1、交感电风暴的药物治疗交感电风暴的药物治疗周周 胜胜 华华n交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风风暴，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋暴，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋n2004年年Vema licaslan F等人提出这个概念。等人提出这个概念。n2006年年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确首次对心室电风暴做出明确的定义：的定义：24h内自发内自发2次或次或2次以上的伴血流动力次以上的伴血流动力学不稳定的室速和学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律
2、，通或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。电风暴可以发生在各种情况下：电风暴可以发生在各种情况下：一、器质性心脏病（多见）一、器质性心脏病（多见）二、非器质性心脏病（少见）二、非器质性心脏病（少见）三、遗传性心律失常三、遗传性心律失常四、四、 植入植入ICD后后 病因：病因：一、一、交感神经过度激活二、二、希浦系统传导异常三、三、受体的反应性增高四、四、 其它因素引起心肌电活动异常 机制：机制：交感风暴机制交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流 K+外流恶性心律失常 预兆表现：一、室
3、速、室颤发生前常有窦性心率升高；二、可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波 宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变；三、有联律间期不等、多源、多形性室性早搏；四、室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，可能是快速的单形性室速或室颤。1、发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现2、交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快，心率加速等。3、患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面 基础疾病的治疗及诱因的识别和消除： 急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是
4、心室电风暴的基础疾病或诱因。 如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退，但遗憾的是，仅一小部分患者能够发现促发因素。心室电风暴的治疗包括心室电风暴的治疗包括: 急性期急性期的治疗的治疗 缓解期缓解期治疗治疗 非药物治疗非药物治疗1、尽快电除颤和电复律 在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等患者更为重要。1、药物治疗 首选药物为受体阻滞剂（常选用美托洛尔）2006年室性心律失常的诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）指出，静注受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。应尽可能
5、地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮类镇静药物合用 及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低；短时间内达到 受体的完全阻滞；剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床情况等综合考虑。受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常，抑制 Na+、 Ca2+内流增加及 K+外流增加；中枢性抗心律失常作用: 能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，降低心率使室颤阈值升高 60%80%；受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用: 如降低心肌耗氧量，预防心肌缺血；逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响使缺血心肌保持电的稳定性，抗 RAAS系统的不良作用及抗高血压作
6、用，抑制血小板的聚集；减少儿茶酚胺对粥样斑块的破坏等。具体用法用量： 美托洛尔 药代动力学: 起效时间 2min，达峰时间 10min，作用衰减时间1h，持续时间 46h。 给药方法: 负荷量:首剂 5mg，加液体10ml 稀释后 1mg/min，间隔 515min 静推，可重复 12次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。 但美托洛尔的缺点是起效慢，半衰期长，一旦出现副作用，撤药后药物作用持续时间较长，很难在短时间内消失。因此近些年逐渐被艾司洛尔代替。 艾司洛尔 药代动力学: 起效时间88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。 给药方法: 每支200mg/2ml，稀释 5
7、00ml，负荷量:0.5mg/kg/min；维持量:按50g/kg/min的速度静滴，必要时滴速可增加到300g/kg/min。 第一、艾司洛尔的副作用（低血压、心动过缓）,因为其半衰期短，所以其副作用多呈一过性，在停药后能很快消失，但也有研究报道过大剂量的艾司洛尔可能引起严重的心动过缓，甚至心脏骤停。 第二、在交感风暴急性期应用艾司洛尔抑制恶性心律失常后，也应常规加用口服受体阻滞剂（倍他乐克），再联合其他基础用药，才能更有效防止交感风暴的复发 （2）胺碘酮：大量临床研究表明胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤，指南指出，胺碘酮可以和受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。对于急性心肌缺血引起再发性或不
8、间断性、多形性室速，也推荐应用胺碘酮治疗。（3）无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复无效、常规治疗室速的药物也无效时应用维拉帕米可取得良性疗效。 维拉帕米是钙通道阻滞剂，主要的电生理机制是抑制慢钙电流，可抑制心室或浦氏纤维的触发性心律失常。 一般 510mg静脉推注。（4）原发性短QT综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米。（5）Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、异波帕胺、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑等。（6）早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等。 1. 药物治疗 （1）受体阻滞剂 （2） 胺碘酮
9、 （3） ACEI 和醛固酮拮抗剂 （4）他汀类药物 2. 非药物治疗 （1）ICD （2）射频消融术 （3）外科手术病例资料病例资料 患者，男，42岁，工程师 2008年3月因突发晕厥在德国诊断为离子通道性心脏疾 病，并安装Medtronic 7230单腔ICD 回国后长期服用倍他乐克，可达龙、雅施达 2009年6月自述被电击4次，ICD程控资料显示共放电7 次，每次均为尖端扭转性室速、室颤住院检查：K+ 3.3mmol/L，Mg2+ 2.0 mmol/L QTc 368ms病例资料病例资料 2010年3月又因ICD放电106次入住我科 ICD程控显示的79次恶性心律失常均为室颤、尖端扭转性
10、室速 住院检查：K+ 3.3mmol/L，Mg2+ 2.0 mmol/L QTc 360ms 入院后未再发作室性心律失常，仍予以补钾补镁，加大倍他乐 克量为50mg，Bid，长期口服潘南金 2010年8月再次因为交感风暴就诊 住院检查：K+ 3.4mmol/L，Mg2+ 1.9 mmol/L QTc 384ms ICD程控显示ERI 2.58（正常为2.6），予以紧急更换ICDICD程控资料程控资料ICD程控资料程控资料ICD程控资料程控资料R on TTWAR 波幅度 3mmEpsilon波?J点上抬R on T 治疗经过治疗经过 胺碘酮150mg静脉推注，5%GS+胺碘酮300mg以 12mg/min静滴 艾司洛尔100mg快速静推，0.3mg/kg/min最大 剂量维持静滴 安定10mg静推共四次，同时50mg静脉滴注 25%硫酸镁8ml稀释静推，尔后静脉补充镁、钾 将ICD的起搏频率调至120次/分ICD120次/分超速抑制
