1、v在急诊室里，感染性疾病始终占疾病谱的首位，在急诊室里，感染性疾病始终占疾病谱的首位，首当其冲是呼吸道感染首当其冲是呼吸道感染v在众多急诊病人中，在众多急诊病人中，CAP病人占相当比例病人占相当比例vCAP的病原学情况如何？的病原学情况如何？v急诊室高密度的治疗里有多少合理性？急诊室高密度的治疗里有多少合理性？v急救领域的循证医学评价非常缺乏！急救领域的循证医学评价非常缺乏！ 急诊室里，病人情绪紧张、医生工作忙碌，医患急诊室里，病人情绪紧张、医生工作忙碌，医患关系难处理，医生们往往害怕承担医疗风险而急关系难处理，医生们往往害怕承担医疗风险而急于求成，从而导致：于求成，从而导致：v抗生素过分使用
2、抗生素过分使用v病原学资料严重缺乏病原学资料严重缺乏vCAPCAP院外治疗的比率低院外治疗的比率低v大量使用静脉用药大量使用静脉用药 错误的惯性思维：错误的惯性思维：v发热发热=感染感染v感染感染=细菌感染细菌感染v细菌感染细菌感染=使用抗生素使用抗生素v使用抗生素使用抗生素=静脉用药静脉用药对所有感染患者及时分层处理对所有感染患者及时分层处理v门诊门诊（急诊）（急诊）v住院住院（留观）（留观）vICU（抢救室）（抢救室）v诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v方案和评价方案和评价v简单和规范简单和规范合理应用抗生素药物需要考虑的问题合理应用抗生素药物需要考虑的问题v感染性疾病的正确诊断感染性疾病的正
3、确诊断v病原菌的正确判断病原菌的正确判断v指南推荐指南推荐v患者的个体特征及要求患者的个体特征及要求v病情严重程度的评估病情严重程度的评估v治疗场所的选择治疗场所的选择 结合以上情况选择最佳治疗方案结合以上情况选择最佳治疗方案抗感染治疗面临的问题和困惑诊断抗感染治疗面临的问题和困惑诊断u微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难u 认识误区：重症感染医院感染认识误区：重症感染医院感染 医院感染耐药菌感染医院感染耐药菌感染u 疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问
4、题和困惑治疗抗感染治疗面临的问题和困惑治疗用药选择混乱，治疗方案不规范用药选择混乱，治疗方案不规范滥用抗生素，忽视社区获得性感染中非典型菌、滥用抗生素，忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题病毒及混合感染问题静脉用药比例过高或从不序贯口服静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，简单问题复杂化，忽视方案复杂问题简单化，简单问题复杂化，忽视方案个体化个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战u面对大量社区获得性感染：面对大量
5、社区获得性感染： 诊断和排除诊断诊断和排除诊断, ,分层，识别高危人群，分层，识别高危人群，u面对大量的医院获得性感染（面对大量的医院获得性感染（HAIHAI）：）： 识别严重感染，判断病原菌，推断耐药菌的可能识别严重感染，判断病原菌，推断耐药菌的可能性性u选择合理的抗感染治疗方案：选择合理的抗感染治疗方案： 兼顾患者、指南，达到和谐治疗用药的选择兼顾患者、指南，达到和谐治疗用药的选择何谓抗生素的合理应用？何谓抗生素的合理应用？ 安全安全 、有效、费用低廉、有效、费用低廉药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸
6、收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、 排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生11门急诊的理想抗菌药物门急诊的理想抗菌药物 有效有效n覆盖社区感染常见病原体覆盖社区感染常见病原体n感染部位组织浓度高感染部位组织浓度高 安全安全n不良反应少不良反应少n适用人群广适用人群广 经济经济n日治疗费用低日治疗费用低 方便方便n给药途径方便给药途径方便n给药次数少给药次数少n口服生物利用度高，可序贯治疗口服生物利用度高，可序贯治疗12经验治疗经验
7、治疗经验治疗（经验治疗（Empirical therapy） 根据流行病学推测可能的病原体及其敏感性选用抗菌药物根据流行病学推测可能的病原体及其敏感性选用抗菌药物 建立在概率权衡上，为保证有效概率常常以选用广谱、强建立在概率权衡上，为保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药物为代价效抗菌药物为代价 门、急诊常常选择经验性治疗门、急诊常常选择经验性治疗n 标本采集困难标本采集困难n 培养结果未出或培养阴性培养结果未出或培养阴性n 病原谱窄、药敏可推测病原谱窄、药敏可推测n 经济考虑经济考虑目标治疗目标治疗目标治疗又称病原治疗目标治疗又称病原治疗（pathogen-oriented therapy
8、or pathogen-directed therapy） 根据细菌培养根据细菌培养+药敏结果选择抗菌药物药敏结果选择抗菌药物 理想之选：更为安全、有效和经济理想之选：更为安全、有效和经济 医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应确保医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应确保 达到病原治疗达到病原治疗 一些培养结果的可靠性值得怀疑一些培养结果的可靠性值得怀疑14经验治疗经验治疗病原治疗病原治疗 病原治疗相对经验治疗：病原治疗相对经验治疗：n 更少或更窄谱药物更少或更窄谱药物n 更合理剂量和疗程更合理剂量和疗程n 更安全、有效和经济更安全、有效和经济 错误观念和做法：错误观念和做法
9、：n 认为经验治疗都应该从窄谱药物开始认为经验治疗都应该从窄谱药物开始n 一律广谱、强效的一律广谱、强效的“重锤疗法重锤疗法”n 认为经验治疗是临床水平高认为经验治疗是临床水平高抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路第一步：评估第一步：评估v年龄年龄v基础疾病基础疾病v使用免疫抑制剂或激素使用免疫抑制剂或激素v抗生素治疗史抗生素治疗史v体征：肺部、腹腔、胆道、泌尿道、血行体征：肺部、腹腔、胆道、泌尿道、血行v肠道菌群失调肠道菌群失调抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路感染的高危人群：感染的高危人群：v血透、腹透血透、腹透v静脉药物滥用静脉药物滥用v皮炎如湿疹皮炎如湿疹v烧伤烧伤v经常使用
10、抗菌药物经常使用抗菌药物v多次住院多次住院v严重的慢性疾病严重的慢性疾病抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路第二步：积极检查，明确病原第二步：积极检查，明确病原v三大常规三大常规vX线、线、CT、B超超v各种标本涂片和培养各种标本涂片和培养v血清学血清学v特异标志物如特异标志物如PCT抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路第三步：清除病灶第三步：清除病灶v清创清创v纤支镜纤支镜vB超引导穿刺超引导穿刺v。抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路第四步：经验性选择抗生素第四步：经验性选择抗生素v患者特点患者特点v本科室本科室/本院感染流行病学资料本院感染流行病学资料v药物的特点药物的特点v指南指南/专家专家/共识文献共识文献抗感染治疗的临床思路抗感染治疗的临床思路第五步：第五步：v评估治疗有效性，调整方案评估治疗有效性，调整方案v收集疗效证据级实验室结果收集疗效证据级实验室结果
