1、颅脑创伤的诊治颅脑创伤的诊治 1教学的目的和要求教学的目的和要求 1 ：掌握颅底骨折的诊断和处理以及原发 性脑损伤的发病机理。 2 : 熟悉原发性脑损伤和继发性脑损伤的 临床表现诊断和治疗原则。 3 ：了解开放性脑损伤的处理原则。2教学的重点和难点教学的重点和难点 重点：硬膜外血肿的发生、诊断和治疗 原则。 难点：继发性脑损伤病理生理机制。3前前 言言 颅脑损伤的发生率占全身损伤的10-15%， 是临床工作的重点之一， 早期的处理是否及时正确直接关系到颅脑 损伤伤员的预后。4头皮损伤及颅骨骨折头皮损伤及颅骨骨折一 、头皮损伤； 1；头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜下血肿、 骨膜下血肿）可加压包扎、
2、或穿刺抽吸。 2：头皮裂伤(锐器伤、钝器伤）要精确长度。 3: 头皮挫裂伤（头皮撕脱伤）植皮颅骨要钻孔二、颅骨骨折； 1：颅盖骨折（线形骨折、凹陷粉碎骨折） 2：颅底骨折（开放骨折） 5颅底骨折的诊断及处理颅底骨折的诊断及处理 一、临床表现： 1、耳鼻出血或脑脊液漏； 2、颅神经损伤； 3、皮下或粘膜下淤血。6颅前、中、后窝骨折特点颅前、中、后窝骨折特点1、颅前窝骨折：鼻出血、熊猫眼、嗅神经、视神经损伤；2、颅中窝骨折：可出现外耳道出血、脑脊液耳漏，颞骨 岩部骨折有时可出现面神经、听神经损伤，如骨折线 居内侧，也可累及动眼神经、滑车神经、外展神经等， 可出现顽固性鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折
3、：在乳突和枕下部可见皮下淤血，也可 出现后组颅神经损伤症状。7颅底骨折的诊断及处理颅底骨折的诊断及处理 颅底骨折的诊断： 临床表现、头颅X线摄片，头颅CT扫描对 颅底骨折有诊断价值，通过调节骨窗能显 示骨折的部位及颅内积气。 对CSF漏有疑问时，可作葡萄糖检测来确定。8颅底骨折的治疗颅底骨折的治疗 治疗：颅底骨折要按开放颅脑损伤处理。 1：肌注TAT针，应用抗生素预防颅内感染； 2：脑脊液鼻、耳漏要禁止堵塞，禁做腰穿。 3：取15-30斜坡卧位，尽可能不下床活动， 一般在1-2周脑脊液漏自行闭合。 4：如4周脑脊液漏仍不愈合，要早期行硬脑 膜修补术。 5：伤后视力减退，怀疑有碎骨片或血肿压迫
4、者，争取12小时内行视神经探查减压术。9原发性脑损伤原发性脑损伤 一、原发性脑损伤： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 包括 脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤。 （一）脑震荡： 1：受伤当时立即出现意识障碍，不超过半小时。 2：清醒后不能回忆受伤当时情况（逆行性遗忘） 3：神经系统检查无阳性体征； 4：腰穿脑脊液检查无红细胞； 5：CT检查无异常发现。10原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤（二）脑挫裂伤： 大脑皮层的损伤，好发于额极、颞极及其底面。 1、意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的 程度，范围直接相关。昏迷受伤当时立即 出现。绝大多数在半小时以上， 2、局灶症状与体征： 如偏瘫、失语、肢体抽搐
5、等。11脑挫裂伤的诊断脑挫裂伤的诊断 3：颅内压增高与脑疝： 脑挫伤引起的水肿一般3-7天发展到高峰， 颅内压升高三主征：头痛、恶心呕吐，视乳 头水肿。 Cushing氏反应:血压升高、心率减慢，呼吸减慢 脑疝：肢瘫、瞳孔散大、病理征阳性。 4: CT不仅可了解脑挫裂伤的部位、范围及水肿程度， 还可了解脑室受压及中线移位情况。12原发性脑干损伤原发性脑干损伤 常与弥散性轴突损伤并存： 1、受伤当时即昏迷，却程度较深，持续时间较长； 2、瞳孔不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常； 3、眼球位置不正或同向凝视； 4、肌张力增高、去大脑强直，病理征阳性； 5、延髓受累时出现严重的呼吸循环功能紊乱；
6、 6、MRI检查可明确诊断，了解病灶具体部位和范围。13继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤一、颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿。 据发病时间可分为特急性（3小时内），急性（3小时 -3天），亚急性（3天-3周），慢性（3周以上）。二、脑水肿、弥漫性脑肿胀： 脑水肿高峰期（3-5天） 弥漫性脑肿胀死亡率高。14硬膜外血肿诊断及治疗硬膜外血肿诊断及治疗 出血来源： 主要是硬脑膜动脉出血、静脉窦出血、 或骨折的板障出血。 形成机制： 与颅骨损伤密切相关，70%出现颅骨骨折。15硬膜外血肿临床表现与诊断硬膜外血肿临床表现与诊断 1、外伤史： 颅盖部、特别是颞部的直接暴力伤； 2、意识障碍： 伤后昏
7、迷-意识清楚或意识好转期-再昏迷。 3、瞳孔改变: 小脑幕切迹疝：患侧动眼神经受到刺激， 患侧瞳孔可先缩小后散大，对光反射消失。16硬膜外血肿的临床表现及诊断硬膜外血肿的临床表现及诊断 4、锥体束征： 早期出现对侧肢体肌力减退，病理征阳性。 5、生命体征： 血压升高、心率减慢、呼吸深大，体温升高。 6、CT检查： 颅骨内板与脑表面之间有双凸高密度影， 可明确定位，计算出血量。 7、MR检查，早年的脑血管造影。17硬膜外血肿处理硬膜外血肿处理一、密切观察病情变化： 1：意识障碍：反应颅内的病情变化，血肿增加， 意识障碍加深，传统分五个阶段：意识清楚、 模糊、浅昏迷、中度昏迷、 重度昏迷。 2：瞳
8、孔的变化：小脑幕切迹疝可压迫动眼神经， 引起同侧瞳孔散大，也有3-5%对侧瞳孔散大。 3：神经系体征、生命体征的变化。 4：CT复查血肿量超过30毫生有手术干预指征。18硬膜外血肿的处理原则硬膜外血肿的处理原则一、硬膜外血肿出现脑疝，要及时给予20%甘露醇， 并争分 夺秒开瓣手术，必要时去骨瓣减压。二、少量硬膜外血肿，慎用脱水药，以防血肿增大。三、亚急性硬膜外血肿可采取微创钻孔引流术。四、一般不主张应用健脑药和抗生素。五、要警惕迟发血肿的发生。19硬膜下血肿的诊断治疗硬膜下血肿的诊断治疗 硬膜下血肿约占外伤颅内血肿的40%左右， 出血来源主要是脑皮质血管，大多是由对冲 性脑挫伤所致，多属于急性
9、或亚急性。 慢性硬膜下血肿临床上多见老年人，有轻微 头部外伤史，偶与血管活性药物有关。20硬膜下血肿的临床表现及诊断硬膜下血肿的临床表现及诊断 1、意识障碍：表现昏迷进行性加重。 2、颅内压增高：头痛、呕吐、生命体征改变。 3、瞳孔改变：脑疝时出现。 4、神经系统体征：压迫功能区出现偏瘫等。 5、CT扫描：新月形高密度、混杂密度或等密度影。21慢性硬膜下血肿特点及处理慢性硬膜下血肿特点及处理 一、急性、亚急性硬膜下血肿治疗原则与 硬膜外血肿基本相同。 二、慢性硬膜下血肿要与老年缺血性疾病相鉴别。 三、慢性硬膜下血肿可采取： 1：钻孔引流术；如单孔或双孔引流。 2：Y-LI型穿刺器引流。 3：微
10、创置管引流。 4：注意事项：出血、积气感染、和复发。22开放性颅脑损伤特点开放性颅脑损伤特点 1、定义：硬膜破损造成脑组织与外界相通统称 为开放性脑损伤； 2、意识障碍多较轻；不易形成颅内血肿； 3、脑局灶症状明显；如偏瘫、失语等； 4、生命体征改变；可出现休克。 5、X片、CT有助于查看骨折类型及异物存留情况。 23开放性颅脑损伤处理原则开放性颅脑损伤处理原则 1、纠正休克：迅速控制出血，补充血容量。 2、注意保护突出的脑组织； 3、插入颅腔致伤物的处理；不要盲目拔出。 4、清创手术：争取在伤后6-8小时内进行， 由表及里、逐层进行，防止头发、碎骨存留。 5、硬膜应严密缝合，必要时修补，变开
11、放为闭合。 6、术中术后抗生素的应用。24格拉斯哥评分指标格拉斯哥评分指标睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼 4回答正确 5按吩咐运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛能定位 5刺痛睁眼 2胡言乱语 3刺痛肢体回缩 4不能睁眼 1能发音，无言语 2刺痛双上肢过曲 3不能发音 1刺痛时四肢过伸 2刺痛时肢体无动作125GCS评分将伤情轻重分为评分将伤情轻重分为4级级 轻型：轻型： 13-15 13-15分分 中型：中型： 9-12 9-12 分分 重型：重型： 6-8 6-8 分分 特重型：特重型： 3-5 3-5 分分26 紧急生命征象评估紧急
12、生命征象评估271、意识评估意识评估： 呼叫患者看是否有反应： A（Alert）清醒； V（Vocal）:对声音刺激有反应； P（Painful）只对疼痛刺激有反应； U（Unresponsive）无任何反应 对于意识丧失的患者，首先迅速判定其有无心 跳和呼吸，以便及早进行心肺复苏术282、呼吸道评估：呼吸道评估： 检查呼吸道是否畅通，有无异物堵塞，呼吸道 是否有分泌物、血液或其他异物而影响呼吸， 检查呼吸频率、深度及节律性，若小于6次/min 应立即气管插管293、循环评估循环评估： 紧急情况下不能触摸桡动脉，血压60mmHg, 颈动脉若10s内触不到任何搏动，立即给予心脏 按压，马上建立2
13、-3条静脉通道快速输液， 监测心率、血压及氧饱和度。304、温度、瞳孔反应和皮肤评估：温度、瞳孔反应和皮肤评估： 观察两侧瞳孔是否大小对称，对光反应是否灵敏，要注意鉴别动眼神经损伤的表现。 双手触摸颈部后方，感觉是否湿冷， 皮肤颜色是否发绀。31LOGO 急性颅脑损伤导致意识障碍，频繁呕吐， 咳嗽及吞咽反射的消失，口腔、呼吸道积存有 大量食物残渣、分泌物、血块，致使呼吸道阻 塞引起窒息伤员在短时间内呼吸心跳停止LOGO 除解开衣领，吸除口鼻咽喉血块分泌物外， 有舌后坠的将舌牵出， 正确使用口咽通气道，对于额面外伤，颅底 骨折早期的气管插管尤为重要，同时急诊头套使 用对于昏迷病人有失妥当 LOG
14、O 对于明显的外出血应立即采取措施，头皮 损伤的出血除加压包扎外，效果不佳时可采用 血管钳夹止血，开放性颅脑外伤包扎后应警 惕颅内血肿的发生。LOGO 一般的颅脑创伤颅压增高，可引起心率 减慢，血压升高，如出现心率快血压低，说明： 第一，有其他合并伤； 再者，就是颅脑损伤严重、呼吸循环衰竭。 关于休克的纠正，不再赘述。 颅脑损伤的用药现状：颅脑损伤的用药现状： 1、脱水药20%甘露醇与速尿交替是主基调： 半量甘露醇理论上与全量效果等同，增加用 药次数，如6小时一次，可减量不减次数。速尿 20-40mg/6-8h给药，有预防急性肾衰的作用。372、健脑药的应用：、健脑药的应用： 目前市场上有近五
15、十种健脑药， 但整体上疗效不肯定 进口GM1有些杂志认为有效。383、激素疗法、激素疗法 急性期重型颅脑损伤激素冲击三日可以应用， 但对于较轻的病人，一般不主张应用。 白蛋白应用于颅脑创伤，有的报道增加死亡率394其他其他 目前：创伤可有脑血管痉挛发生， 尼莫地平的应用较为推崇。 氧舱治疗仍不失为一种促进功能恢复的好办法。40在急诊观察的病人应注意如下体征：在急诊观察的病人应注意如下体征： 剧烈的头痛； 频繁的呕吐； 意识障碍的加深，躁动不安； 瞳孔的变化； 脉缓，肢瘫，血压及颅内压的监测。 CT检查的时间技巧值得深思、回味！41作业及思考题作业及思考题 1、 颅底骨折的诊断和治疗原则？ 2、 硬膜外血肿的临床特点？ 3、 为什么脑脊液鼻漏、耳漏禁止堵塞？ 4、 颅脑损伤病人应注意哪些方面的观察？42
