颅脑创伤的诊治PPT课件.ppt

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1、颅脑创伤的诊治颅脑创伤的诊治 1教学的目的和要求教学的目的和要求 1 :掌握颅底骨折的诊断和处理以及原发 性脑损伤的发病机理。 2 : 熟悉原发性脑损伤和继发性脑损伤的 临床表现诊断和治疗原则。 3 :了解开放性脑损伤的处理原则。2教学的重点和难点教学的重点和难点 重点:硬膜外血肿的发生、诊断和治疗 原则。 难点:继发性脑损伤病理生理机制。3前前 言言 颅脑损伤的发生率占全身损伤的10-15%, 是临床工作的重点之一, 早期的处理是否及时正确直接关系到颅脑 损伤伤员的预后。4头皮损伤及颅骨骨折头皮损伤及颅骨骨折一 、头皮损伤; 1;头皮血肿(皮下血肿、帽状腱膜下血肿、 骨膜下血肿)可加压包扎、

2、或穿刺抽吸。 2:头皮裂伤(锐器伤、钝器伤)要精确长度。 3: 头皮挫裂伤(头皮撕脱伤)植皮颅骨要钻孔二、颅骨骨折; 1:颅盖骨折(线形骨折、凹陷粉碎骨折) 2:颅底骨折(开放骨折) 5颅底骨折的诊断及处理颅底骨折的诊断及处理 一、临床表现: 1、耳鼻出血或脑脊液漏; 2、颅神经损伤; 3、皮下或粘膜下淤血。6颅前、中、后窝骨折特点颅前、中、后窝骨折特点1、颅前窝骨折:鼻出血、熊猫眼、嗅神经、视神经损伤;2、颅中窝骨折:可出现外耳道出血、脑脊液耳漏,颞骨 岩部骨折有时可出现面神经、听神经损伤,如骨折线 居内侧,也可累及动眼神经、滑车神经、外展神经等, 可出现顽固性鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折

3、:在乳突和枕下部可见皮下淤血,也可 出现后组颅神经损伤症状。7颅底骨折的诊断及处理颅底骨折的诊断及处理 颅底骨折的诊断: 临床表现、头颅X线摄片,头颅CT扫描对 颅底骨折有诊断价值,通过调节骨窗能显 示骨折的部位及颅内积气。 对CSF漏有疑问时,可作葡萄糖检测来确定。8颅底骨折的治疗颅底骨折的治疗 治疗:颅底骨折要按开放颅脑损伤处理。 1:肌注TAT针,应用抗生素预防颅内感染; 2:脑脊液鼻、耳漏要禁止堵塞,禁做腰穿。 3:取15-30斜坡卧位,尽可能不下床活动, 一般在1-2周脑脊液漏自行闭合。 4:如4周脑脊液漏仍不愈合,要早期行硬脑 膜修补术。 5:伤后视力减退,怀疑有碎骨片或血肿压迫

4、者,争取12小时内行视神经探查减压术。9原发性脑损伤原发性脑损伤 一、原发性脑损伤: 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 包括 脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤。 (一)脑震荡: 1:受伤当时立即出现意识障碍,不超过半小时。 2:清醒后不能回忆受伤当时情况(逆行性遗忘) 3:神经系统检查无阳性体征; 4:腰穿脑脊液检查无红细胞; 5:CT检查无异常发现。10原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤(二)脑挫裂伤: 大脑皮层的损伤,好发于额极、颞极及其底面。 1、意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的 程度,范围直接相关。昏迷受伤当时立即 出现。绝大多数在半小时以上, 2、局灶症状与体征: 如偏瘫、失语、肢体抽搐

5、等。11脑挫裂伤的诊断脑挫裂伤的诊断 3:颅内压增高与脑疝: 脑挫伤引起的水肿一般3-7天发展到高峰, 颅内压升高三主征:头痛、恶心呕吐,视乳 头水肿。 Cushing氏反应:血压升高、心率减慢,呼吸减慢 脑疝:肢瘫、瞳孔散大、病理征阳性。 4: CT不仅可了解脑挫裂伤的部位、范围及水肿程度, 还可了解脑室受压及中线移位情况。12原发性脑干损伤原发性脑干损伤 常与弥散性轴突损伤并存: 1、受伤当时即昏迷,却程度较深,持续时间较长; 2、瞳孔不等,极度缩小或大小多变,对光反应无常; 3、眼球位置不正或同向凝视; 4、肌张力增高、去大脑强直,病理征阳性; 5、延髓受累时出现严重的呼吸循环功能紊乱;

6、 6、MRI检查可明确诊断,了解病灶具体部位和范围。13继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤一、颅内血肿:硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿。 据发病时间可分为特急性(3小时内),急性(3小时 -3天),亚急性(3天-3周),慢性(3周以上)。二、脑水肿、弥漫性脑肿胀: 脑水肿高峰期(3-5天) 弥漫性脑肿胀死亡率高。14硬膜外血肿诊断及治疗硬膜外血肿诊断及治疗 出血来源: 主要是硬脑膜动脉出血、静脉窦出血、 或骨折的板障出血。 形成机制: 与颅骨损伤密切相关,70%出现颅骨骨折。15硬膜外血肿临床表现与诊断硬膜外血肿临床表现与诊断 1、外伤史: 颅盖部、特别是颞部的直接暴力伤; 2、意识障碍: 伤后昏

7、迷-意识清楚或意识好转期-再昏迷。 3、瞳孔改变: 小脑幕切迹疝:患侧动眼神经受到刺激, 患侧瞳孔可先缩小后散大,对光反射消失。16硬膜外血肿的临床表现及诊断硬膜外血肿的临床表现及诊断 4、锥体束征: 早期出现对侧肢体肌力减退,病理征阳性。 5、生命体征: 血压升高、心率减慢、呼吸深大,体温升高。 6、CT检查: 颅骨内板与脑表面之间有双凸高密度影, 可明确定位,计算出血量。 7、MR检查,早年的脑血管造影。17硬膜外血肿处理硬膜外血肿处理一、密切观察病情变化: 1:意识障碍:反应颅内的病情变化,血肿增加, 意识障碍加深,传统分五个阶段:意识清楚、 模糊、浅昏迷、中度昏迷、 重度昏迷。 2:瞳

8、孔的变化:小脑幕切迹疝可压迫动眼神经, 引起同侧瞳孔散大,也有3-5%对侧瞳孔散大。 3:神经系体征、生命体征的变化。 4:CT复查血肿量超过30毫生有手术干预指征。18硬膜外血肿的处理原则硬膜外血肿的处理原则一、硬膜外血肿出现脑疝,要及时给予20%甘露醇, 并争分 夺秒开瓣手术,必要时去骨瓣减压。二、少量硬膜外血肿,慎用脱水药,以防血肿增大。三、亚急性硬膜外血肿可采取微创钻孔引流术。四、一般不主张应用健脑药和抗生素。五、要警惕迟发血肿的发生。19硬膜下血肿的诊断治疗硬膜下血肿的诊断治疗 硬膜下血肿约占外伤颅内血肿的40%左右, 出血来源主要是脑皮质血管,大多是由对冲 性脑挫伤所致,多属于急性

9、或亚急性。 慢性硬膜下血肿临床上多见老年人,有轻微 头部外伤史,偶与血管活性药物有关。20硬膜下血肿的临床表现及诊断硬膜下血肿的临床表现及诊断 1、意识障碍:表现昏迷进行性加重。 2、颅内压增高:头痛、呕吐、生命体征改变。 3、瞳孔改变:脑疝时出现。 4、神经系统体征:压迫功能区出现偏瘫等。 5、CT扫描:新月形高密度、混杂密度或等密度影。21慢性硬膜下血肿特点及处理慢性硬膜下血肿特点及处理 一、急性、亚急性硬膜下血肿治疗原则与 硬膜外血肿基本相同。 二、慢性硬膜下血肿要与老年缺血性疾病相鉴别。 三、慢性硬膜下血肿可采取: 1:钻孔引流术;如单孔或双孔引流。 2:Y-LI型穿刺器引流。 3:微

10、创置管引流。 4:注意事项:出血、积气感染、和复发。22开放性颅脑损伤特点开放性颅脑损伤特点 1、定义:硬膜破损造成脑组织与外界相通统称 为开放性脑损伤; 2、意识障碍多较轻;不易形成颅内血肿; 3、脑局灶症状明显;如偏瘫、失语等; 4、生命体征改变;可出现休克。 5、X片、CT有助于查看骨折类型及异物存留情况。 23开放性颅脑损伤处理原则开放性颅脑损伤处理原则 1、纠正休克:迅速控制出血,补充血容量。 2、注意保护突出的脑组织; 3、插入颅腔致伤物的处理;不要盲目拔出。 4、清创手术:争取在伤后6-8小时内进行, 由表及里、逐层进行,防止头发、碎骨存留。 5、硬膜应严密缝合,必要时修补,变开

11、放为闭合。 6、术中术后抗生素的应用。24格拉斯哥评分指标格拉斯哥评分指标睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼 4回答正确 5按吩咐运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛能定位 5刺痛睁眼 2胡言乱语 3刺痛肢体回缩 4不能睁眼 1能发音,无言语 2刺痛双上肢过曲 3不能发音 1刺痛时四肢过伸 2刺痛时肢体无动作125GCS评分将伤情轻重分为评分将伤情轻重分为4级级 轻型:轻型: 13-15 13-15分分 中型:中型: 9-12 9-12 分分 重型:重型: 6-8 6-8 分分 特重型:特重型: 3-5 3-5 分分26 紧急生命征象评估紧急

12、生命征象评估271、意识评估意识评估: 呼叫患者看是否有反应: A(Alert)清醒; V(Vocal):对声音刺激有反应; P(Painful)只对疼痛刺激有反应; U(Unresponsive)无任何反应 对于意识丧失的患者,首先迅速判定其有无心 跳和呼吸,以便及早进行心肺复苏术282、呼吸道评估:呼吸道评估: 检查呼吸道是否畅通,有无异物堵塞,呼吸道 是否有分泌物、血液或其他异物而影响呼吸, 检查呼吸频率、深度及节律性,若小于6次/min 应立即气管插管293、循环评估循环评估: 紧急情况下不能触摸桡动脉,血压60mmHg, 颈动脉若10s内触不到任何搏动,立即给予心脏 按压,马上建立2

13、-3条静脉通道快速输液, 监测心率、血压及氧饱和度。304、温度、瞳孔反应和皮肤评估:温度、瞳孔反应和皮肤评估: 观察两侧瞳孔是否大小对称,对光反应是否灵敏,要注意鉴别动眼神经损伤的表现。 双手触摸颈部后方,感觉是否湿冷, 皮肤颜色是否发绀。31LOGO 急性颅脑损伤导致意识障碍,频繁呕吐, 咳嗽及吞咽反射的消失,口腔、呼吸道积存有 大量食物残渣、分泌物、血块,致使呼吸道阻 塞引起窒息伤员在短时间内呼吸心跳停止LOGO 除解开衣领,吸除口鼻咽喉血块分泌物外, 有舌后坠的将舌牵出, 正确使用口咽通气道,对于额面外伤,颅底 骨折早期的气管插管尤为重要,同时急诊头套使 用对于昏迷病人有失妥当 LOG

14、O 对于明显的外出血应立即采取措施,头皮 损伤的出血除加压包扎外,效果不佳时可采用 血管钳夹止血,开放性颅脑外伤包扎后应警 惕颅内血肿的发生。LOGO 一般的颅脑创伤颅压增高,可引起心率 减慢,血压升高,如出现心率快血压低,说明: 第一,有其他合并伤; 再者,就是颅脑损伤严重、呼吸循环衰竭。 关于休克的纠正,不再赘述。 颅脑损伤的用药现状:颅脑损伤的用药现状: 1、脱水药20%甘露醇与速尿交替是主基调: 半量甘露醇理论上与全量效果等同,增加用 药次数,如6小时一次,可减量不减次数。速尿 20-40mg/6-8h给药,有预防急性肾衰的作用。372、健脑药的应用:、健脑药的应用: 目前市场上有近五

15、十种健脑药, 但整体上疗效不肯定 进口GM1有些杂志认为有效。383、激素疗法、激素疗法 急性期重型颅脑损伤激素冲击三日可以应用, 但对于较轻的病人,一般不主张应用。 白蛋白应用于颅脑创伤,有的报道增加死亡率394其他其他 目前:创伤可有脑血管痉挛发生, 尼莫地平的应用较为推崇。 氧舱治疗仍不失为一种促进功能恢复的好办法。40在急诊观察的病人应注意如下体征:在急诊观察的病人应注意如下体征: 剧烈的头痛; 频繁的呕吐; 意识障碍的加深,躁动不安; 瞳孔的变化; 脉缓,肢瘫,血压及颅内压的监测。 CT检查的时间技巧值得深思、回味!41作业及思考题作业及思考题 1、 颅底骨折的诊断和治疗原则? 2、 硬膜外血肿的临床特点? 3、 为什么脑脊液鼻漏、耳漏禁止堵塞? 4、 颅脑损伤病人应注意哪些方面的观察?42

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