1、BG1胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理 肝胆外科肝胆外科BG2学者们如是说： “胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。” -夏穗生 “只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! ” -黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。” -吴金术因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。BG3胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。切除是普外科最常见手术之一。胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：胆管损伤原因（Bismuth 1981): 胆囊切除胆囊切除 93.6%93
2、.6% 胃切除胃切除 2.9%2.9% 肝切除肝切除 2.1%2.1% 门腔静脉分流门腔静脉分流 1.1%1.1% 其它其它 0.3%0.3%BG4胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术 0.10.2%腹腔镜胆囊切除术 0.20.4%开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见。BG5因为胆管损伤的结果-相当严重： 医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理往
3、往决定患者的命运。 -预防与处理都相当重要。BG6我科2010-2012年3年中收治6例（转入5例）均为胆囊切除术所致，其中： LC-5例 OC-1例 男3例，女3例 表现为：胆汁性腹膜炎（3例） 梗阻性黄疸（2例） 胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例） 损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例 肝总管毁损4例、胆总管横断1例。 再手术时间：术中1例，术后512天5例。BG7处理方式：1、胆管对端吻合胆管对端吻合+T管支撑引流（管支撑引流（1例）例）2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例）例）3、肝总管空肠R-Y吻合（ 4例）4、吻合口内均置支撑管外引流。结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄
4、疸，胆汁性肝硬化，术后1年半死亡。 5例支撑管放置68月后拔管，现情况良好。BG8胆囊切除术胆道损伤类型胆总管或肝总管横断伤肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤胆管被电刀灼伤BG9胆总管或肝总管横断伤BG10肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤BG11胆总管被部分或完全夹闭BG12BG13BG14变异或迷走胆管损伤BG15BG16胆管被电刀灼伤BG17腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点术中不易发现表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤 BG18胆道损伤的直
5、接结果胆汁外渗：胆汁囊肿；胆漏；胆汁性腹水胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；腹腔脓肿；慢性复发性胆管炎。 BG19胆道损伤间接结果 胆道狭窄肝脏部分萎缩BG20腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理因素解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异；胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛；胆囊动脉走行异常；过度肥胖，Calot三角脂肪堆积。 BG21腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理因素 急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连；硬化萎缩性胆囊炎；3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚
6、 5mm； Calot S三角纤维化； Mirizzi综合征；胆内瘘 ；既往手术所引起的粘连； 肝硬变的胆囊切除。 BG22腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观因素主观因素1.操作技术和手术经验 误判误伤操作不当2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识3.责任心BG23腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）1.术中诊断术中诊断胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈；用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗；常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别
7、是术中有困难者；术中一旦出现横断后即明显回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断；对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中 B超以协助诊断。 BG24腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）2.术后早期诊断术后早期诊断 持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能；持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ；合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在；一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。 BG25腹腔镜胆囊切除术所致胆
8、道损伤的诊断（三）3.术后晚期诊断术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、YGT反复升高或持续升高 ) ；结合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。 BG26腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）1. 处理时机处理时机 LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施 ,由于
9、局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断 。则往往造成处理困难 。给病人造成不必要的伤害甚至死 亡 。 BG27胆管损伤的诊断和治疗指南胆管损伤的诊断和治疗指南（版）（版）推荐意见：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，级）推荐意见：术后周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，级）。推荐意见：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，级）BG28腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）2.
10、处理方法 术中发现损伤的处理 胆管对端吻合 胆管裂伤修补 、T管引流术 胆肠 RY吻合术 胆管十二指肠吻合胆管十二指肠吻合BG291、胆管对端吻合胆管对端吻合BG302、胆道修补胆道修补+T管引流管引流缺损较小，缺损较小，3-0或或5-0可吸收线缝合，在其下方可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入胆总管内置入T形管；形管；组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；韧带、胆囊壁进行组织修复；BG313、胆管空肠吻合胆管空肠吻合Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术胆总管空肠吻合术BG324、胆管十二指肠吻合胆管十二指肠吻合BG33腹腔
11、镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）术后早期发现损伤的处理 若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应 首先保证充分引流 、控制感染 ，加强 营养支 持 ，同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能 。若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。 BG34腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）术后晚期发现损伤的处理 (胆道损伤修复和重建) 术者应做到“态度积极、设计和准备充分 ；慎重决定这种手术 ，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻 ，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁 (囊样 )潴 留、胆汁性腹膜炎 ，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ，恢复胆肠连通。应根据病人的全身情况 。BG35腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防 LC手术发生胆道损伤的原因极其复杂 ，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正 ，但无论如何对病者 、术者来说都是不幸的。因此 ，术前认真检查和充分准备 。严格选择适应证 ，精细轻柔的手术操作 ，辨清三管间关系 ，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全 、避免并发症发生的关键所在 。 BG36告勉：告勉：（引用）（引用） 胆囊胆囊 真不好玩 一旦损伤 家毁人亡 覆水难收 情更难圆 劝君谨慎 小心小心！BG37谢谢！
