1、糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病Diabetic Kidney Disease，DKDnDKD概述概述nDKD发病机制发病机制nDKD分期及临床诊断分期及临床诊断nDKD活检指征及病理活检指征及病理n2007NKF 临床治疗指南临床治疗指南提提 要要糖尿病肾病糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, DN糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease ,DKD 语言上的差别细微，临床上的问题繁多语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“ 精确的命名是准确定义的第一步精确的命名是准确定义的第一步” Farley SJ 估测全球估测全球246
2、00万糖尿病患者，占总成人万糖尿病患者，占总成人6（2079岁）岁） 糖耐量受损者糖耐量受损者38000万，占总成人万，占总成人7.8（2079岁）岁）欧欧盟盟5300万万地中海东和中东9.2%8.4%中国中国 DM患者患者9240万万IGT11200万，占万，占9.1%美国1580万IDF ,2007糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病 DKD是糖尿病的主要并发症是糖尿病的主要并发症Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race. Incident counts & adjusted rates,by prima
3、ry diagnosis 2007 ADR DKD是美国是美国ESRD的首要病因的首要病因黎磊石，刘志红黎磊石，刘志红 肾脏病学肾脏病学0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%德国德国瑞典瑞典澳大利亚澳大利亚日本日本中国中国 DKD是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因nDKD概述概述nDKD发病机制发病机制nDKD分期及临床诊断分期及临床诊断nDKD活检指征及病理活检指征及病理n2007NKF 临床治疗指南临床治疗指南提提 要要 DKD发病机制发病机制n糖代谢紊乱糖代谢紊乱n肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变n炎症反应炎症反应n基因易感性基
4、因易感性AGEs形成及作用形成及作用足细胞足细胞蛋白质、脂质、蛋白质、脂质、DNA与还原糖与还原糖血管内血管内皮细胞皮细胞巨噬细胞巨噬细胞系膜细胞系膜细胞AGEs基质增生基质增生GBM增厚增厚血流动力学改变血流动力学改变“三高三高”n蛋白尿蛋白尿n肾小球硬化肾小球硬化n小管上皮细小管上皮细胞转分化胞转分化n间质纤维化间质纤维化炎症参与炎症参与DNn Diabetic nephropathy can be viewed as an inflammatory disease triggered by disordered metabolismn DN 是由代谢紊乱所触发的一种炎症性疾病是由代谢紊乱
5、所触发的一种炎症性疾病From Tuttle nDKD概述概述nDKD发病机制发病机制nDKD分期及临床诊断分期及临床诊断nDKD活检指征及病理活检指征及病理n2007NKF 临床治疗指南临床治疗指南提提 要要高灌注高灌注 高滤过期高滤过期 DM25年年50%DKDDKD的自然病程的自然病程期肾小球高滤过期期肾小球高滤过期nGFR增加，增加，肾脏体积增大肾脏体积增大n尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAER）正常）正常n血压正常血压正常n胰岛素治疗后，可部分缓解胰岛素治疗后，可部分缓解期正常白蛋白尿期期正常白蛋白尿期nGFR正常或增高正常或增高n尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAER）正常，）正常，
6、运动后增高运动后增高n血压正常血压正常 n基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加期早期期早期DKDn持续白蛋白尿持续白蛋白尿n血压开始升高血压开始升高n肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变小动脉壁玻璃样变n大量白蛋白尿，大量白蛋白尿，肾综肾综水平水平nGFR逐渐下降，逐渐下降，肾功能进行性减退肾功能进行性减退n血压升高明显血压升高明显n弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化维化和早期动脉粥样硬化期临床期临床DKD期终末期肾衰竭期终末期肾衰竭n蛋白尿可减少蛋白尿可减少n尿毒症
7、症状尿毒症症状n血压升高明显血压升高明显n肾小球硬化，肾小球硬化，需替代治疗需替代治疗糖尿病肾病的筛查及诊断n初筛时间初筛时间q1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛q 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 n筛查内容筛查内容q随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐（肌酐（ACR），），q确定确定ACR的升高是在没的升高是在没有诱因有诱因的情况下，同时在接下来的的情况下，同时在接下来的36个个月中收集另外月中收集另外2次首次尿标本次首次尿标本q血清肌酐检测及血清肌酐检测及GFR的估计的估计微微量量白白蛋蛋白白尿尿筛筛查查微量白蛋白尿微量白蛋白尿？白蛋白尿阳性
8、？有无影响尿白蛋白排泄情况治疗或等待诱因解决重复检测尿白蛋白是否阳性36月重复检测尿微量白蛋白2次3次中2次试验阳性？微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期是否否一年后复查体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖否是是是否DKD的临床诊断的临床诊断n 以下情况基本可诊断：以下情况基本可诊断：q 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病视网膜病变并糖尿病视网膜病变q 1型糖尿病病程型糖尿病病程10年且出现微量白蛋白尿年且出现微量白蛋白尿 无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变GFR很低或者很低或者快速降低快速降低快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征快速增加的蛋白
9、尿或出现肾病综合征难治性高血压难治性高血压出现活动性尿沉渣出现活动性尿沉渣其他系统性疾病的症状或体征出现其他系统性疾病的症状或体征出现在使用在使用ACEI或或ARB后后23个月内个月内GFR减少减少30%以下情况以下情况存在时应存在时应考虑考虑糖尿病合并其他肾糖尿病合并其他肾脏疾病脏疾病nDKD概述概述nDKD发病机制发病机制nDKD分期及临床诊断分期及临床诊断nDKD活检指征及病理活检指征及病理n2007NKF 临床治疗指南临床治疗指南提提 要要DKD肾活检指征肾活检指征DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况：n无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变nDM
10、1型病程小于型病程小于5年年n明显血尿明显血尿n短期内原因不明的肾功能恶化短期内原因不明的肾功能恶化n其它系统性疾病的症状或体征其它系统性疾病的症状或体征DKD肾脏病理肾脏病理n弥漫性病变n结节性病变n渗出性病变GBM、TBM增厚增厚系膜基质弥漫增宽系膜基质弥漫增宽弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化GBM、TBM增厚增厚系膜基质弥漫增宽系膜基质弥漫增宽结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化Kimmelstiel-wilson结节形成结节形成结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化毛细血管襻血管瘤毛细血管襻血管瘤肾小囊滴肾小囊滴capsular drop渗出性病变渗出性病变渗出性
11、病变渗出性病变纤维素帽纤维素帽（血浆成分渗入（血浆成分渗入内皮和内皮和GBM间）间）小管间质病变小管间质病变TBM增厚增厚间质纤维化间质纤维化nDKD概述概述nDKD发病机制发病机制nDKD分期及临床诊断分期及临床诊断nDKD活检指征及病理活检指征及病理n2007NKF 临床治疗指南临床治疗指南提提 要要2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 n组织组织 美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会 n发表刊物发表刊物 美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志 2007年年2月增刊月增刊 n主席主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle 控制血压控
12、制血压 控制血糖控制血糖调脂治疗调脂治疗 减少尿蛋白减少尿蛋白 营养治疗营养治疗多途径干预多途径干预DKD治疗原则治疗原则2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138). UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险强化
13、血糖控制减少并发症的相对危险控制血糖控制血糖nCKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加期的糖尿病患者低血糖风险增加p胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降p肾脏糖异生功能受损肾脏糖异生功能受损n对策对策q加强血糖监测，调整药物剂量加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素提倡应用速效胰岛素q避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等糖苷酶抑制剂、双胍类药物等q男男Scr1.5mg/dl，女，女Scr1.4mg/dl时禁用二甲双胍时禁用二甲双胍无论是否存在无论是否存在
14、CKD，DM患者患者HbA1c靶目标值是靶目标值是 7.0% 临床特征临床特征 高血压发病（）高血压发病（） 1 1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿 30305050 1 1型糖尿病，大量白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿 65658888 2 2型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿 40408383 2 2型糖尿病，大量白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿 78789696Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178DKD与高血压与高血压* P0.05与严格的血糖控制相比与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血糖控制 严格的血压控制严格的血压控
15、制中风中风糖尿病终点糖尿病终点 事件事件糖尿病糖尿病 死亡死亡微血管微血管合并症合并症%0-10-20-30-40-50American Journal of Kidney Diseases, ,36,No 3(September),2000: 646-661 DKD严格控制血压较控制血糖更重要严格控制血压较控制血糖更重要控制血压控制血压诊断标准诊断标准JNC7目标血压目标血压首选药物首选药物（CKD）其它降低其它降低CVD和帮助血压达和帮助血压达标的药物标的药物130/80mmHg130/80mmHg ACEI或或ARB首选利尿剂首选利尿剂其次其次-block或非二氢吡啶或非二氢吡啶类类CC
16、B nACEI和和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者高血压患者 中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物 (Strong)n达到目标血压通常需要多种降压药物达到目标血压通常需要多种降压药物 (Strong)2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南检测指标检测指标监测频率监测频率目标值目标值血脂全套：血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等等每年监测；每年监测；治疗方案调整或临床情治疗方案调整或临床情况改变时每况改变时每23个月监个月监测一次测一次LDLC 100mg/dl；LDLC 42.4
17、2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗分期分期ACEI和（或）和（或）ARBI增生高滤期考考虑虑II无症状期无症状期提倡提倡III 早期早期肾肾病期病期推荐推荐IV 临临床床肾肾病期病期应应当当V终终末末肾肾衰期衰期慎重慎重(尤其尤其ACEI)DNACEIARB即使严格控制血糖、用即使严格控制血糖、用ACEI和和ARB等药物改善血流等药物改善血流动力学，动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭绝大部分患者仍最终进展至终末期
18、肾衰竭 治疗现状治疗现状n PD CAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。nHD 对于终末期对于终末期DKDDKD，肾移植是目前最有效的，肾移植是目前最有效的方法，在美国占肾移植病人的方法，在美国占肾移植病人的20%20%，在欧，在欧洲占洲占11%11%，从，从19691969年开始对年开始对DKDDKD病人开始病人开始的肾移植至今已有的肾移植至今已有3030多年。多年。5 5年的存活率年的存活率，尸体移植肾为，尸体移植肾为79%79%，活体肾为，活体肾为91%91%。据据1000010000余例病例观察，肾移植病人和移余例病例观察，肾移植病人和移植物的植物的3 3年存活率，单纯肾移植组分别为年存活率，单纯肾移植组分别为7171和和47%47%，胰肾双移植组分别为，胰肾双移植组分别为70%70%和和52%52%。 Thank you!
