1、肺肺 癌癌石河子大学医学院第一附属医院1 一般资料一般资料 姓名姓名:范桂敏范桂敏 性别性别:女女 年龄年龄:65岁岁 婚况婚况:已婚已婚 住院号住院号: 96816701 职业职业:退休退休 入院时间入院时间:2015年年11月月24日日 2 病史：主诉：胸闷气憋2月余现病史：现病史：患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺
2、部阴影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。既往史：既往史：无特殊。个人史：个人史：1998年6月17日行胆囊切除术。家族史：家族史：否认肿瘤等遗传病史。3查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一5cm手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。4 辅助检查（门诊）胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双
3、侧胸膜增厚，请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。56辅助检查（入院后）结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性 肿瘤六项:糖类抗原19-9 31.14 U/mL。7 血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。大生化:白蛋白 32.2 g/L尿液全检:白细胞 (+) 个/ul，潜血 (2+) mg/L，白细胞 130.0 个/ul，红细胞 41.0 个/ul；痰培养：正常菌群生长8 入院诊断考虑“肺部阴影性质待查”。 入院后给予“硝苯地平缓释片”降压治疗。
4、多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。 91111月月2 25 5日行胸部增强日行胸部增强CTCT： 描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。 诊断:中央型肺癌待排中央型肺癌待排。10111213通过影像学检查已经初步诊断通过影像学检查已经初步诊断“肺癌肺癌”。 进一步应做什么检查？进一步应做什么检查？14应行支气管镜检查应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。并经支气管镜行病理活检。15纤支镜
5、检查（纤支镜检查（1212月月0101日）：日）： 镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张。 诊断：右肺中叶狭窄原因待查。右肺中叶狭窄原因待查。1617 本次教学查房的重点是肺癌的诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个疾病。18肺癌定义肺癌定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。191.1.吸烟：吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.2.职业致癌因子：职业致癌因子： 1）石棉、砷、
6、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射 肺癌的危险因素肺癌的危险因素203.3.空气污染空气污染 4.4.饮食与营养：饮食与营养： 血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。 5.5.其他诱发因素：其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。 6.6.遗传和基因改变遗传和基因改变21肺癌的分类肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、 唾液腺型癌22 2.小细胞肺癌（SCLC） 1
7、）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型23临床表现临床表现： 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）（一）原发肿瘤引起的症状、体征原发肿瘤引起的症状、体征 * * 1.1.咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.2.痰血或咯血：痰血或咯血：多见于中央型肺癌。243.3.气短或喘鸣：气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.4.发热：发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.5.体重下降：体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一 25（二）肺外胸
8、内扩展引起的症状和体征（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 * *1.1.胸痛：胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫喉返神经3.3.咽下困难：咽下困难：侵犯或压迫食管4.4.胸水：胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.5.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。266.Homer 6.Homer 综合征：综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征（三）胸外转移引起的症状和体征1.1.转移至中枢神经系统：
9、转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.2.转移至骨骼转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.3.转移至腹部：转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。27（四）胸外表现（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 2.2.异位促性腺激素：异位促性腺激素：男性乳房发育3.3.分泌促肾上腺皮质激素：分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.4.分泌抗利尿激素：分泌抗利尿激素：引起水中毒5.5.神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.6.高钙
10、血症高钙血症7.7.类癌综合征：类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。28辅助检查：辅助检查： 1. 影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA） 神经特异性烯醇酶（NSE） 3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查： 病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检29诊断标准： 1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果30 在肺癌的诊断中最有诊断在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？价值的检查是什么？31本例患者诊断：本例患者诊断：肺癌肺癌我们的诊断依据我们的诊断依据： 1. 年龄超过40岁 2. 有慢性咳嗽
11、、咳痰，有痰中带血 3. 影像学（CT）提示右肺门肿块影 4. 支气管镜见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌32鉴别诊断：鉴别诊断：* *1. 肺炎肺炎2. 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核3. 纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤4. 肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤33一、肺炎一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状； 2.门诊CT提示两下肺感染。不支持点： 1.无畏寒、发热、胸痛等症状； 2.外周血白细胞、粒细胞均无升高； 3.痰培养提示正常菌群生长； 4.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变； 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。34二、肺门淋巴结结核二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片
12、提示右肺门密度增高影； 2.患者有陈旧性肺结核病史。 不支持点： 1.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状； 2.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大； 3.支气管镜下可见右中间支气管肿物 4.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。 35三、纵隔淋巴瘤三、纵隔淋巴瘤支持点： 1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 不支持点： 1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧； 2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物； 3. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。36四、肺部良性肿瘤四、肺部良性肿瘤 支持点：1. 影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点：
13、 1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大； 2. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。37治疗：治疗： 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现， 早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗38小结：小结：1. 掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；2. 通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3. 病理检查是肺
14、癌诊断的金标准。39思考题：思考题： 肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？还有哪些治疗方法？其疗效如何？40 谢谢！谢谢！41 谢谢！谢谢！42 谢谢！谢谢！431 1、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X X线片上块状影，密度不线片上块状影，密度不均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐
15、渐缩小。病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。2 2、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X X线片上表线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。变吸收也较快。3 3、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，、肺脓肿：肺癌中央部分坏
16、死液化形成癌性空洞时，X X线片表线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，呈脓性，X X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.4.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，鸣音
17、。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺活检检查可明确诊断。活检检查可明确诊断。44肺癌临床进展肺癌的免疫治疗肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。 MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。 目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1 相关工作是研究的热点。45
