意不良反应及注意 1.1.恶心、呕吐、精神不安恶心、呕吐、精神不安 2.2. 3.3.现用现配现用现配, ,避光避光! ! 监测血压，控制滴速监测血压，控制滴速机制机制：竞争：竞争N N1 1
17、受体受体 降压特点：降压特点： 过强、过快过强、过快副作用多副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留：便秘、扩瞳、口干、尿潴留临床应用临床应用：目前较少使用，仅用于特殊情况，：目前较少使用，仅用于特殊情况，代表药代表药：樟磺咪芬：樟磺咪芬 六甲溴铵六甲溴铵 美卡拉明美卡拉明 如：高血压危象、主如：高血压危象、主A A瘤、手术中控瘤、手术中控 制血压制血压选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜 1受体受体 四、四、1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosin(prazosin) )五、五、NENE神经末梢阻滞药神经末梢阻滞药代表药：代表药：利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶n机制：影响儿茶酚胺的储存和释放n主要用于重症高血压，不良反应多， 目前较少使用米诺地尔米诺地尔(minoxidil(minoxidil) ) 长压定长压定吡那地尔吡那地尔(pinacidil(pinacidil) )尼可地尔尼可地尔(nicorandil(nicorandil) )六六. .钾通道开放药钾通道开放药七、其它七、其它第四节第四节 高血压治疗的新概念高血压治疗的新概念n有效治疗与终生治疗n保护靶器官n平稳降压n联合用药END
