1、2022-7-12慢性肾衰竭慢性肾衰竭 Chronic renal failureCRF嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院董建新董建新2022-7-12慢性肾衰定义慢性肾衰定义2022-7-12慢性肾脏病定义慢性肾脏病定义1.肾损害肾损害3月，月，GFR正常或降低，包含功能和结构正常或降低，包含功能和结构异常。异常。2.原因不明原因不明GFR下降（下降（60%），超过），超过3月。月。2022-7-12慢性肾病分期及建议慢性肾病分期及建议（美国肾病基金会指南）（美国肾病基金会指南） 分期分期 特征特征 GERml/min.1.73m2 防治目标防治目标-措施措施 1 GFR正常或升高
2、正常或升高 90 CKD诊治缓解症状，保护肾功能诊治缓解症状，保护肾功能 2 GFR轻度降低轻度降低 60-89 评估延缓进展，降低心血管风险评估延缓进展，降低心血管风险 3a GFR轻到中度降低轻到中度降低 45-59 3b GFR中到重度降低中到重度降低 30-44 延缓进展，评估、治疗并发症延缓进展，评估、治疗并发症 4 GFR重度降低重度降低 15-29 综合治疗：透析前准备综合治疗：透析前准备 5 终末期肾病终末期肾病 15或透析或透析 如出现尿毒症，替代治疗如出现尿毒症，替代治疗2022-7-12肾衰分期肾衰分期 慢性肾衰竭分为慢性肾衰竭分为4 4期期 GFR BUN BCr 分期
3、 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 9 178 失代偿期 2550 920 178445 (氮质血症期氮质血症期) 肾衰竭期 25 2028 451707 尿毒症期 28.6 707 BCr = blood level of creatinine 2022-7-12失代偿期代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical无症状无症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30
4、50 9 178代偿期代偿期(1)2022-7-12失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多乏力、轻度贫血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2530 2550 920 178445 失代偿期失代偿期(2)2022-7-12失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance ra
5、te of CrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒少尿、等渗尿、代谢性酸中毒肾衰竭期肾衰竭期(3)2022-7-12失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical各种尿毒症症状各种尿毒症症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 20 28.6 707 尿毒症期尿毒症期(4)2022-7-12病因病因原发性肾疾病原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎多囊肾多
6、囊肾肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病糖尿病肾病风湿性疾病风湿性疾病过敏性紫癜过敏性紫癜痛风等痛风等2022-7-12发病率发病率 1 1、美国：慢性肾脏病发病，、美国：慢性肾脏病发病，10.9%10.9%，慢性肾衰，慢性肾衰7.6%7.6%。 2 2、中国：慢性肾脏病、中国：慢性肾脏病10.8%10.8%。 3 3、在死亡原因中占、在死亡原因中占5-95-9位。位。 4 4、发达国家其病因：糖尿病肾病、高血压肾、发达国家其病因：糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化为主要原因。小球动脉硬化为主要原因。 5 5、发展中国家原发性肾小球肾炎占、发展中国家原发性肾
7、小球肾炎占50-60%50-60%2022-7-12慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭进展的危险因素 1渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟。高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟。 贫血、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良尿贫血、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良尿毒症毒素（甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）毒症毒素（甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）2022-7-12慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭进展的危险因素 2急性加重的危险因素急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病（原发或继发肾小球肾炎、糖尿病累及肾脏的疾病（原发或继发肾小球肾炎、糖尿病、高血压、缺
8、血性肾病。）复发或加重。、高血压、缺血性肾病。）复发或加重。 有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克）有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克） 肾脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄用肾脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄用ACEI、ARB） 严重高血压未能控制严重高血压未能控制 肾毒性药物肾毒性药物 泌尿系梗阻泌尿系梗阻 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭心力衰竭其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭心力衰竭2022-7-12发病机制发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说2022-7-12发病机制发病机制1.慢性肾衰进展的发生机制：慢性肾衰进展的发生机制： 健存肾单位高滤过、高灌注
9、、高压力健存肾单位高滤过、高灌注、高压力、高代谢、高代谢 肾组织上皮细胞表型转化肾组织上皮细胞表型转化 肾小管、肾小球上皮细胞转化为肌成纤肾小管、肾小球上皮细胞转化为肌成纤维细胞维细胞 导致纤维化导致纤维化2022-7-12发病机制发病机制 某些细胞因子某些细胞因子-生长因子作用：生长因子作用： 白介素白介素-1、血管紧张素、血管紧张素-2、内皮素、内皮素-1 凋亡凋亡2022-7-12发病机制发病机制 尿毒症症状发生机制：尿毒症症状发生机制： 尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 体液因子的缺乏体液因子的缺乏EPO、骨化三醇骨化三醇 营养素的缺乏营养素的缺乏2022-7-12发病机制发病机制 健
10、存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾实质肾实质损害，损害，部分肾部分肾单位毁单位毁损损高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过健存肾单位肾健存肾单位肾小球滤过率增小球滤过率增加，肾小管根加，肾小管根据代偿需要改据代偿需要改变变最终导致最终导致肾肾小小球球硬硬化化健存肾健存肾单位进单位进一步减一步减少少尿尿毒毒症症2022-7-12发病机制发病机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小肾小球滤球滤过率过率下降下降体内代体内代谢失去谢失去平衡平衡健存肾单位对许健存肾单位对许多物质进行代偿多物质进行代偿调节调节机体产生有机体产生有毒性的体液毒性的体液因子因子引起新
11、引起新的不平的不平衡衡2022-7-12发病机制发病机制 GFR30% 尿磷减少尿磷减少 血鳞血鳞升高升高 血钙降低血钙降低 甲状旁腺素甲状旁腺素分泌增加分泌增加 血鳞下降血鳞下降 2022-7-12临床表现临床表现 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍2022-7-12临床表现临床表现 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿脱水与水
12、肿低钠与高钠低钠与高钠低钾与高钾低钾与高钾低钙与高磷低钙与高磷代谢性酸中毒代谢性酸中毒高镁血症高镁血症1.酸性代谢产物潴留酸性代谢产物潴留2.肾小管重吸收碳酸氢钠减少肾小管重吸收碳酸氢钠减少3.肾小管合成氨、排氢减退肾小管合成氨、排氢减退2022-7-12临床表现临床表现 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现胃肠道表现精神、神经系统表现精神、神经系统表现造血系统表现造血系统表现心血管系统表现心血管系统表现呼吸系统表现呼吸系统表现皮肤表现皮肤表现2022-7-
13、12临床表现临床表现 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱氮质血症氮质血症葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、低血糖、高脂血症（高胆固醇、高甘油三低血糖、高脂血症（高胆固醇、高甘油三酯）甲状腺、性腺功能低下、体温不升酯）甲状腺、性腺功能低下、体温不升维生素代谢紊乱维生素维生素代谢紊乱维生素A升高、升高、B6、叶酸缺叶酸缺乏等。乏等。2022-7-12临床表现临床表现 心血管系统：心血管系统： 高血压、
14、左室肥厚高血压、左室肥厚 心力衰竭心力衰竭 尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病 心包病变心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化2022-7-12临床表现临床表现 呼吸系统：呼吸系统： 深大呼吸深大呼吸 肺水肿肺水肿 胸腔积液胸腔积液2022-7-12临床表现临床表现 胃肠道：胃肠道： 食欲不振食欲不振 恶心呕吐恶心呕吐 氨味或尿味氨味或尿味 消化道出血、溃疡消化道出血、溃疡2022-7-12临床表现临床表现 血液系统：血液系统： 贫血贫血 血小板功能降低、出血倾向血小板功能降低、出血倾向2022-7-12临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统： 疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失
15、眠、注意力不集中 精神异常精神异常 昏迷昏迷 肌肉震颤、痉挛肌肉震颤、痉挛 麻木、疼痛、肌肉萎缩、无力麻木、疼痛、肌肉萎缩、无力 长期透析可发生长期透析可发生“透析性痴呆透析性痴呆”，与透析用铝，与透析用铝水至铝中毒有关。水至铝中毒有关。2022-7-12临床表现临床表现 内分泌功能紊乱：内分泌功能紊乱：1.肾脏本身内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱 EPO不足、肾素不足、肾素-血管紧张素血管紧张素增多。增多。2.下丘脑下丘脑-垂体内分泌轴紊乱垂体内分泌轴紊乱泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡生成素增加泡生成素增加3.外周内分泌功能紊乱外周
16、内分泌功能紊乱继发性甲旁亢、甲状腺素降低、性功能降低继发性甲旁亢、甲状腺素降低、性功能降低2022-7-12临床表现临床表现 骨骼病变：骨骼病变： 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 骨质疏松骨质疏松 骨生成不良骨生成不良 纤维囊性骨炎（纤维囊性骨炎（PTH升高有关）升高有关） 骨软化症骨软化症2022-7-12实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 尿液检查尿液检查 肾功能检查肾功能检查 血生化检查血生化检查 其他检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多、尿比重固定蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多、尿比重固定见慢性肾衰竭分期见慢性肾衰竭分
17、期血浆蛋白血浆蛋白6060g/Lg/L，清蛋白清蛋白3030g/Lg/L，血钙血钙22mmol/Lmmol/LX X线尿路摄片、线尿路摄片、B B超（固缩肾）、超（固缩肾）、CTCT等等2022-7-12诊断诊断 慢性肾衰竭的程度慢性肾衰竭的程度 原发病诊断原发病诊断 促使肾衰竭加重的诱因促使肾衰竭加重的诱因感染、手术、与创伤感染、手术、与创伤肾毒性药物、高渗药物、造影剂肾毒性药物、高渗药物、造影剂尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭心力衰竭脱水脱水肾血管栓塞肾血管栓塞2022-7-12鉴别诊断鉴别诊断急性肾衰竭急性肾衰竭急性经过急性经过典型表现为无尿或少尿期、多尿期典型表现为无尿或少尿期、多尿期可痊愈可
18、痊愈影像学检查肾体积正常或增大影像学检查肾体积正常或增大原发于各系统的症状尿毒症性昏迷的鉴别2022-7-12治疗治疗 1.坚持病因治疗（高血压、糖尿病、肾坚持病因治疗（高血压、糖尿病、肾小球肾炎）小球肾炎） 2.避免或消除其恶化的因素避免或消除其恶化的因素 3.阻断或印制肾单位损害渐进性发展的阻断或印制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位各种途径，保护健存肾单位2022-7-12表表CKD-CRF血压、蛋白尿、血糖、血压、蛋白尿、血糖、HBA1C、GFR、Scr治疗目标治疗目标项目项目 目标目标血压血压尿蛋白尿蛋白1g/24h或糖尿病肾病或糖尿病肾病 125/75mmHg尿蛋白尿蛋
19、白 1g/24h 130/80mmHg血糖（血糖（DM） 空腹空腹5.07.2睡前睡前6.1-8.3HBA1C 7.0%蛋白尿蛋白尿 0. 5g/24hGFR下降速度下降速度 ml/min.monScr上升速度上升速度 4ummol/L.mon2022-7-12治疗治疗 及时、有效地控制血压及时、有效地控制血压 ACEI、ARB独特作用独特作用 严格控制血糖严格控制血糖 控制蛋白尿控制蛋白尿 饮食治疗：低蛋白、低磷饮食，用必需饮食治疗：低蛋白、低磷饮食，用必需氨基酸或氨基酸或-酮酸酮酸 其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、他汀类药物、戒烟、他汀类药物、戒烟20
20、22-7-12治疗治疗 1.1.饮食治疗饮食治疗 1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR50m1GFR20m1 GFR20m1minmin每日可加每日可加5 5g g GFR5m1 GFR5m1minmin每日用约每日用约2020g g优质蛋白优质蛋白 2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需3535kcalkcalkgkg，富含维生素富含维生素B B、和叶酸，多食用植和叶酸，多食用植物油和食糖物油和食糖2022-7-12治疗治疗 3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钠的
21、摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入钾的摄入: : 尿量每日超过尿量每日超过1 1L L，无需限制钾无需限制钾 低磷饮食，每日不超过低磷饮食，每日不超过600600mgmg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量但尿量10001000mlml又无水肿者，则不宜限制水的摄入又无水肿者，则不宜限制水的摄入2022-7-12治疗治疗 2.2.必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 EAAEAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。良的发生。酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAAEAA，可利可利用
22、一部分尿素，减少血中用一部分尿素，减少血中BUNBUN水平水平2022-7-12治疗治疗 3.3.控制全身性和控制全身性和( (或或) )肾小球内高压力肾小球内高压力 首选首选ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂( (如如氯沙坦，losartan) )。虽无全身性高血压，亦宜使虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用2022-7-12治疗治疗 高脂血症治疗与一般高血脂者相同与一般高血脂者相同 2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗1
23、.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入水肿者应限制盐和水的摄入 速尿速尿mgmg，每日三次每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入已透析者加强超滤和限制钠水摄入2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症高钾血症6.56.5mmolmmolL L l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2020ml ml 稀释稀释 缓慢缓慢IV IV 5 5NaHCONaHCO3 3 100ml IV 100ml IV（5 5分钟完）分钟完） 50 50葡萄糖葡萄糖5050l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素6 61212U U iv dri
24、piv drip 透析透析2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠轻度酸中毒口服碳酸氢钠g g，每日三每日三次次如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.513.5mmol/Lmmol/L，伴有伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.117.1mmol/Lmmol/L2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食限磷饮食 口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药 骨化三醇骨化三醇2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗
25、. .心血管和肺并发症心血管和肺并发症（1 1）高血压（多为容量依赖性）高血压（多为容量依赖性）（2 2）尿毒症心包炎：强化透析约一周）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗 3.3.血液系统并发症血液系统并发症 小量多次输新鲜血（小量多次输新鲜血（HB60g/LHB60g/L）红细胞生成素（红细胞生成素（2000-30002000-3000u/1-2u/1-2次次周）周） EP0EP0的副作用的副作用 高血压高血压 头痛头痛 癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）2022-7-12并发症的治疗并
26、发症的治疗 .感染应选用肾毒性最小的抗生素应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据剂量根据GFRGFR调整调整 .神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、骨化三醇、EPOEPO可改善部分患者肌病症状可改善部分患者肌病症状2022-7-12并发症的治疗并发症的治疗. .其他其他（1 1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2 2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析药，控制磷的摄入，强化透析2022-7-12其他治疗其他治疗 氧化淀粉、活性炭、口服大黄制剂、甘氧化淀粉、活性炭、口服大黄制剂、甘露醇露醇 DM患者调整胰岛素用量患者调整胰岛素用量 高尿酸一般不用处理，痛风给予别嘌呤高尿酸一般不用处理，痛风给予别嘌呤醇醇0.1/1-2次次d2022-7-12替代治疗替代治疗 血液透析（血液透析（CRRTCRRT） 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植2022-7-12血液透析腹膜透析2022-7-122022-7-12肾移植肾移植2022-7-12谢谢大家谢谢大家
