1、第四节第四节 胆囊炎胆囊炎消化系统概观消化系统概观胆汁离开肝脏后的路径胆汁离开肝脏后的路径肝肝胆囊胆囊十二指肠十二指肠十二十二指肠指肠胆囊胆囊胰管胰管胆总管胆总管胆囊胆囊十二指肠十二指肠胆囊管胆囊管肝内、外胆道系统肝内、外胆道系统5胆囊炎分类胆囊炎分类n根据发病急缓、病程经过，分为根据发病急缓、病程经过，分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎。急性胆囊炎、慢性胆囊炎。 n急性胆囊炎：急性胆囊炎：是胆囊管梗阻是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。和细菌感染引起的炎症。95%以以上病人有上病人有胆囊结石胆囊结石。n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：是胆囊持续的、是胆囊持续的、反复发作的炎症过程。反复发作的炎症过程。90%以
2、上以上病人有病人有胆囊结石胆囊结石。胆石病胆石病较大的胆囊管结石较大的胆囊管结石（属于（属于胆管结石胆管结石）压迫肝总管压迫肝总管胆囊结石胆囊结石一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎（一）病因（一）病因（1 1）胆囊管梗阻：）胆囊管梗阻：胆囊结石移动至胆囊结石移动至胆囊管附近时，堵塞胆囊管附近时，堵塞胆囊管或胆囊管或嵌顿于嵌顿于胆囊颈胆囊颈，导致胆汁淤滞。，导致胆汁淤滞。嵌顿的嵌顿的结石结石直接直接损伤损伤胆囊胆囊黏膜黏膜，引起引起炎症。炎症。 高浓度高浓度的胆汁的胆汁酸酸盐盐加重加重黏膜的黏膜的炎症炎症、水肿甚至坏死。、水肿甚至坏死。（2 2）细菌感染：）细菌感染：继发继发于于(1)(1)，在胆汁流
3、出不畅时，在胆汁流出不畅时，造成感染造成感染q多数情况：致病菌多数情况：致病菌( (大肠杆菌大肠杆菌最最常见常见) )从从胆道进入胆道进入胆囊胆囊q少数情况：黏膜破损导致致病菌沿少数情况：黏膜破损导致致病菌沿血或血或淋巴进入胆囊淋巴进入胆囊（二）临床（二）临床表现表现n症状症状l上上腹痛腹痛(主要症状主要症状：上腹：上腹、背、右肩胛，阵、背、右肩胛，阵发发)l消化道消化道症状症状(多数多数病人病人：恶心、：恶心、呕吐呕吐)l感染感染症状症状(多数多数病人病人：轻度至中度：轻度至中度发热发热)l黄疸黄疸(少数少数病人：胆红素从胆囊黏膜受损处入病人：胆红素从胆囊黏膜受损处入血血)n体征体征l右右上
4、腹压痛上腹压痛、Murphy征阳性征阳性(主要体征主要体征)l腹肌紧张、腹肌紧张、反跳痛反跳痛(炎症炎症波及浆膜波及浆膜时时)l触及触及肿大的胆囊肿大的胆囊、触痛触痛(部分病人部分病人)胆绞痛的典型发作胆绞痛的典型发作（绞痛（绞痛：内脏痉挛性的剧烈疼痛，：内脏痉挛性的剧烈疼痛，如胆绞痛如胆绞痛、肾绞痛）肾绞痛）n胆绞痛常于何时发作？胆绞痛常于何时发作？ 饱餐、进食油腻食物饱餐、进食油腻食物胆囊收缩胆囊收缩 病人睡觉多喜欢向右侧卧，以减轻腹疼。睡眠中病人睡觉多喜欢向右侧卧，以减轻腹疼。睡眠中体位体位改变改变时时 进食、进食、睡眠睡眠时迷走神经兴奋时迷走神经兴奋胆囊收缩胆囊收缩 均导致结石嵌顿在胆
5、囊壶腹部或颈部，胆囊排空受均导致结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。11莫莫墨墨 菲菲征征 Murphys signn检查方法：检查方法：医生左手手掌放在病人右肋缘部，将拇医生左手手掌放在病人右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点胆囊点）。首先以）。首先以拇指用拇指用中等力度压迫中等力度压迫腹壁，然后瞩病人深吸气，深吸气腹壁，然后瞩病人深吸气，深吸气时膈肌下降，胆囊随之下降。若胆囊发炎肿大，则胆囊时膈肌下降，胆囊随之下降。若胆囊发炎肿大，则胆囊触及正在加压的拇指时
6、引起疼痛，触及正在加压的拇指时引起疼痛，病人因疼痛而突然病人因疼痛而突然停止深吸气，为停止深吸气，为M Murphy征阳性，不停止深吸气征阳性，不停止深吸气则为阴性。则为阴性。n阳性的临床意义：阳性的临床意义：见于见于胆囊肿大胆囊肿大（如（如急性胆囊急性胆囊炎炎等）等）12（三）辅助（三）辅助检查检查血常规：血常规：白细胞白细胞、中性粒细胞比例、中性粒细胞比例B超超：胆囊胆囊增大、囊壁增增大、囊壁增厚（厚（4mm）、）、胆囊结石胆囊结石13（四）诊断（四）诊断要点要点临床表现临床表现 + + 血常规血常规 + + B超超14（五）治疗（五）治疗原则原则n非手术：非手术：禁食、禁食、解痉药、抗菌
7、药、补液。解痉药、抗菌药、补液。缓解缓解后，如有必要可择期手术。后，如有必要可择期手术。n手术：手术：切除胆囊。切除胆囊。二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎临床表现、辅助检查、诊断要点临床表现、辅助检查、诊断要点n临床表现临床表现（与急性胆囊炎相似，但较轻微）（与急性胆囊炎相似，但较轻微）l多数病人有胆绞痛病史多数病人有胆绞痛病史l饱餐、进食油腻食物后常出现腹胀、上饱餐、进食油腻食物后常出现腹胀、上腹痛腹痛( (牵涉牵涉到右到右肩背肩背部部) )，可伴恶心、呕吐可伴恶心、呕吐l较少出现畏寒、高热、黄疸较少出现畏寒、高热、黄疸n辅助检查辅助检查 首选首选B B超：超：显示胆囊壁增厚、胆囊结石。显示胆囊
8、壁增厚、胆囊结石。严重者严重者，因反，因反复的发作、治愈，复的发作、治愈，胆囊胆囊可完全瘢痕化而可完全瘢痕化而萎缩萎缩。n诊断要点诊断要点 胆石症胆石症病史病史 + + 腹痛腹痛 + + B B超显示胆囊壁增厚、胆囊结石超显示胆囊壁增厚、胆囊结石17治疗原则治疗原则n有症状和有结石者有症状和有结石者l手术：胆囊切除手术：胆囊切除l不能耐受手术者，可口服溶石药、有机溶石剂穿刺胆囊不能耐受手术者，可口服溶石药、有机溶石剂穿刺胆囊溶石、体外震波碎石溶石、体外震波碎石n症状轻症状轻、无无结石结石、B超显示胆囊无明显萎缩并有超显示胆囊无明显萎缩并有功能者功能者l手术应慎重，应先低脂饮食手术应慎重，应先低脂饮食 + + 口服消炎利胆药（如熊去口服消炎利胆药（如熊去氧胆酸、利胆片）氧胆酸、利胆片）
