1、PagePage 17617612胃的解剖与分区胃的解剖与分区34胃、十二指肠生理胃、十二指肠生理u胃运动功能胃运动功能：蠕动能将食物与胃液研磨、搅拌、充分混：蠕动能将食物与胃液研磨、搅拌、充分混合，使食物形成半液状的食糜并逐步分次排入十二指肠。合，使食物形成半液状的食糜并逐步分次排入十二指肠。u胃分泌功能胃分泌功能：分泌胃液，主要成分为胃酸、胃蛋白酶原：分泌胃液，主要成分为胃酸、胃蛋白酶原等。等。胃酸作用胃酸作用：可杀灭胃内的细菌。激活胃蛋白酶：可杀灭胃内的细菌。激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶作用原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境。进
2、入小肠后，可促进胰液、胆提供必要的酸性环境。进入小肠后，可促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。酸性环境，还有助于小肠对铁和汁和小肠液的分泌。酸性环境，还有助于小肠对铁和钙的吸收。钙的吸收。u十二指肠的生理十二指肠的生理：除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二：除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、指肠液（含多种消化酶）、肠肠激素激素。5概念概念u 胃、十二指肠胃、十二指肠粘膜粘膜的局限性圆形或椭圆形的局限性圆形或椭圆形的的全层粘膜缺损全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡关，也
3、称为消化性溃疡。u 溃疡的发病机制至今尚未完全清楚，目前溃疡的发病机制至今尚未完全清楚，目前确定的因素有：胃酸分泌过多确定的因素有：胃酸分泌过多“自我消化自我消化”作用作用；幽门螺杆菌感染；幽门螺杆菌感染；精神遗传因素精神遗传因素PagePage 1761766外科治疗适应证外科治疗适应证1 1胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔2 2胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血3 3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4 4胃溃疡恶变胃溃疡恶变5 5内科长期治疗无效的顽固性溃疡内科长期治疗无效的顽固性溃疡（1-4 为严重并发症）为严重并发症）PagePage 1761
4、767（1 1）症状）症状 腹痛为主腹痛为主： 特点：特点：剧烈腹痛剧烈腹痛缓解缓解加重加重 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）细菌性腹膜炎（大肠杆菌多） 感染中毒性休克感染中毒性休克（2 2）体征（腹膜炎）体征（腹膜炎） 板状腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性板状腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（浊音（+）、）、肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失PagePage 1761768 PagePage 176176910u突出症状是呕吐突出症状是呕吐，呕吐物特征：呕吐物特征：量大，量大，不含不含胆汁胆汁、带有酸臭味的宿食；、带有酸臭味的宿食；u体征体征：上腹膨
5、隆，可见胃型及蠕动波，有振水：上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；音；u低氯、低钾性碱中毒低氯、低钾性碱中毒。PagePage 176176、17717711胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法法，可明确溃疡，可明确溃疡部位部位，并可在直视下取活组织，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及行幽门螺杆菌检测及病理学检查病理学检查；若有溃疡出；若有溃疡出血可在胃镜下血可在胃镜下止血治疗止血治疗。PagePage 17717712急性穿孔急性穿孔（1 1）非手术治疗：）非手术治疗： a. 适应征：一般情况好、年龄小、病史短、症状适应征：一般情况好、年龄
6、小、病史短、症状 轻、穿孔时空腹、时间短轻、穿孔时空腹、时间短 b. 治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎 c. 观察：观察：68h症状体征无好转或加重，应症状体征无好转或加重，应 立即立即 手术手术 （2 2）手术治疗）手术治疗PagePage 17717713急性大出血急性大出血（1 1）非手术治疗：）非手术治疗： 迅速输血补液扩容；给氧、镇静、冷生理盐水洗胃；迅速输血补液扩容；给氧、镇静、冷生理盐水洗胃；急诊纤维胃镜急诊纤维胃镜（2 2）手术治疗）手术治疗 但对年龄但对年龄50岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定
7、者，应及早施行包含出血溃疡病血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。灶在内的胃大部切除术。PagePage 17717714瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻经充分经充分术前准备术前准备后行后行胃大部切除术胃大部切除术，彻底，彻底解除梗阻。解除梗阻。外科手术绝对适应症外科手术绝对适应症PagePage 17717715外科治疗方法外科治疗方法手术方式：手术方式： 1 1胃大部切除术胃大部切除术 2 2胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术PagePage 17717716外科治疗方法外科治疗方法1 1胃大部切除术胃大部切除术u传统的切除范围传统的切除范围：胃远侧胃远侧2/33/4
8、，包括胃体大部、，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。 u理论依据理论依据： 切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量减少，使切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少； 切除了胃窦部，消除了胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了胃窦部，消除了胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位切除了溃疡本身及溃疡的好发部位PagePage 1771771718毕毕式胃大部切除术：式胃大部切除术：外科治疗方法外科治疗方法PagePage 17817819毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 ：即胃
9、大部切除后残胃即胃大部切除后残胃与空肠吻合与空肠吻合，十二指肠残端关闭。，十二指肠残端关闭。适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡十二指肠溃疡。优点优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；大，术后溃疡复发率低；缺点缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃是吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕肠道功能紊乱的可能性较毕式多。式多。外科治疗方法外科治疗方法PagePage 178178202 2胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术u主要用于治疗十二指肠溃疡，主
10、要用于治疗十二指肠溃疡，u理论依据理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。术方法目前临床已较少应用。外科治疗方法外科治疗方法PagePage 17817821u了解病人有无长期生活过度了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规紧张、饮食不规律律，溃疡，溃疡反复发作反复发作等病史，大多数病人有胃等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重
11、等溃疡活动期表现的病史。状加重等溃疡活动期表现的病史。u询问有询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳过度疲劳等并发症诱发因素。等并发症诱发因素。PagePage 17817822身体状况身体状况？PagePage 17817823消化性溃疡的临床特点：消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性性发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性临床表现24疼痛的节律性：疼痛的节律性：十二指肠溃疡十二指肠溃疡：进食进食缓解缓解疼痛疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜
12、间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）胃溃疡胃溃疡：进食进食疼痛疼痛缓解缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）（多为餐后痛，一小时左右发作）25心理社会状况心理社会状况u 对对突发突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足够的心理准备无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦，表现出极度紧张、焦 虑不虑不安；安；u由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理手术有恐惧心理；u因影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；因影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；u因因惧怕恶变惧怕恶变易产生担扰心理。易产生担扰心理。Page
13、Page 17917926胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法法，可明确溃疡，可明确溃疡部位部位，并可在直视下取活组织，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及行幽门螺杆菌检测及病理学检查病理学检查；若有溃疡出；若有溃疡出血可在胃镜下血可在胃镜下止血治疗止血治疗。PagePage 17917927病人取病人取平卧位平卧位，可给镇静剂，一般应，可给镇静剂，一般应暂禁食暂禁食。胃管中滴。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。在此期间，每在此期间，每半小时测血压、脉搏半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量及便血量，并记
14、录次，记录呕血量及便血量，并记录每小时尿量。每小时尿量。 经短期（经短期（68小时）输血（小时）输血（600900ml），而血压、脉），而血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或减搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，症状又迅速恶化，均说明出血仍在继续，慢输血速度后，症状又迅速恶化，均说明出血仍在继续，即应迅速手术。即应迅速手术。PagePage 17917928幽门梗阻幽门梗阻患者患者术术前前2323天行胃肠减压天行胃肠减压，并每晚用温生理，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合
15、不良避免术后愈合不良。PagePage 17917929PagePage 17917930。PagePage 18018031 （2 2） （3 3） （5 5）PagePage 18018032：术后最早的并发症（术后最早的并发症（24h内）内）正常现象：正常现象：手术后手术后2424小时小时内可以从胃管内流出少量暗红内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，或咖啡色胃液，一般不超一般不超300ml300ml，量逐渐减少而颜色变，量逐渐减少而颜色变淡。淡。表现：表现：短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。处理处理：可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等
16、措施，多可可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经停止；经非手术处理非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次发生出血休克者，应再次手术止血手术止血。PagePage 18018033 毕毕式式手术后手术后最严重最严重的并发症的并发症； 多发生在毕多发生在毕式术后式术后3636天天； 表现表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征； 需立即进行需立即进行手术手术。PagePage 18018034原因：原因：多因手术时吻合口过小；吻合口粘膜炎症水多因手术时吻合口过小；吻合口粘膜炎症水肿所致。肿所致。表
17、现：表现：为为进食后呕吐进食后呕吐，呕吐物呕吐物不含胆汁不含胆汁。粘膜炎症水肿造成的梗阻粘膜炎症水肿造成的梗阻处理处理：一般经一般经禁食、胃肠禁食、胃肠减压、补液减压、补液等措施，多可使梗阻缓解等措施，多可使梗阻缓解 。吻合口过小造成的梗阻吻合口过小造成的梗阻处理处理：需再次手术扩大吻合需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。口或重新作胃空肠吻合。PagePage 18018035突发剧烈腹痛，呕吐频繁突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物量少，呕吐物量少，不含胆不含胆汁汁，上腹偏右有压痛及包块上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降。脉速和血压下降。应及早手术治疗。
18、应及早手术治疗。食后数分钟至食后数分钟至3030分钟分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐呕吐，呕吐物主要为胆汁呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法。多数可用非手术疗法。PagePage 18018036护理措施：护理措施：37多为大网膜炎性包块压迫后肠襻粘连形成锐多为大网膜炎性包块压迫后肠襻粘连形成锐角所致角所致表现为表现为上腹饱胀上腹饱胀、呕吐呕吐食物和胆汁食物和胆汁非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。以解除。PagePage 18018038 ：在进食高渗性食物后在进食高渗性食物后10201020分钟发分钟发生。生。：病人
19、觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。腹泻等，平卧几分钟后可缓解。 （消化道症状（消化道症状+ +循环系统症状）循环系统症状）PagePage 18018039 高渗食物入空肠高渗食物入空肠 大量细胞外液入肠腔大量细胞外液入肠腔 循环血量循环血量；少食多餐少食多餐，食后，食后平卧平卧3030分钟分钟；避免；避免食用食用过甜、过咸、过热流质过甜、过咸、过热流质饮食；无效时，可手术。饮食；无效时，可手术。 肠管膨胀肠管膨胀 5-羟色胺释放羟色胺释放 肠蠕动肠蠕动 P
20、agePage 18018040 （低血糖综合征）（低血糖综合征）进食后进食后2 2 4h4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、眩晕、 手颤及嗜睡。手颤及嗜睡。食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。：发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。防止其发生。PagePage 180180411 1适当运动，适当运动，6 6周内不要举起过重的物品。周内不要举起过重的物品。2 2进行轻体力劳动以增加体力。进行轻体力劳动以增加体力。3 3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食， 有利于伤口愈合。行胃大部切除的病人应有利于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐，每日少量多餐，每日6 6餐。餐。4 4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。排气、排便等症状时，应及时就医。 健康指导：健康指导：PagePage 18018042
