1、VitD缺乏性佝偻病Vitamin D Deficiency Disorders目的要求目的要求n熟悉维生素D缺乏症的病因与发病机制n了解鉴别诊断n掌握维生素D缺乏性佝偻病，手足搐搦症的临床表现定义：定义： 维生素维生素D缺乏佝偻病是由于儿童缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。特征的全身慢性营养性疾病。 佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。长板同时受损。 成人
2、维生素成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，不足使成熟骨矿化不全， 则表现为骨质软化症则表现为骨质软化症(Osteomalacia)。 年龄：年龄：婴幼儿是高危人群，特别是婴幼儿是高危人群，特别是 小婴儿，生长快、户外活动少。小婴儿，生长快、户外活动少。 地区：地区：北方患病率高于南方。北方患病率高于南方。流行现状：流行现状：发病率逐年降低，病情趋于发病率逐年降低，病情趋于 轻度。轻度。发病情况发病情况 维生素维生素D的的来源和来源和调节调节 日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源天然食物天然食物2周周含量少含量少主要来源主要来源食物食物VitD的含量的含量母乳母乳 1 g /L牛奶牛奶
3、 0.51g /L蛋蛋 1.75 g /100g黄油黄油 0.751.5g /100g强化食物强化食物VitD含量含量AD强化奶强化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml）奶米粉奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）* Vit D 1 g = 40IUVitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis25-OHD24,25 (OH)2D1,25 (OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD营养的评价营养的评价正常含量正常含量 25-OHD 11ng/ml
4、60ng/ml 1, 25-(OH)2D 2549pg/ml血血 清清 25-OHD浓度较稳定，可反浓度较稳定，可反映体内维生素映体内维生素D营营养状况养状况VitD2,3自自身身反反馈馈自自身身反反馈馈VitD的调节的调节25-(OH)D31,25-(OH) D3低血钙低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节的调节+PTH低血磷低血磷1,25-(OH) D3 1,25-(OH) D3 VitD的调节的调节高血钙高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节的调节高血磷高血磷+CTVitD生理功能生理功能 n促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结
5、合蛋白白(CaBP)(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加。吸收增加。1 1，25(OH)2D25(OH)2D可能有直接促进可能有直接促进磷转运的作用。磷转运的作用。n增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。化作用。n促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢接作用于骨的矿物质代谢( (沉积与重吸收沉积与重吸收) ) 围产期缺乏围产期缺乏 日照不足日照不足 生长过快生长过快其他其他病因病因围产期
6、缺乏围产期缺乏n母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D D营养营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻慢性腹泻n早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足 日照不足日照不足n内源性维生素内源性维生素D D生成不足生成不足: :紫外线不能通过紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿留在室内时间多，北方日玻璃窗，婴幼儿留在室内时间多，北方日照时间短照时间短n大城市高大建筑可阻挡日光照射大城市高大建筑可阻挡日光照射n大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。n冬季日照短，紫外线较弱
7、，影响内源性维冬季日照短，紫外线较弱，影响内源性维生素生素D D的生成。的生成。生长过快生长过快n早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素生素D D多，且体内贮存的维生素多，且体内贮存的维生素D D不足，易不足，易发生营养性维生素发生营养性维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病n重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多者不多其他其他n未及时添加：天然食物中含维生素未及时添加：天然食物中含维生素D少，纯少，纯母乳喂养婴儿户外活动不足母乳喂养婴儿户外活动不足n疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维
8、生素D吸收吸收，（婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、，（婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等）慢性腹泻等）肝、肾严重损害肝、肾严重损害（维生素（维生素D羟化障碍，羟化障碍，1，25(OH)2D生成不足）生成不足）n药物影响：抗惊厥药物药物影响：抗惊厥药物（苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激（苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和和25OHD加速分加速分解为无活性的代谢产物）解为无活性的代谢产物）糖皮质激素糖皮质激素（对抗维生素（对抗维生素D对钙的转对钙的转运作用）运作用）缺乏D维
9、生素甲状旁腺血钙降低PTH分泌旧骨脱钙血钙正常或骨钙化障碍佝偻病佝偻病PTH分泌不足血钙钙磷乘积尿磷排泄血磷手足搐搦症手足搐搦症发病机制增殖层增殖层肥大层肥大层退化层退化层正正常常骨骨干干骺骺端端生生长长板板模模式式图图长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变正常正常VitD缺乏缺乏钙化钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质 必须有维生素必须有维生素D缺乏的高危因素。缺乏的高危因素。 可以维生素可以维生素D缺乏的发病机理解释缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。临床表现与血生化改变。临床表现：临床表现： 主要表现为生长最快部位的骨骼改主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的变，并可
10、影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。改变。 佝偻病的骨骼改变常在维生素佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏缺乏后数月出现；围生期维生素后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿不足的婴儿佝偻病佝偻病骨骼改变骨骼改变出现较早。出现较早。 重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。障碍，并可影响行为发育和免疫功能。 非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状( (参考依据参考依据): 多为神经兴奋性增高的表现，如易激多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。血生化改变血生化改变:X线：正常或钙化线稍模糊线
11、：正常或钙化线稍模糊 血清血清25-(OH)D下降下降PTH升高升高血钙下降、血磷降低血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高碱性磷酸酶正常或稍高初期（早期）初期（早期） 环环 秃秃 活动期（激期）活动期（激期） 生长最快部位的骨骼改变生长最快部位的骨骼改变 6月月 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主 肋骨串珠肋骨串珠 rachitic Rosary 手脚、镯手脚、镯 widening of wrists and ankles 方方 颅颅 caput quadratum 前囟宽大前囟宽大 wide open anterior fontanels,Secondary Hyperparat
12、hyroidism肋骨串珠肋骨串珠手镯、脚镯手镯、脚镯方颅方颅肋肋 骨骨 串串 珠珠腕踝畸形腕踝畸形多见于6个月以上小儿，在手腕、脚踝处可扪及甚至看到肥厚的骨骺，形成钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯或脚镯鸡胸鸡胸 ( pigeon breast deformity)赫氏沟赫氏沟 (Harrisons groove)O、X腿（腿（bowlegs）萌牙迟（萌牙迟（eruption of teeth ：delayed）全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降鸡胸鸡胸赫氏沟赫氏沟O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）漏漏 斗斗 胸胸鸡鸡 胸胸X 型型 腿腿O 型
13、型 腿腿血生化改变血生化改变:血清血清25-(OH)D显著下降显著下降PTH显著升高显著升高血钙稍低血钙稍低血磷显著降低血磷显著降低碱性磷酸酶显著碱性磷酸酶显著升升高高X线线:长骨钙化带消失长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。X线：线： 骨骺端钙化带消 失，成杯口状、毛刷状改变 骨骺软骨带增宽。 骨质疏松，骨密质变薄。可有骨干 弯曲畸形或青枝骨折。正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线正常
14、下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线恢恢 复复 期期 以上任何期经日光照射或治疗后，以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。临床症状和体征逐渐减轻或消失。 X线：治疗线：治疗2 3周后出现不规则钙化线，骨周后出现不规则钙化线，骨 骺软骨盘逐渐恢复正常。骺软骨盘逐渐恢复正常。血生化改变血生化改变 ：血钙、磷逐渐恢复正常；：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需碱性磷酸酶约需1 2月降月降 至正常水平。至正常水平。逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常后遗症期后遗症期多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童X线：线：骨骼干骺端病变消失残留骨骼干骺端病变消失
15、残留 不同程度的骨骼畸形。不同程度的骨骼畸形。 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常膝外翻畸形膝外翻畸形佝偻病各期血生化指标改变佝偻病各期血生化指标改变分分 期期 血血 钙钙 血血 磷磷 钙磷乘积钙磷乘积 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 初初 期期 正常或 正常或 激激 期期恢复期恢复期 逐渐恢复 恢复最快 逐渐恢复 恢复最慢 后遗症期后遗症期正常正常正常正常 诊断诊断 正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素D缺乏的缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。线检查。“金标准金标准”：血生化与骨骼：血生化与骨骼X线检查线检查鉴别诊断鉴别诊断 粘多糖病：头大、头型
16、异常、粘多糖病：头大、头型异常、 下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形脊柱畸形 诊断主要依据骨骼的诊断主要依据骨骼的X线变化及线变化及尿中粘多糖的测定尿中粘多糖的测定软骨发育不良：头大、前额突出软骨发育不良：头大、前额突出 脑积水：前囟进行性增大、脑积水：前囟进行性增大、饱满紧张，骨缝分离，叩诊破壶饱满紧张，骨缝分离，叩诊破壶声，落日症声，落日症颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良 低血磷抗生素低血磷抗生素D佝偻病佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷。吸收磷的原发性缺陷。 远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从为远
17、曲小管泌氢不足，从 尿中丢失大量钠、钾、尿中丢失大量钠、钾、 钙，钙， 继发甲状旁腺功能亢进。继发甲状旁腺功能亢进。 维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病:型肾脏型肾脏1-羟化酶缺陷；羟化酶缺陷； 型靶器官型靶器官1,25-(OH)2D 受体缺陷。受体缺陷。其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病病史：无佝偻病的高危因素。病史：无佝偻病的高危因素。体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织 堆积的表现。堆积的表现。体格检查：一般好，生长发育正常。体格检查：一般好，生长发育正常。正常发育中的个体差异正常发育中的个体差异下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程正
18、常下肢发育过程牙萌出延迟：正常，遗传性。牙萌出延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。一般治疗：一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主。制剂：以口服治疗为主。钙补充：食物、钙补充：食物、Ca制剂。制剂。治疗：治疗：目的在于活动期，防止骨骼畸形。目的在于活动期，防止骨骼畸形。治疗治疗n一般剂量为每日50ug 100ug(2000IU4000IU)，或1，25(OH)2D3 05ug20ug，一月后改预防量400IU日。冲击治疗冲击治疗n大剂量维生素大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关不缩短疗程，与临床分期无关
19、 n缺乏可靠的指标来评价血中维生素缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产代谢产物浓度、维生素物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生的毒性、高血钙症的发生以及远期后果以及远期后果n肌注维生素肌注维生素D20万万IU30万万IU一次，三个一次，三个月后改预防量月后改预防量（治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别 ）预防预防 围生期围生期 ：孕母应多户外活动，食用富含钙、：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素后期适量补充维生素D （800IU/d)。婴幼儿期婴幼儿期
20、 ：日光浴与适量维生素日光浴与适量维生素D的补充的补充确保儿童每日获得维生素确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。是预防和治疗的关键。补充维生素补充维生素D 早产儿、低出生体重儿、双胎儿早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D800IU/d， 3个月后改预防量。个月后改预防量。 足月儿足月儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 400IU/日，日， 至至2岁；夏季可暂停服用。岁；夏季可暂停服用。 钙剂：钙剂：一般可不加服。一般可不加服。维生素维生素D 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦 维生素维生素D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症（T
21、etany of Vitamin D Deficiency）是是维生素维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见之一，多见6月以内的小婴儿。月以内的小婴儿。 发病机理发病机理小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿
22、化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙正常总血正常总血Ca 2.22.6 mmol/L游离游离Ca21.25 mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐总血钙总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 游离游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl) 隐匿型表现隐匿型表现总血总血Ca 1.71.9mmol/L陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign （+） 腓反射腓反射 Peroneal sign （+）面神经征面神经征 Chvosteks sign（+） 典型典型手足搐搦手足搐搦症状症状惊厥惊厥convulsion手足搐搦手足
23、搐搦carpopedal spasm 喉痉挛喉痉挛laryngospasm 总血总血Ca 1.9mmol/L游离游离Ca2 1 mmol/L临床表现临床表现 总血总血Ca 332mmol2mmolL(10mgL(10mgd)d)，n低钙低钙1 175mmol75mmolL(7mgL(7mgd1) d1) n碱性磷酸酶正常或稍低碱性磷酸酶正常或稍低n基底节钙化基底节钙化Ca剂剂:静脉缓推静脉缓推治治 疗疗急救急救: :给氧给氧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 止惊止惊VitD制剂制剂1、维生素D缺乏性佝偻病的病因主要是: ( )A、单纯母乳喂养C、内源性维生素D缺乏B、生长发育过快D、疾病的影响 E、单纯牛乳喂养习习 题题BC2、2岁小儿，多汗，烦躁，前囟未闭， A、佝偻病初期B、佝偻病激期C、佝偻病恢复期D、佝偻病后遗症期方颅，鸡胸，“O”形腿，血清钙、磷均低于正常。考虑为（ ） 习习 题题A B74谢谢！谢谢！
