1、冠心病的相关知识及护理常规相关背景相关背景 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病我国冠心病死亡人数已列入世界第第 二二 位位 ！年龄性别血脂异常高血压吸烟糖耐量异常主要危险因素危险因素（次要）肥胖缺乏运动遗传因素稳定型不稳定型（略）心绞痛ST段抬高型非ST段抬高型心梗心绞痛（稳定型心绞痛）心绞痛（稳定型心绞痛）概念概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，由 于心肌负荷的增加而引起心肌急 剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
2、心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 常见诱因常见诱因 劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭基本病因：动脉粥样硬化主要特征：以发作性胸痛为主要临床表现疼痛部位：胸骨体中上段 可波及心前区，放射至左肩 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解稳定型心绞痛发作时ECG发作时治疗要点发作时治疗要点I.1 立即立即停止体力活动，必要时给予镇停止体力活动，必要时给予镇静剂、静剂、吸氧吸氧II.2 使用使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘作用
3、快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛油、消心痛III. 3 扩张扩张冠状动脉冠状动脉心肌供血心肌供血IV. 4 扩张扩张静脉静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗1.1.硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.2.-B-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心
4、肌氧耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷低心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；变异型心绞痛首选增加心肌血供；变异型心绞痛首选缓解缓解期治疗要点期治疗要点4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（：肠溶阿司匹林（aspirinaspirin）5.5.抗凝治疗抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成：改善微循环，预防血栓形成6.6.调脂治疗调脂治疗：降低：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定稳定 粥样斑块粥样斑块7.7.介入治疗介
5、入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术外科手术：冠状动脉搭桥术（：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）护理措施护理措施1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关（1）休息：立即停止活动，卧床休息（2）心理护理：安慰病人解除紧张情绪，减轻心肌耗氧（3）给氧：一般为中流量35L给氧（4）疼痛观察：给予心电监护，严密监测生命体征。评估病人疼痛 部位、性质、持续时间，观察有无面色苍白、恶心呕吐等症状。（5）用药护理：给予硝酸甘油舍下含服，观察病人变化。服药后35分钟仍不缓解可重复使用，每隔5min1次，连续3次仍未缓解应考虑并发ACS的可能，及时通知医生。硝酸甘油 小知识 硝酸甘油静滴时应注意控制滴速，以
6、防低血压发生 部分病人用药后出现面部潮红，头痛头晕等不适，是因药物扩张血管作用所致，可不停药。 硝酸甘油未起效原因可能有： 病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或 停药10h后 可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。 疼痛缓解后，应帮助病人分析诱发因素。需注意的有： 保持排便通畅，切忌用力排便 调节饮食，禁烟酒 心态平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格病人出院后应备用硝酸甘油片病人出院后应备用硝酸甘油片NoImage2、活动无耐力（1）评估病人活动受限程度（2）制定活动计划：缓解期病人可根据病情进行相应活动，避免长时间紧张的工作，避免剧烈活动。对于不规
7、律的心绞痛，可在活动前含服硝酸甘油，预防用药（3）监测：观察和处理病人活动中的不良反应，出现异常立即停止活动，进行相应处置健康指导健康指导合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 心肌梗死(MI)是冠心病中的严重类型！是冠心病中的严重类型！在美国，每年有110万名新心肌梗死者其中至少有一半人在未送到医院或发病一小时内就已死亡定义定义l心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。l临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变心肌长时间缺
8、血导致心肌细胞死亡病因、发病机制临床表现实验室及检查诊断要点治疗要点护理措施基本病因：动脉粥样硬化血管腔狭窄心肌供血不足l饱餐后血脂增高、血液粘度高l重体力活动l情绪激动l休克、脱水、手术等 诱发心律失常诱因诱因临床表现临床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 先兆先兆症状症状（1）为最早出现的最突出的症状（2）可向上腹部放射急腹症（3）可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病（4）少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。1 疼痛疼痛2 心律失常心律失常 以室性心律失常最
9、多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 3 其它其它（1）发热、心动过速：由坏死物质吸收引起（2）胃肠道症状：与迷走神经受坏死心肌刺激和组织灌注不足有关（3）低血压和休克：和疼痛刺激及心排血量不足有关（4）心衰（5）体征：心率不齐、奔马率等实验室及其他检查实验室及其他检查特征性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波动态改变（动态改变（ST段抬高型）段抬高型）动态改变（动态改变（ST段抬高型）段抬高型）l数小时后，ST段明显抬
10、高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在 动态改变（动态改变（ST段抬高型）段抬高型）如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。 STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波
11、直立并直立并增高增高实验室检查：实验室检查： 血液检查：WBC、ESR、CRP 血清心肌坏死标记物(入院后 24h,69h,1224 测定)血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h （1）典型临床表现： 缺血性胸痛（2）特征性心电图（3）心肌酶/坏死性标记物的动态变化诊断要点：诊断要点：至少具备3条中的2条，方可诊断为AMI
12、治疗一：基本治疗（1）监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理（2）解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛（3）消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 治疗要点治疗要点抗休克治疗抗心衰治疗（利尿剂为主）抗凝治疗（低分子肝素、阿司匹林）治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous cor
13、onary intervention, PCI)溶栓治疗溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 常用有：经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA） 支架（stent）植入术护理措施护理措施1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻
14、缺血和疼痛。 （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6）溶栓治疗的护理 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。 4）溶栓疗效观察：可根
15、据以下指标判断溶栓是否成功： 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内） 冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。2.活动无活动无耐力耐力 （1）评估进行康复训练的适应证： 如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。（2）解释合理活动的重要性： 向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。（3）制定个体化运动处方： 急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮
16、椅，57天后病室内或走廊外行走。（4）活动时的监测： 以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。3.有便秘的有便秘的危险危险 1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无便秘等。 2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.潜在并发症：潜在并发症：心律失常心律失常急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救5.潜在并发症：潜在并发症：心力衰竭心力衰竭应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素1. 饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食2. 戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。 3. 康复指导：建议病人出院后进行康复 训练，适当的运动可以提高病人的心 理健康水平和生活质量延长存活时 间。健康教育健康教育4. 心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。5. 用药指导 ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。6. 护理指导： 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。祝您拥有一颗健康的心脏祝您拥有一颗健康的心脏
