1、急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭中日友好医院肾内科中日友好医院肾内科方静方静1定义定义n各种病因各种病因引起的肾功能在引起的肾功能在短期内短期内( (数小时或数天）数小时或数天）突然下降突然下降, ,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合症。合症。n主要临床表现：主要临床表现：肾小球肾小球滤过率下降滤过率下降氮质血症氮质血症肾小管肾小管功能障碍功能障碍水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调2肾实质性肾实质性肾小球肾小球急进性肾炎急进性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎肾小管肾小管 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 （缺血、中毒）（缺血、中毒）肾间质肾间质感染感染过敏过敏
2、肾血管肾血管恶性高血压恶性高血压 双肾动脉栓塞双肾动脉栓塞 肾后性肾后性（梗阻）（梗阻）肾前性肾前性（缺血）（缺血）急性肾衰竭急性肾衰竭分类分类3急性肾小管坏死急性肾小管坏死acute tubular necrosis ( ATN )45ATN发病机理发病机理-两大原因两大原因 （心衰、休克、脱水）（心衰、休克、脱水） 肾前肾前性因素性因素 持续存在持续存在 损伤肾实质损伤肾实质 外源外源性毒素性毒素 （生物、抗生素、造影剂）（生物、抗生素、造影剂） 内源内源性毒物性毒物 （血红蛋白尿、尿酸结晶）（血红蛋白尿、尿酸结晶） 缺血缺血中毒中毒肾实质性肾实质性肾小球肾小球肾小管肾小管 急性肾小管坏死
3、急性肾小管坏死 肾间质肾间质肾血管肾血管肾前性肾前性（缺血）（缺血）肾后性肾后性（梗阻）（梗阻）急性肾衰竭急性肾衰竭区别区别 肾前性肾前性ARF (肾前性氮质血症肾前性氮质血症 ) 缺血造成的缺血造成的ATN6区别区别 肾前性肾前性ARF (肾前性氮质血症肾前性氮质血症 ) 缺血造成的缺血造成的ATN 肾缺血肾缺血 及时纠正诱因及时纠正诱因 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 缺血持续存在，损伤肾实质缺血持续存在，损伤肾实质 ATN 78ATN病理病理 光镜光镜n肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死；肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死；n肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物；肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出
4、物；n肾小管上皮细胞凋亡、再生；肾小管上皮细胞凋亡、再生；n间质水肿，炎性细胞浸润。间质水肿，炎性细胞浸润。9101112ATN病理病理 电镜电镜线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓13ATN临床表现临床表现起病急骤起病急骤尿量改变及氮质血症尿量改变及氮质血症水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症表现尿毒症表现（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）13ATN临床表现（三阶段）临床表现（三阶段）少、无尿期：少、无尿期：尿量尿
5、量400ml，持续，持续1-2周周多尿期：多尿期：尿量进行性增多，持续尿量进行性增多，持续1-3周周恢复期：恢复期：尿量、肾功恢复，持续尿量、肾功恢复，持续1年年1415ATN临床表现临床表现少尿（或无尿）期少尿（或无尿）期n尿量小于尿量小于400ml/d（或（或50ml/d），持续），持续1-2周；周；nScr及及BUN明显升高明显升高n水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）（肾小管损伤）不同程度的不同程度的尿毒症表现尿毒症表现（肾小球损伤）（肾小球损伤）1516ATN临床表现临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型
6、及原因类型及原因表现特点表现特点防治措施防治措施水过多水过多 控制不严格控制不严格尿少尿少组织水肿、体重组织水肿、体重，Bp ，严重者心衰，严重者心衰和脑水肿和脑水肿严格控制入量，严格控制入量，必要时透析脱水必要时透析脱水1617ATN临床表现临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因类型及原因表现特点表现特点防治措施防治措施低钠血症、低氯血症低钠血症、低氯血症水潴留造成水潴留造成稀释性稀释性低钠低钠丢失或大量利尿丢失或大量利尿失钠性失钠性低钠低钠严重低钠血症时：严重低钠血症时： 血渗透压低血渗透压低低氯血症时：低氯血症时： 代谢性碱中毒
7、代谢性碱中毒纠正水过多纠正水过多去除丢失因素去除丢失因素1718ATN临床表现临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因类型及原因 表现特点表现特点防治措施防治措施高钾血症高钾血症排出少：少尿；排出少：少尿；Cell内内 外：酸外：酸中毒、溶血；中毒、溶血；摄入多：食物、摄入多：食物、输注陈旧血。输注陈旧血。无特征表现无特征表现 / 烦躁、烦躁、胸闷、憋气；胸闷、憋气；PE：心率：心率，心律，心律不齐；不齐； ECG：T波高尖波高尖，QRS波增宽，传波增宽，传导阻滞，停搏。导阻滞，停搏。监测监测K和和ECG纠正诱因纠正诱因Ca：抗心肌毒性
8、：抗心肌毒性纠正酸中毒纠正酸中毒转移转移K：胰岛素：胰岛素降钾树脂降钾树脂尽快透析尽快透析18高钾血症高钾血症 的的ECG表表现现1920ATN临床表现临床表现急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因类型及原因表现特点表现特点防治措施防治措施低钙血症和高磷血症低钙血症和高磷血症 少尿数日即可出现少尿数日即可出现低钙，若纠酸未补充低钙，若纠酸未补充钙剂则游离钙降低钙剂则游离钙降低 少尿或大量细胞破少尿或大量细胞破坏使血磷升高坏使血磷升高很少出现低钙症很少出现低钙症状，偶有低钙抽状，偶有低钙抽搐搐酸中毒较重纠酸酸中毒较重纠酸前适当补钙前适当补钙20
9、21ATN临床表现临床表现急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因类型及原因表现特点表现特点防治措施防治措施代谢性酸中毒代谢性酸中毒 酸性代谢产物体酸性代谢产物体内蓄积内蓄积 肾小管泌酸和保肾小管泌酸和保存碳酸氢钠能力下存碳酸氢钠能力下降降恶心呕吐、疲乏、恶心呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，嗜睡、呼吸深大，重症可昏迷重症可昏迷AB15mmol/L 静滴静滴NaHCO3 3AB13mmol/L 早期透析早期透析2122ATN临床表现临床表现多尿期多尿期 n尿量进行性增多，持续尿量进行性增多，持续13周或更长；周或更长；n肾功能开始恢复肾功能开始恢复；
10、n尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。2223ATN临床表现临床表现恢复期恢复期 n尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复n肾小球肾小球滤过功能恢复约需滤过功能恢复约需3月月-1年年，部分患，部分患者者肾小管肾小管浓缩功能恢复约需浓缩功能恢复约需1年年n少数肾功能持续不恢复少数肾功能持续不恢复2324ATN临床表现临床表现其它其它n约约30%-60%ATN表现为表现为非非少尿型少尿型n少数患者少尿期可超过少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能月以上，可能原有肾疾患，或并
11、非单纯原有肾疾患，或并非单纯ATN2425诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：诊断思路诊断思路肾衰竭肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾前性肾后性肾后性肾实质性肾实质性肾小球肾小球肾间质肾间质肾小管肾小管肾血管肾血管25诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭病史病史既往肾功既往肾功正常正常既往肾功既往肾功异常异常突然少尿、无尿突然少尿、无尿既往夜尿量增多既往夜尿量增多双肾体积双肾体积大大小小26肾实质性肾实质性肾小球肾小球肾小管肾小管 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾间质肾间质肾血管肾血管肾
12、前性肾前性（缺血）（缺血）肾后性肾后性（梗阻）（梗阻）急性肾衰竭急性肾衰竭区别区别 肾前性肾前性ARF (肾前性氮质血症肾前性氮质血症 ) 缺血造成的缺血造成的ATN2728鉴别诊断鉴别诊断ATN肾前性氮质血症肾前性氮质血症尿常规尿常规异常异常正常正常尿比重尿比重 1.020尿渗透压（尿渗透压（mOsm/kg）500尿尿/血渗透压血渗透压1.3尿钠（尿钠（mmol/L）4021尿尿/血肌酐血肌酐40肾衰指数（肾衰指数（mmol/L）26.5mmol/L CO2CP5.5mmol/L或或ECG疑有高钾疑有高钾33非高分解型非高分解型高分解型高分解型血血BUN （mmol/L）升高）升高/d3.6
13、-7.110.1血血Scr（mmol/L）升高）升高/d44.2-88.4176.8血钾（血钾（mmol/L）升高）升高/d1.0血血HCO3（mmol/L）下降）下降/d2.0非高分解型与高分解型急性肾衰竭非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验指标比较的化验指标比较3334ATN治疗治疗多尿期多尿期 n肾小球滤过功能开始恢复，肾小管浓缩功能差肾小球滤过功能开始恢复，肾小管浓缩功能差n治疗重点：水电解质平衡，防止感染治疗重点：水电解质平衡，防止感染n血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升：对于透析的患血肌酐、尿素氮、血钾仍可上升：对于透析的患者应继续透析者应继续透析n补液量少于出量的补液量少于出量的500
14、-1000ml/d，尽可能胃肠，尽可能胃肠道补液道补液 35ATN治疗治疗恢复期恢复期 n无需特殊处理无需特殊处理n每每1-2月复查肾功能一次，直至肾功能恢复月复查肾功能一次，直至肾功能恢复肾小球功能肾小球功能肾小管功能肾小管功能36ATN预防预防n积极控制致病因素（纠正血容量不足）积极控制致病因素（纠正血容量不足）n合理应用药物、慎用造影剂等合理应用药物、慎用造影剂等n密切观察肾功能、尿量密切观察肾功能、尿量n早期诊断，及时处理早期诊断，及时处理3738急性肾小管坏死急性肾小管坏死小结小结3940诊断思路诊断思路肾衰竭肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾前性肾后性肾后性肾实
15、质性肾实质性肾小球肾小球肾间质肾间质肾小管肾小管肾血管肾血管40ATN分为三个阶段分为三个阶段少、无尿期少、无尿期多尿期多尿期恢复期恢复期4142急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱类型及原因类型及原因 表现特点表现特点防治措施防治措施高钾血症高钾血症水过多水过多代谢性酸中毒代谢性酸中毒4243ATN治疗治疗少尿期：少尿期：透析治疗指征透析治疗指征 少尿或无尿少尿或无尿2天以上天以上 BUN17.8mmol/L，Scr442mol/L 血血K6.5mmol/L CO2CP5.5mmol/L或或ECG疑有高钾疑有高钾4344非高分解型非高分解型高分解型高分解型血血BUN （mmol/L）升高）升高/d3.6-7.110.1血血Scr（mmol/L）升高）升高/d44.2-88.4176.8血钾（血钾（mmol/L）升高）升高/d1.0血血HCO3（mmol/L）下降）下降/d2.0非高分解型与高分解型急性肾衰竭比较非高分解型与高分解型急性肾衰竭比较4445
