1、- 1 -Radiation Oncology乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌保乳术后放疗中国医学科学院中国医学科学院 肿瘤医院肿瘤医院 放疗科放疗科王淑莲王淑莲- 2 - 放疗适应症放疗适应症 照射范围照射范围 大分割放疗大分割放疗 加速部分乳腺照射加速部分乳腺照射 放疗和化疗放疗和化疗/ /三苯氧胺治疗的顺序三苯氧胺治疗的顺序- 3 -保乳术后放疗适应症保乳术后放疗适应症- 4 - 几乎所有保乳术病人几乎所有保乳术病人无论肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性无论肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性/ /阴性、病理类型阴性、病理类型 例外：年龄例外：年龄T1N0M0T1N0M0、ERER阳性、阳性、TAMTAM治疗治疗保乳
2、术后放疗适应症保乳术后放疗适应症N Engl J Med 2002;347(8):567-575- 5 -保乳术后放疗保乳术后放疗 放疗使浸润癌和非浸润癌复发率降低放疗使浸润癌和非浸润癌复发率降低50-60%50-60% 在放疗的基础上，在放疗的基础上，TAMTAM使复发率降低使复发率降低30%30% 低危病人是否需要放疗低危病人是否需要放疗 处于研究中处于研究中- 6 -DCISDCIS保乳术后放疗保乳术后放疗EBCTCGEBCTCG荟萃分析荟萃分析JNCI Monogr, 41:162-177, 2010全组的局部复发率全组的局部复发率低级别低级别DCISDCIS的局部复发率的局部复发率放
3、疗放疗降低同侧乳腺肿瘤复发率降低同侧乳腺肿瘤复发率- 7 -放疗放疗未增加非乳腺癌死亡或心血管病死亡率未增加非乳腺癌死亡或心血管病死亡率非乳腺癌死亡非乳腺癌死亡JNCI Monogr, 41:162-177, 2010DCISDCIS保乳术后放疗保乳术后放疗EBCTCGEBCTCG荟萃分析荟萃分析- 8 -保乳术后照射范围保乳术后照射范围- 9 -乳腺癌保乳术后的放疗范围乳腺癌保乳术后的放疗范围u患侧全乳房：患侧全乳房：45-50Gy 45-50Gy 瘤床补量：瘤床补量：10-16Gy10-16Gy- 10 -乳腺癌保乳术后的放疗范围乳腺癌保乳术后的放疗范围u锁骨上下区照射锁骨上下区照射: :
4、 腋淋巴结转移腋淋巴结转移 4 4个个不确定不确定 腋淋巴结转移腋淋巴结转移1-31-3个个随机研究随机研究MA20MA20 复发高危患者：肿瘤分级，腋窝复发高危患者：肿瘤分级，腋窝LN+LN+个数个数Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):2093-1030.8%低危（低危（1级）级）9.6%中危中危21%高危（高危（3级级/LN2-3,2级级/LN3个）个）无无锁锁上上LN复复发发生生存存率率- 11 -乳腺癌保乳术后的放疗范围乳腺癌保乳术后的放疗范围u腋窝照射腋窝照射: : 腋窝未手术（腋窝未手术（LNMLNM可能性超过可能性超过10-15%10-
5、15%） 腋窝清扫不彻底腋窝清扫不彻底 SLN+SLN+但未做腋窝清扫？但未做腋窝清扫？- 12 -Peritumoral injection of dye and/or radiolabelled colloidAgent travels through lymphatic channels to the sentinel lymph nodeu手术小，并发症少，恢复快手术小，并发症少，恢复快u病理科工作量减少、细化病理科工作量减少、细化u假阴性率假阴性率10%,SLN(-)10%,SLN(-)观察观察uSLN(+)SLN(+)腋窝清扫腋窝清扫40-50% NSLN(+)40-50% NSL
6、N(+)前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)(SLN)活检活检- 13 -腋窝照射腋窝照射（AMAROS随机研究随机研究正在进行正在进行）SLN (+)SLN (+)腋窝淋巴结清扫（标准）腋窝淋巴结清扫（标准）腋窝前哨淋巴结活检后治疗腋窝前哨淋巴结活检后治疗SLN+1-2SLN+1-2个，不清扫，不照射腋窝个，不清扫，不照射腋窝（ACOSOG Z0011）- 14 -JAMA. 2011;305(6):569-755年乳腺复发率年乳腺复发率1.63.15年腋窝年腋窝LN复发率复发率0.90.5ACOSOG Z0011临床临床T1-2N0，无新辅助化疗，腋窝前哨淋巴结，无新辅助化疗，腋窝前哨淋巴结1-
7、2个阳性（个阳性（H&E）无无LN包膜外侵犯，全乳腺放疗（随访包膜外侵犯，全乳腺放疗（随访6年）年）随机：不做腋窝清扫（随机：不做腋窝清扫（SLNB）和做腋窝清扫（）和做腋窝清扫（SLNB+ALND）- 15 -ACOSOG Z0011 低危患者：低危患者：83%ER/PR+, 83%ER/PR+, 肿瘤中位大小肿瘤中位大小1.6cm1.6cm，NSLN+27.3%NSLN+27.3% 全乳切线野放疗包括部分低位腋窝全乳切线野放疗包括部分低位腋窝不适用于：不适用于： 全乳腺切除全乳腺切除不做放疗不做放疗部分乳腺照射部分乳腺照射俯卧位全乳放疗俯卧位全乳放疗JAMA. 2011;305(6):56
8、9-75- 16 -乳腺癌保留乳房术后的放疗范围乳腺癌保留乳房术后的放疗范围u内乳照射内乳照射: : 有争议，高危患者（有争议，高危患者（1-31-3肋间）肋间）例数例数入组标准入组标准 EORTC 22922 EORTC 22922 37803780-期，内象限期，内象限/ /中央区中央区 或腋窝或腋窝LN+LN+MA20MA2018221822T1-3N0-1M0T1-3N0-1M0，N+N+或高危或高危N-N-FinlandFinland270270-期期 - 17 -乳腺癌保留乳房术后的放疗范围乳腺癌保留乳房术后的放疗范围u 认识内乳淋巴结！认识内乳淋巴结！- 18 -全乳大分割放疗全
9、乳大分割放疗- 19 -病人选择病人选择50岁岁保乳手术，保乳手术，pT1-2N0未接受化疗未接受化疗剂量学标准剂量学标准 射野中心轴射野中心轴 最小剂量最小剂量93%，最大剂量，最大剂量107%（处方剂量（处方剂量7%） 二维计划计算二维计划计算,未作不均匀性校正未作不均匀性校正Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.全乳腺大分割放疗全乳腺大分割放疗 ASTROASTRO共识共识- 20 -瘤床补量瘤床补量未达成共识未达成共识总的同意：大分割和常规分割的补量指征一样总的同意：大分割和常规分割的补量指征一样绝大多数支持有指征时应该给予瘤床补量
10、，但绝大多数支持有指征时应该给予瘤床补量，但就如何补量，没有资料就如何补量，没有资料Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.全乳腺大分割放疗全乳腺大分割放疗 ASTROASTRO共识共识- 21 -剂量分割方式剂量分割方式不做瘤床补量的病人，推荐使用不做瘤床补量的病人，推荐使用42.5Gy/16次次瘤床补量时，最适的大分割方案没有共识瘤床补量时，最适的大分割方案没有共识Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.全乳腺大分割放疗全乳腺大分割放疗 ASTROASTRO共识共识- 22 -大分割放疗
11、瘤床同步补量研究大分割放疗瘤床同步补量研究RTOG1005 全乳腺全乳腺 40Gy/15f/2.67Gy瘤瘤床同步床同步 48Gy/15f/3.2Gy- 23 -加速部分乳腺照射（加速部分乳腺照射（APBI）- 24 -缩短放疗时间（缩短放疗时间（6-76-7周周 vsvs 1-2 1-2周）周）剂量剂量34Gy/10f/5-8d34Gy/10f/5-8d， 3.4Gy bid3.4Gy bid38.5Gy/10f/5-8d,38.5Gy/10f/5-8d, 3.85Gy bid3.85Gy bid减少对心、肺、胸壁和对侧乳腺的照射减少对心、肺、胸壁和对侧乳腺的照射APBI-APBI-优点优点
12、- 25 -“适合适合”病人病人符合所有条件符合所有条件“慎行慎行”病人病人符合任一条件符合任一条件“不适合不适合”病人病人符合条件符合条件之一之一年龄年龄6060岁岁年龄年龄50-5950-59岁岁年龄年龄503cm3cm，T3T3或或T4T4pN0pN0- -pNpN+ +或未行淋巴结手术或未行淋巴结手术无无LVSILVSI有限的有限的/ /局灶局灶LVSILVSI广泛性广泛性LVSILVSI无无EICEICEIC3cmEIC3cmEIC3cmEIC3cm切缘阴性（切缘阴性（2mm2mm）近切缘（近切缘（2mm3cm3cm，或临床上多病灶或临床上多病灶非单纯的非单纯的DCISDCIS单纯单
13、纯DCIS3cmDCIS3cm单纯单纯DCIS3cmDCIS3cm非浸润性小叶癌非浸润性小叶癌浸润性小叶癌浸润性小叶癌- -未行新辅助全身治疗未行新辅助全身治疗- -接受了新辅助全身治疗接受了新辅助全身治疗APBI-ASTROAPBI-ASTRO共识共识J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):269-77 - 26 -技术技术例数例数中位年中位年龄龄( (岁岁) )随访随访( (月月) )中位肿中位肿瘤大小瘤大小N+N+ER+ER+复发复发美容美容优良优良插植插植97197160.760.763631.4cm1.4cm15%15%82%82%4.9%4.9%89%89%MammoSiteMammoSite23092309646433.733.71.1cm1.1cm6%6%93%93%1%7070岁低危患者，均应放疗岁低危患者，均应放疗 照射全乳，瘤床补量；选择性照射淋巴引流照射全乳，瘤床补量；选择性照射淋巴引流 选择行大分割放疗，如何瘤床补量缺乏共识选择行大分割放疗，如何瘤床补量缺乏共识 部分乳腺照射为研究热点，选择低危患者复发率低部分乳腺照射为研究热点，选择低危患者复发率低 视病情决定放化疗顺序，放疗不与三苯氧胺同时使用视病情决定放化疗顺序，放疗不与三苯氧胺同时使用保乳术后放疗小结保乳术后放疗小结- 31 -谢谢 谢谢
