1、AAAAAA医科大学发生第一医院医科大学发生第一医院 肾内科肾内科SNSNZHGBSNSNZHGB多普勒超声在血管通路中的应用多普勒超声在血管通路中的应用2017.9.9概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺n彩色多普勒超声既能清晰地显示彩色多普勒超声既能清晰地显示血管形态结构血管形态结构，又具有
2、，又具有高灵敏度的彩色高灵敏度的彩色血流显像及频谱多普勒血流显像及频谱多普勒功能，可功能，可实时动实时动态、无损伤、直接提供血流动力学态、无损伤、直接提供血流动力学信息，被誉为血管通信息，被誉为血管通路医生的路医生的眼睛眼睛。n目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。认识血管超声的重要性认识血管超声的重要性掌上超声与血管内超声掌上超声与血管内超声n血管走行血管走行：迂曲、狭窄与扩张：迂曲、狭窄与扩张n血管壁：血管壁：是否光滑、内膜增生、有无斑块
3、回是否光滑、内膜增生、有无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层声、有无断裂或缺损、有无夹层n管腔：管腔：有无血栓及其他回声有无血栓及其他回声n彩色血流充盈彩色血流充盈：是否均匀、完整：是否均匀、完整n血流方向：血流方向：有无异常，有无涡流、返流有无异常，有无涡流、返流n血流血流速度速度及血流量及血流量血管超声检查的内容血管超声检查的内容血管超声检查的内容血管超声检查的内容超声下动、静脉血管的特征超声下动、静脉血管的特征概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺超声引导深
4、静脉穿刺置管超声引导深静脉穿刺置管International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7血管变异要求我们血管变异要求我们下手下手 必须精准必须精准颈内静脉与颈总动脉的位置关系：颈内静脉与颈总动脉的位置关系：颈内静脉仅约颈内静脉仅约70%左右位于动脉外上方左右位于动脉外上方超声实时引导，穿刺有的放矢超声实时引导，穿刺有的放矢1.评估穿刺静脉的评估穿刺静脉的内径、深度及通畅情况内径、深度
5、及通畅情况2.可以可以直观看到穿刺针直观看到穿刺针刺入血管内刺入血管内3. 实时显示实时显示穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤4.避免并发症避免并发症（误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生（误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生5.提高首次提高首次穿刺成功率穿刺成功率超声让我们的眼睛看得更远更真切超声让我们的眼睛看得更远更真切 传统经验穿刺传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺超声引导穿刺 传统经验穿刺传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺超声引导穿刺传统经验穿刺传统经验穿刺:盲人探路盲人探路超声引导穿刺超声引导穿刺:有的放矢有的放矢指南推荐超声引导穿刺指南推荐超声引导
6、穿刺K/DOQI指南指南2006：推荐超声引导下行中推荐超声引导下行中心静脉穿刺置管术心静脉穿刺置管术中国血液透析血管通路专家共识中国血液透析血管通路专家共识2014：建建议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插管或超声定位穿刺插管管或超声定位穿刺插管概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺l超声引导下穿刺可以观察超声引导下穿刺可以观察血管走行方向、内径、距皮深血管走行方向、内径、距皮深度度，可以，可以实时显示针尖行进位置实时显示针尖
7、行进位置，使血管穿刺可以做到，使血管穿刺可以做到精准定位，尤其适用于精准定位，尤其适用于内瘘首次使用、血管迂曲、距皮内瘘首次使用、血管迂曲、距皮深度较大深度较大的患者。的患者。l便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了首次穿刺首次穿刺成功率，降低并发症成功率，降低并发症，有效保护患者的，有效保护患者的生命线生命线 。超声引导超声引导AVF穿刺穿刺超声引导超声引导AVF血管穿刺血管穿刺J Ultrasound Med 2013; 32: 191215纵轴穿刺（平
8、面内技术）纵轴穿刺（平面内技术）横轴穿刺（平面外技术）横轴穿刺（平面外技术）超声引导超声引导AVF血管穿刺血管穿刺J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868横轴穿刺（平面外技术）横轴穿刺（平面外技术）纵轴穿刺（平面内技术）纵轴穿刺（平面内技术）概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺AVF术前术后评估内容术前术后评估内容血管走行是否正常血管走行是否正常：迂曲、狭窄与扩张：迂曲、狭窄与扩张血管壁是否光滑、有无斑块回声、有无断裂或血管壁是否光滑、有
9、无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层缺损、有无夹层管腔内有无血栓及其他回声管腔内有无血栓及其他回声彩色血流充盈是否完整彩色血流充盈是否完整血流方向及速度有无异常血流方向及速度有无异常血流量评估血流量评估 术前检查血管内径、流速及内膜术前检查血管内径、流速及内膜动脉动脉内径内径 2mm2mm血管壁血管壁 光滑、无钙化及斑块光滑、无钙化及斑块血流速度血流速度 30cm/s30cm/s静脉静脉内径内径 扩张后扩张后2.5mm2.5mm血管壁血管壁 光滑光滑足够的长度足够的长度 深度深度0.6cm0.6cm 推荐用于推荐用于AVFAVF的血管条件的血管条件 透析通路超声检查的适应证包括但不限于：透析通
10、路超声检查的适应证包括但不限于：1 1、透析血流量、透析血流量400ml/min400ml/min2 2、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛3 3、术后长时间（、术后长时间（6 6周）未成熟周）未成熟4 4、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周围软组织感染的患者围软组织感染的患者5 5、内瘘出现异常杂音或震颤减弱、内瘘出现异常杂音或震颤减弱/ /消失的患者消失的患者6 6、不成熟内瘘矫正后随访、不成熟内瘘矫正后随访7 7、窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血表现）、窃血现象
11、（手指或手发冷或远端肢体缺血表现）AIUMAIUM透析通路术后血管超声评估实践指南透析通路术后血管超声评估实践指南(2014(2014）AIUMAIUM透析通路术后血管超声评估实透析通路术后血管超声评估实践指南践指南(2014(2014）8 8、血液透析期、血液透析期间间通道的失功通道的失功9 9、透析后穿刺点出血、透析后穿刺点出血时间时间延延长长（2020分分钟钟） ）1010、 、透析清除透析清除剂剂量量 (Kt/V)(Kt/V)不明原因减少不明原因减少1111、穿刺插管困、穿刺插管困难难1212、血栓抽吸治、血栓抽吸治疗疗1313、使用、使用300mL/min300mL/min的的泵泵，
12、静脉，静脉压压升高（升高（200mm Hg200mm Hg） ）1414、再循、再循环时间环时间延延长长15%15%及以上及以上AIUMAIUM透析通路术后血管超声评估实透析通路术后血管超声评估实践指南践指南(2014(2014）AIUMAIUM透析通路术后血管超声评估实践指南透析通路术后血管超声评估实践指南(2014(2014）术后血管内径、流量测定术后血管内径、流量测定AVF术后瘘体假性血管瘤形成术后瘘体假性血管瘤形成术后静脉血栓形成术后静脉血栓形成内瘘流出道静脉钙化内瘘流出道静脉钙化术后监测术后监测 ： 吻合口狭窄吻合口狭窄术后内瘘流出道静脉狭窄术后内瘘流出道静脉狭窄术后监测：肥胖，穿刺
13、困难术后监测：肥胖，穿刺困难概述概述主要内容主要内容超声引导下深静脉置管超声引导下深静脉置管AVF术前术后超声评估术前术后超声评估超声引导下超声引导下PTA介绍介绍超声引导下超声引导下AVF穿刺穿刺超声引导超声引导PTA介绍介绍l1964年，年，X线下线下PTA应用于外周血管病的治疗；应用于外周血管病的治疗；l1974年，双腔球囊导管问世，年，双腔球囊导管问世，1977年第一例年第一例PTCA成功；成功；l1983年，年，世界介入超声会议首次提出世界介入超声会议首次提出超声介入超声介入概念，此后概念，此后逐步用于逐步用于血管病的诊断和治疗血管病的诊断和治疗；l1999年，意大利年，意大利Bac
14、chini等首先将超声引导下等首先将超声引导下 PTA 用于用于AVG狭窄的治疗，逐步用于狭窄的治疗，逐步用于AVF，继之出现于欧美日；，继之出现于欧美日；l2003年年 2016，日本望星医院已完成超声引导下，日本望星医院已完成超声引导下PTA 11000余例次，余例次，2015年完成年完成3100余例次。（医保支持）余例次。（医保支持）l近几年国内多家医院开展：海淀医院、长海医院、重医一近几年国内多家医院开展：海淀医院、长海医院、重医一院、浙江邵逸夫、郑大一院院、浙江邵逸夫、郑大一院/省人医。省人医。n超过超过50%的狭窄；的狭窄；n引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：引起血流动力学明显改变
15、的静脉狭窄：n血管通路体格检查异常血管通路体格检查异常n动脉压或静脉压超过阈值连续动脉压或静脉压超过阈值连续3次以上次以上n再循环率超过再循环率超过5%n通路血流量较前次下降通路血流量较前次下降500ml/min(超声稀释法超声稀释法)n动脉瘤后的狭窄应积极处理动脉瘤后的狭窄应积极处理PTA适应证与禁忌证适应证与禁忌证National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.中国血液透析血管通路指南（中国血液透析血管通路指南（2014）：）： 狭窄超过周围正常血管管径狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如伴以下情况如：内瘘自然血流量内瘘自然血流量50
16、0ml/min；不能满足透析处方所需血流量；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降透析充分性下降PTA适应证与禁忌证适应证与禁忌证l禁忌证：禁忌证：严重出血倾向严重出血倾向；导丝和导管不能导丝和导管不能通过重度狭窄通过重度狭窄/闭塞性病变闭塞性病变。超声引导超声引导PTA设备与耗材设备与耗材5.0Fr (1.65mm)450,750mm耐高压球囊导管耐高压球囊导管球囊充压装置球囊充压装置导引导丝导引导丝导管鞘导管鞘多普勒超声多普勒超声1. 消毒：消毒：手臂、手掌消毒后手臂、手掌消毒后覆盖手术布，仅留出手术部位。覆盖手术布，仅留出手术部位。
17、2. 局部麻醉：局部麻醉：超声引导下超声引导下麻醉至血管外膜；麻醉至血管外膜；超声引导超声引导PTAPTA流程流程超声引导超声引导PTAPTA流程流程3.穿刺：穿刺：通过通过B超观察血管超观察血管横切面。横切面。4.插入鞘管导丝：插入鞘管导丝：通过通过B超超观察血管纵切面。观察血管纵切面。5. 插入导管鞘插入导管鞘6. 对病变部位及周围对病变部位及周围进行麻醉；进行麻醉；7. 经鞘管肝素化经鞘管肝素化超声引导超声引导PTAPTA流程流程8. 插入导丝：插入导丝：导丝与导管导丝与导管配合推进配合推进9. 插入球囊导管：插入球囊导管：在在B超引导下，导丝先行，超引导下，导丝先行，再引导球囊导管到达
18、病变部位。再引导球囊导管到达病变部位。超声引导超声引导PTAPTA流程流程10. 球囊扩张：球囊扩张：在在B超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以2atm为标准，为标准，间隔间隔5秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况 超声引导超声引导PTAPTA流程流程11. 确认扩张效果：确认扩张效果：通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张效果后，收紧球囊，并拔出。效果后，收紧球囊，并拔出。12. 拔出导管鞘；拔出导管鞘；13. 压迫止血压迫止血超声引导超声引导PTAPTA流程流程l设备和场地要求较低：半
19、无菌即可设备和场地要求较低：半无菌即可l快捷、快捷、微创微创：30 30 60min60min（鞘管置入到拔出），术后当日（鞘管置入到拔出），术后当日恢复透析恢复透析l最大限度地保护最大限度地保护血管资源血管资源：避免避免“无路可走无路可走” ” 的窘境的窘境l超声超声实时显像，有的放矢实时显像，有的放矢：提高首次穿刺成功率；提高首次穿刺成功率；实实时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症；随时观察随时观察血管壁及管腔血管壁及管腔内内/ /外结构外结构，便于调整方案及判定，便于调整方案及判定效果；及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理效果；
20、及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理l“绿色环保绿色环保” ” ：无造影剂无造影剂、无辐射伤害无辐射伤害l费用相对较低费用相对较低（v.s DSAv.s DSA下下PTAPTA）超声引导超声引导PTAPTA优势优势n本院于目前已开展超声引导下本院于目前已开展超声引导下PTA，目前已为，目前已为8例患者施行超声引导下例患者施行超声引导下PTA治疗，疗效满意。治疗，疗效满意。超声引导超声引导PTA实践实践望星医院学习、实践望星医院学习、实践我院开展超声引导我院开展超声引导PTA本院开展超声引导本院开展超声引导PTA小结小结主诉主诉流量不足流量不足流量下降流量下降+ +穿刺困难穿刺困难静脉压升高静脉压升高5 52 21 1狭窄部位狭窄部位吻合口吻合口吻合口吻合口+ +静脉端静脉端瘘体瘘体3 34 41 1效果效果即刻开通即刻开通PTA+PTA+术后溶栓开通术后溶栓开通导丝通过失败导丝通过失败6 61 11 1并发症并发症及处理及处理术中血栓形成术中血栓形成1 1术中溶栓术中溶栓+ +术后抗凝、局部溶栓术后抗凝、局部溶栓n“理念更新先于（重于）实践操作理念更新先于（重于）实践操作”n“工工（通路医生（通路医生/护士）护士）欲善其事欲善其事（血管（血管操作）操作）必先利其器必先利其器（超声）（超声）”结束语结束语-共勉共勉感谢聆听！感谢聆听！敬请指导！敬请指导！结束语结束语
