1、感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎病人的护理一、疾病概述一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜炎症。瓣膜炎症。 其其特征特征是心瓣膜上形成是心瓣膜上形成赘生物赘生物和微生物经和微生物经血行播散与全身组织、血管。血行播散与全身组织、血管。瓣膜瓣膜为最常受累部位为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织处，心腔壁或人造瓣膜周围组织. .赘生物赘生物 血小板、血小板、 纤维素团块，纤维素团块， 大量微生物、大量微生物、 少量炎
2、症细胞。少量炎症细胞。（一）发病情况（一）发病情况u约占住院病人的约占住院病人的1 1u青年患者占多数，且男性病人较多青年患者占多数，且男性病人较多u有基础心脏病者多有基础心脏病者多u亚急性较急性多，约占亚急性较急性多，约占2/32/3u近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化生了变化u复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患u新出现的院内心内膜炎新出现的院内心内膜炎: :心血管介入心血管介入, ,静脉高营养静脉高营养, , 起搏器
3、起搏器, ,透折分流等透折分流等u（二）分类（二）分类u病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病因：细菌性，衣原体性，霉菌性u病程：急性、亚急性病程：急性、亚急性u累及瓣膜性质：自体瓣膜累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u发病部位：左心发病部位：左心IEIE，右心，右心IEIEu临床常用分类及特点临床常用分类及特点急性心内膜炎急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 中毒症状中毒症状病程进展病程进展感染迁移感染迁移主要病原体主要病原体亚急性亚急性IEI
4、E轻轻数周或数月数周或数月少见少见草绿色链球菌草绿色链球菌明显明显进展迅速进展迅速多见多见金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急性急性IEIE自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制u主要致病菌为：主要致病菌为：链球菌链球菌, ,主要是草绿色链球菌主要是草绿色链球菌( (占占30%-65%)30%-65%)、亚急性亚急性IEIE中中70%-80%70%-80%由其所致；葡萄球菌由其所致；葡萄球菌( (占占25%) 25%) ，急性，急性IEIE中金葡菌超过中金葡菌超过50%50%u混合感染：多见于人工瓣膜混合感染：多见于人工瓣膜, ,近年自体瓣膜也常见近年自体瓣膜也常见
5、u霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者u其他病原微生物感染罕见其他病原微生物感染罕见1.1.病原学研究病原学研究2.2.发病机理发病机理急性急性- -不明不明u主要累及正常瓣膜，主要累及正常瓣膜，约约50%-60%50%-60%，主动脉瓣主动脉瓣常见常见u大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动u急性感染病灶，常发生于败血症病程中急性感染病灶，常发生于败血症病程中u病原毒力强病原毒力强u大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程u血流动力学因素血流动力学因素u非细菌性血栓性心内膜病
6、变非细菌性血栓性心内膜病变 u短暂性菌血症短暂性菌血症 u细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 亚急性亚急性相关因素相关因素 （1 1）菌血症）菌血症u病病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素u常是一过性，持续常是一过性，持续15-3015-30分钟分钟u大多与医源性大多与医源性有关：据报道有关：据报道4%-49%4%-49%的的IEIE由介入操作引起由介入操作引起; ; 其他如拔牙其他如拔牙, ,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查u外科感染外科感染u静脉药物成瘾者静脉药物成瘾者（2 2）心管疾病与其他易患因素）
7、心管疾病与其他易患因素u主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是动力学改变，是IEIE发生、发展的基础发生、发展的基础u常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜（3 3）病源微生物感染环节）病源微生物感染环节u血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差腔道间有较高的压力差u无菌性血栓性心
8、内膜炎：内皮受损所致无菌性赘无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物生物 ，病原微生物定居，病原微生物定居u赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关量及粘附力有关3.3.发病特点发病特点u常累及的心瓣膜为二尖瓣常累及的心瓣膜为二尖瓣, ,其次是主动脉瓣其次是主动脉瓣, ,三三 尖瓣及肺动脉瓣尖瓣及肺动脉瓣u虽虽6%-24% IE6%-24% IE有先心病基础有先心病基础, ,但房缺极少发生但房缺极少发生IEIEu肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生u二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾
9、病是二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IEIE 最常见的易患因素最常见的易患因素二、感染性心内膜炎病人的护理二、感染性心内膜炎病人的护理1.1.护理评估护理评估（1 1）发病情况）发病情况（2 2）临床表现：症状）临床表现：症状 特殊体征特殊体征（3 3）既往史）既往史（4 4）心理社会评估）心理社会评估（5 5）辅助检查）辅助检查uIEIE临床表现复杂，可涉及所有器官临床表现复杂，可涉及所有器官u感染的全身与局部作用感染的全身与局部作用u心脏外的转移性感染心脏外的转移性感染u动脉栓塞动脉栓塞u全身性免疫反应全身性免疫反应u取决于病原微生物的性质取决于病原微生物的性质u发热：发热：见于见于
10、95%95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过3939 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状症状u心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变u周围体征周围体征：u动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%-30%,5%-30%,见于任何器官组织见于任何器官组织u感染的非特异体征感染的非特异体征u脾大：脾大：30%30%患者，与病程有关患者，与病程有关u贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度体征体征u瘀点瘀点u指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血uOslerOsler结节
11、结节uRothRoth斑斑uJanewayJaneway损害损害体征体征OslerOsler结节：亚急性常见，结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；的红或紫色痛性结节； 指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血RothRoth点：为视网膜的卵圆点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。形出血斑，中心呈白色。 JenewayJeneway损害：为手掌和损害：为手掌和足底直径足底直径1 14mm4mm的出血的出血性红斑，主要见于急性性红斑，主要见于急性者。者。 u 心脏：心衰心脏：心衰( (首位死因首位死因) )，心肌脓肿，心包炎，心肌炎，心肌脓肿，心包炎
12、，心肌炎u 细菌性动脉瘤：较少见，约细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%3%-5%u 转移性感染：急性者常见转移性感染：急性者常见( (金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌) )u 神经系统：约神经系统：约30%;30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作u 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿并发症并发症（1 1）血培养：最重要的诊断方法）血培养：最重要的诊断方法 ，9595阳性率阳性率u未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h1h采血采血1 1次，其次，其3 3次；次； 如
13、无细菌生长，第如无细菌生长，第2 2日采血日采血3 3次后，开始治疗次后，开始治疗u已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药2-72-7天，不发热时采血天，不发热时采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h内采内采2-32-3次血后开始治疗次血后开始治疗u血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养 u确诊确诊IEIE，需同一病原体，需同一病原体2 2次以上阳性结果次以上阳性结果 u尿液尿液 u血液血液 辅助检查辅助检查u（2 2）免疫学检查）免疫学检查p免疫球蛋白异常：免疫球蛋白异常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q类风湿因子约类风湿因子约50%50%呈阳性呈阳性q80%
14、-90%80%-90%免疫复合物阳性免疫复合物阳性u（3 3）超声心动图：）超声心动图：诊断赘生物特异诊断赘生物特异u 经胸经胸UCGUCG准确率为准确率为50%-60%50%-60%，而食道超声则高达，而食道超声则高达90%-100% 90%-100% 诊断要点诊断要点 主要诊断标准主要诊断标准-A-A 次要诊断标准次要诊断标准-B-BDuke诊断标准诊断标准 2A1A+3B5B 主要诊断标准主要诊断标准u2 2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；型的感染性心内膜炎致病菌；u超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。超声心动
15、图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 次要诊断标准（次要诊断标准（1 1）u基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；u发热，体温发热，体温3838；u血管现象；血管现象；u免疫反应阳性。免疫反应阳性。 次要诊断标准（次要诊断标准（2 2）u血培养阳性，但不符合主要诊断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；u超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准。但不符合主要诊断标准。治疗要点治疗要点u抗微生物药物治疗原则抗微生物药物治疗原则 u早给有效药物早给有效药物u选用杀菌药物：药敏试验选用杀菌药物：药敏试验u剂量应足够：可测剂量应足够：
16、可测MICMIC指导，指导，4 48 8倍以上体倍以上体 外有效杀菌浓度外有效杀菌浓度u静脉用药：静注或快速滴注静脉用药：静注或快速滴注u长疗程：至少长疗程：至少6 68 8周周 u药物选择药物选择根据药物敏根据药物敏感试验感试验 首选青霉素首选青霉素联合用药联合用药真菌感染者选两性霉素真菌感染者选两性霉素B B IEIE的复发与再感染的复发与再感染u一般发生于停药一般发生于停药6 6周以内周以内u复发率约复发率约5%-10%5%-10%，u再感染率约再感染率约2%-8%2%-8% 预预 后后u国外：国外：5 5年生存率约年生存率约40%-90%40%-90%，但有，但有15%-25%15%-
17、25%并心衰并心衰 或脑梗后遗症生活质量差或脑梗后遗症生活质量差u预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程者，就诊前病程1 1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致阴性杆菌、霉菌所致u影响预后重要因素：影响预后重要因素：心功能状态心功能状态u瓣膜置换术后发生率约瓣膜置换术后发生率约10%10%u按发生在移植后按发生在移植后6060天为界分为天为界分为 早期人工瓣心内膜炎：早期人工瓣心内膜炎：606060天，由短菌血症所致天，由短菌血症所致u最常累及最常累及主动脉瓣主动脉瓣人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜
18、炎 u（1 1）诊断）诊断u术后发热术后发热u出现新杂音出现新杂音u脾大或周围栓塞征脾大或周围栓塞征u血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种细菌阳性结果至少2 2次次 u抗菌素的应用：注意耐药性抗菌素的应用：注意耐药性u充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗的心内膜炎：手术治疗 u少量此类心内膜炎不需手术治疗少量此类心内膜炎不需手术治疗u（2 2）治疗）治疗2.2.常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题u体温过高体温过高 与感染有关与感染有关u潜在并发症潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量：栓塞营养失调：低于机体需要量 u
19、焦虑焦虑 u潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭u知识缺乏知识缺乏u感知紊乱。感知紊乱。 3.3.护理措施护理措施（1 1）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内 感染等。感染等。（2 2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化（3 3）症状护理：发热、栓塞）症状护理：发热、栓塞（4 4）用药护理）用药护理（5 5）心理护理：）心理护理：情绪情绪u体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 u观察体温及皮肤粘膜变化观察体温及皮肤粘膜变化u正确采集血标本正确采集血标本 u饮食护理饮食护理u发热护理发热护理u应
20、用抗生素护理应用抗生素护理u未经治疗的亚急性病人，在第未经治疗的亚急性病人，在第1 1天间隔天间隔1h1h采血采血1 1次，共次，共3 3次。如次日未见细菌生长，次。如次日未见细菌生长，重复采血重复采血3 3次后，开始抗生素治疗；次后，开始抗生素治疗；u已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血。天后采血。u急性病人在入院后急性病人在入院后3h3h内，每隔内，每隔1h1h采血采血1 1次，共次，共 取取3 3次血标本后开始治疗。次血标本后开始治疗。u无需在体温升高时采血。无需在体温升高时采血。u每次采血每次采血101020ml20ml作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养
21、，至少 应培养应培养3 3周。周。u潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞u预防：正确、及时应用抗生素预防：正确、及时应用抗生素u休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防 止赘生物的脱落止赘生物的脱落u病情监测：观察有无栓塞征象病情监测：观察有无栓塞征象 u疾病相关知识指导疾病相关知识指导u生活指导生活指导 防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。 注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁；注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁； 防便秘，勿用力屏气？防便秘，勿用力屏气？u病情自我监测指导病情自我监测指导 体温监测、栓塞征象体温监测、栓塞征象u家庭支持家庭支持4.4.出院指导出院指导
