1、三基临床技能操作 aaaa医院普外科 现场心肺复苏术 适应证 因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。 禁忌证 1 、胸壁开放性损伤。 2、 肋骨骨折。 3 、胸廓畸形或心包填塞。 4 、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 现场心肺复苏术 操作方法 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下： 1、证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳。 ? 呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳
2、停止后应立即进行抢救。 2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人 3、畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下额或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。 现场心肺复苏术 操作方法 4、人工呼吸：一般采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿) ? 在保持呼吸道通畅的位置下进行； ? 用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端； ? 术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止； ? 一次吹气完毕后，立即与病人
3、口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出； ? 吹气频率：1220次min，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15:2）。双人操作按5:1进行。吹气时应停止胸外按压； ? 吹气量：一般正常人的潮气量500600mL。目前公认以8001200mL/次为宜，绝对不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。 现场心肺复苏术 操作方法 5 胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 ? （1）按压部位：胸骨中、下13交界处的正中线上或剑
4、突上2.55cm处。 ? （2）按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm，婴幼儿2cm。）。按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。按压频率：传统惯用 80100次min。小儿90100次min，按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。与呼吸
5、的比例同上述。 现场心肺复苏术 操作方法 5 胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 ?（3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 ?（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 现场心肺复苏术 问答 1、 胸外心脏按压的机制是什么？ ?按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。
6、但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉（高压）流向静脉（低压）、放松时，胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。 现场心肺复苏术 问答 2、试述8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项。 ? （1）婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。 ? （2）婴儿按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处（儿童应在胸骨中部）。 ? （3） 按压方法：用示指和中指两个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。 ? （4）下压深度：婴儿2cm左右；儿童3cm
7、左右。 ? （5）频率；婴儿100次min；儿童80100次min。 ? （6）按压与人工呼吸之比为5:1。 现场心肺复苏术 问答 3 、胸外心脏按压常见的错误有哪些？ ? （1）按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折。 ? （2）定位不当；若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。 ? （3）按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。 ? （4）按压时，抢救者肘部弯曲用力不当，致使按压深度不够。 ? （5）放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。 换药术 目的 检查伤口 清除伤口分泌物，去除伤口
8、内异物和坏死组织 通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 换药术 适应证 1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后79天拆线。 2 、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。 3 、新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。 4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5 、烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，井适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。 6、橡皮管引流伤口术后23天换药，引流37天更换或拔除。 换药术 准备工作 1、换药前半小时内不要扫地
9、，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服；洗净双手。 2、 物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子 2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。 3、让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 换药术 操作方法 1、 用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过
10、来用另一面，然后弃去。 3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。 4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 换药术 注意事项 （1）严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无茵的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放人污物盘或敷料桶内。
11、 （2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。 （3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。 （4）换药动作应轻柔，保护健康组织。 （5）每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。 换药术 问答 病室换药的最佳时间是什么？ ?病室换药应在晨间护理或清洁工作完毕后半小时进行。 戴无菌手套 戴无菌手套方法 （1）穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。 （2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能
12、用手接触手套外面。 （3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插人手套内，并使各手指尽量深地插人相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插人右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插人右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手木衣的袖口上。 （4）用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。 戴无菌手套 戴无菌手套必须注意哪些事项？ （1）手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。 （2）一定要掌握戴无菌手套的原则，即未戴手套的手，只允许接触手套内面，不可触及手套的外面；己戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。 （3）手套破损须及时更换，更换时应以手套
13、完整的手脱去应更换的手套，但勿触及该手的皮肤。 穿、脱隔离衣 适用范围 1、进人严格隔离病区时，需穿隔离衣； 2、检查、护理需特殊隔离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣； 3、进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的病人（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。 穿、脱隔离衣 准备工作 穿衣前须戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。 穿、脱隔离衣 一、穿衣 1、手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向外折，对齐肩缝，露出袖笼。 2、左手伸入袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量抖上。 3 、两手持衣领顺边缘向后
14、扣好领扣，然后系好袖口。 4、双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。 穿、脱隔离衣 二、脱衣 1、 解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖于塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。 2、双手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净。 3 、洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手。 4 、两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好。 5、如脱衣备洗，应使清洁面在外将衣卷好，投人污衣袋中。 穿
15、、脱隔离衣 问答 1 、请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。 ? 已使用过的隔离衣的正面是污染区，衣里及衣领是清洁区。穿脱时应避免污染区与清洁区互相碰触，以保持清洁区不受污染。 2 、已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放 ? 隔离衣如挂在污染区，应将污染面折叠在外，若挂在清洁区，则清洁面在外。 3 、使用隔离衣有哪些注意事项？ ? 隔离衣只能在隔离区域内使用，不同病种的传染病人不能共用隔离衣；隔离衣应每日更换，如有溅湿或清洁面受污染时，应立即更换；依照不同隔离分区正确挂放。 胸膜腔穿刺术 适应证 1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
16、 3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 禁忌证 出血性疾病及体质衰弱。病情危重，难于耐受操作者应慎用。 胸膜腔穿刺术 准备工作 1、向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2、有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。 3、器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。 胸膜腔穿刺术 操作方法 1、病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 2、穿刺点定位： ? 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常
17、选择；肩肥下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。 ? 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。 ? 气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 胸膜腔穿刺术 操作方法 3、消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。 4、局部麻醉：以2mL注射器抽取2普鲁卡因2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。 6、术后处理 ? （1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌
18、纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 ? （2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 胸膜腔穿刺术 操作方法 5、穿刺： ? 先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已经进入胸膜腔，接50mL注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。 ? 若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与
19、胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通；然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。 ? 如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注人胸腔内。 ? 气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。 胸膜腔穿刺术 问答 1 、胸腔穿刺的目的是什么？ ? （1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。 ? （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减
20、轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。 2 、为什么胸腔穿刺须从助骨上缘进针？ ? 因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避兔损伤血管和神经。 3、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过6001000ml？ ? 胸腔穿刺抽液量过多、过快。会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。 胸膜腔穿刺术 问答 4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？ ? 胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发砚胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1肾上腺素
21、0.30.5mL，或静脉注射葡萄糖液。 5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？ ? 由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。 胸膜腔穿刺术 问答 6、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？ ? 除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 ? 血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。 ? 气胸可由于胶管未夹紧，漏人空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。 ? 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血
22、。 ? 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。 ? 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。 腹膜腔穿刺术 适应证 1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4、腹腔内注射药物。 5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。 禁忌证 1、严重肠胀气。 2、妊娠。 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 腹膜腔穿刺术 准备工作 器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉
23、药）。 操作方法 1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 2、取平卧位或斜坡卧位，如放腹水背部先垫好腹带。 3、穿刺点选择： ? （1）脐和骼前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。 ? （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右 l1.5cm处。 ? （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 腹膜腔穿刺术 操作方法 4、常现消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用l2普鲁卡因2mL作局麻，须深达腹膜。 5、作诊断性抽液时可用 1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘
24、酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 腹膜腔穿刺术 操作方法 6、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000mL无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 腹膜腔穿刺术 操作方法 7、腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，
25、再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过 3000mL。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 腹膜腔穿刺术 问答 1、为什么放腹水时要严密观察病情？ ? 因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。 2、诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？ ? 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。 3 、防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？ ? 迷路穿刺。蝶形胶布固定弥合针路。术后按摩局部12分钟。涂火棉胶封闭。
