1、LOGOICUICU常见并发症护理常见并发症护理ICU病人的共同特征病人的共同特征v 病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快v 各种侵入性操作多各种侵入性操作多v 监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v 营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下v 长期卧床长期卧床Company LogoICU病人常见并发症病人常见并发症v 气道、气管导管堵塞气道、气管导管堵塞v 肺部感染肺部感染/VAPv 中心静脉导管相关性血行感染（中心静脉导管相关性血行感染（CRBSI）v 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）v 非计划性拔管非计划性拔管v 误吸误吸v 应激性消化道出血应激
2、性消化道出血v 水电解质紊乱水电解质紊乱v 皮肤问题皮肤问题v ICU特定环境对患者的身心损害特定环境对患者的身心损害 Company LogoICU病人常见并发症（一）病人常见并发症（一）v 气道、气管导管堵塞气道、气管导管堵塞 排痰不畅、痰痂形成、气道内出血排痰不畅、痰痂形成、气道内出血 依据堵塞的部位而引起的后果不同。从低氧血症、肺不张依据堵塞的部位而引起的后果不同。从低氧血症、肺不张甚至窒息都有可能发生。甚至窒息都有可能发生。 护理护理v 重视气道湿化、翻身、叩背促进痰液排除、及时吸出痰液重视气道湿化、翻身、叩背促进痰液排除、及时吸出痰液v 呼吸机支持的患者还应注意保持湿化液的温度呼吸
3、机支持的患者还应注意保持湿化液的温度v 对于痰痂位置较深无法自行排出或吸出的可经纤维支气管镜对于痰痂位置较深无法自行排出或吸出的可经纤维支气管镜取出取出v 痰痂解除后低氧血症仍不能纠正的常需呼吸机支持来改善通痰痂解除后低氧血症仍不能纠正的常需呼吸机支持来改善通气，纠正低氧血症气，纠正低氧血症v 治疗气道出血治疗气道出血v 人工气道堵塞如无法通畅者更换气管插管或气管套管人工气道堵塞如无法通畅者更换气管插管或气管套管ICU病人常见并发症（二）v 肺部感染肺部感染/VAP 人工气道、呼吸机辅助呼吸、长期卧床人工气道、呼吸机辅助呼吸、长期卧床 VAP常见的代价昂贵的并发症 v VAP是患者接受机械通气
4、是患者接受机械通气48小时后并发的肺实质感染。小时后并发的肺实质感染。v 约约30%的的VAP发生在机械通气后发生在机械通气后5天以内。天以内。v 死亡率高达死亡率高达33%50%（为未发生（为未发生VAP患者死亡率的患者死亡率的57倍）。倍）。Company Logo引起引起VAP因素因素v 患者自身：年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态患者自身：年龄、基础疾病严重程度及患者的免疫状态v 医源性：患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的医源性：患者口咽、上呼吸道、上消化道及气囊上方黏液的细菌（患者自身细菌或交叉所得细菌）定植，然后通过人工细菌（患者自身细菌或交叉所得细菌）定植，然后通过
5、人工气道（气管插管或切开）误吸进入肺内。气道（气管插管或切开）误吸进入肺内。Company Logo99美国目前推行的预防VAP bundlev 床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed - 30 v 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaningv 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxisv 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care v 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vei
6、n Thrombosis (DVT) Prophylaxisv 插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引VAP预防优化干预策略ICU病人常见并发症（三）病人常见并发症（三）v 中心静脉导管相关性血行感染（中心静脉导管相关性血行感染（CRBSI） 基础疾病、导管的类型与位置、操作和术后护理，基础疾病、导管的类型与位置、操作和术后护理，导管放置时间导管放置时间 据统计美国每年大约要放置据统计美国每年大约要放置5多百万根中心静脉导管，多百万根中心静脉导管， 其中大约有其中大约有30%-50%的导管可能发生病源菌的定植，的导管可能发生病源菌的定植， 3%5%的患者发生的患者发生CRBSI 。
7、12预防CR-BSI： bundlev 留置导管术时采用大手术铺巾留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriersv 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsisv 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choicev 严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则Hand hygiene v 每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管v 抗菌导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheterv 插管后的护理插管后的护理Post-i
8、nsertion careICU病人常见并发症（四）病人常见并发症（四）v 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE） 严重感染、严重心肺疾病、手术、肿瘤病史、放置严重感染、严重心肺疾病、手术、肿瘤病史、放置中心静脉导管、制动、使用镇静剂和使用呼吸机中心静脉导管、制动、使用镇静剂和使用呼吸机 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症和肺血栓栓塞症(PTE)是是VTE的二的二种主要类型种主要类型 静脉血栓栓塞症（VTE）v 高发生率 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内小时内, DVT的发生率为的发生率为11.90% 7天内天内, DVT的发生率为的发生率为27.02
9、%：近端：近端：39.29%；远端：；远端： 60.71% ICU患者的临床状态（如插管、镇静、意识障碍等）经常掩盖了VTE的临床表现v 猝死的重要原因猝死的重要原因 美国美国VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370 证实证实VTE并治疗的患者为并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑可疑PTE为为 174,115 (59%) 临床漏诊和误诊情况严重静脉血栓栓塞症（VTE）v 血栓形成的三大因素：血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。凝状态。v 近近50%腿部近端腿部近
10、端DVT的的 患者有无症状性患者有无症状性PE。v 肺栓塞典型症状为呼吸困难、肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛胸痛、咳嗽咳嗽、咯血咯血。三大体征。三大体征为肺为肺啰音啰音、肺动脉瓣区第二音亢进肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律奔马律。 是是VTE最严最严重的表现。重的表现。静脉血栓栓塞症（VTE） 建议需要进行建议需要进行VTE预防性治疗预防性治疗v 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3天天v 同时合并下列病症或危险因素之一同时合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性感染性疾病
11、（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数静脉曲张、肥胖（体重指数30kg/m2）及高龄（）及高龄（ 75岁）岁）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议. 中华老年医学杂志/中华结核呼吸杂志2009，VVTE预防手段 预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTE发病率的关键发病率的关键v 一般措施一般措施 早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等改善生活方式，如减
12、肥、戒烟、降压、规律运动等v 机械预防机械预防 足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）v 药物预防药物预防 低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林）、低分子肝素、华法林ICU患者的预防患者的预防(ACCP) 住住ICUICU的患者常规进行的患者常规进行VTEVTE风险评估，并对多数患者常规应风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防用血栓预防v 住住ICUICU并具有中度风险患者并具有中度风险患者( (如内科疾病或外科术后如内科疾病或外科术后) )推荐应推荐应用用LMWHLMWH或或LDUHLDUH进行血栓预防（进行血栓预防（1A1A
13、）v 存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用LMWHLMWH进行血栓预防（进行血栓预防（1A1A）v 存在高出血危险的存在高出血危险的ICUICU患者恰当应用机械性预防方法，直到患者恰当应用机械性预防方法，直到出血危险降低（出血危险降低（1A1A）v 当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（施预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C1C） Geerts WH, et al. Prevention of venous thro
14、mboembolism : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008;133(6,Suppl):381S-453S 静脉血栓栓塞症（VTE）护理护理v 密切观察病情，及时发现密切观察病情，及时发现DVT及及PTE：肢体肿胀、呼吸困难：肢体肿胀、呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血等、低氧血症、胸痛、咯血等v 早期卧床休息，抬高患肢早期卧床休息，抬高患肢v 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗v 抗凝、溶栓等治疗的护理（用药、出血的观察）抗凝、溶栓等治疗的护理（用药、出血的观察） 大、小腿周径的测量：分别为髌骨上缘以上大、小腿
15、周径的测量：分别为髌骨上缘以上15cm15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm10cm处，双侧相差处，双侧相差1cm1cm即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。ICU病人常见并发症（五）v 非计划性拔管非计划性拔管 舒适改变、置管方式及种类、固定方式欠妥、镇舒适改变、置管方式及种类、固定方式欠妥、镇静不当、约束不当、操作不当、护士知识缺乏、护士人力静不当、约束不当、操作不当、护士知识缺乏、护士人力不足不足非计划性拔管（UEX）特点v 自行拔管人群的年龄特点：多见于高龄病人自行拔管人群的年龄特点：多见于高龄病人v 发生自行拔管时间特点：发生于夜间的计划外拔管率高于白发生自行拔管时间特点：发
16、生于夜间的计划外拔管率高于白天天v 意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动患者v 患者发生患者发生UEXUEX与护士的工作经验有关与护士的工作经验有关非计划性拔管（UEX）防范措施 v 加强对患者评估（意识状态、耐受状况、导管位置、深度、加强对患者评估（意识状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况）固定情况）v 选择适当有效的导管固定方法选择适当有效的导管固定方法v 及时有效的肢体约束及时有效的肢体约束v 选择适当的插管方法选择适当的插管方法v 努力减轻患者不适努力减轻患者不适-合理使用镇静剂合理使用镇静剂v 提供必要的心理支持和建立良提供必要的心理支持和建立良 好的
17、沟通方式好的沟通方式v 重点人群、重点时段加强巡视，重点人群、重点时段加强巡视， 及时处理高危事件及时处理高危事件v 操作时注意保护操作时注意保护发生UEX后的处理v 无创机械通气无创机械通气v 重新插管重新插管v 严密监护，吸氧严密监护，吸氧v 促进排痰，保持呼吸道通畅促进排痰，保持呼吸道通畅ICU病人常见并发症（六）v 误吸误吸 呕吐、胃液（胃内容）返流、咯血呕吐、胃液（胃内容）返流、咯血 依据吸入量的多少而引起的后果不同，从短暂的低氧血症、依据吸入量的多少而引起的后果不同，从短暂的低氧血症、肺不张、吸入性肺炎到窒息死亡都有可能发生肺不张、吸入性肺炎到窒息死亡都有可能发生 发生误吸的处理v
18、 大量咯血时患者头侧向一侧，如血压稳定，则取头低足高大量咯血时患者头侧向一侧，如血压稳定，则取头低足高位，及时去除血块、血液位，及时去除血块、血液v 患者呕吐时头侧向一侧，及时清除呕吐物患者呕吐时头侧向一侧，及时清除呕吐物v 床边备吸引器及其相关物品床边备吸引器及其相关物品v 合适的气囊压力合适的气囊压力v 床头抬高床头抬高ICU病人常见并发症（七）v 应激性消化道出血应激性消化道出血 危重疾病、严重创伤、大型手术危重疾病、严重创伤、大型手术应激性溃疡临床特征应激性溃疡临床特征v 原发病愈重，发病率愈高原发病愈重，发病率愈高v 发病时间相对集中：发病时间相对集中：1212周周v 多无前驱症状，
19、常被原发病掩盖，易被忽视多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视v 主要表现：呕血、黑便（主要表现：呕血、黑便（510%510%） 大量出血（大量出血（25%25%）应激性溃疡发生主要机制应激性溃疡发生主要机制v 神经内分泌失调神经内分泌失调v 保护机制削弱保护机制削弱v 损伤引子作用增强损伤引子作用增强应激性溃疡发生应激性溃疡发生3大因素大因素v 胃粘膜局部缺血、微循环障碍胃粘膜局部缺血、微循环障碍v 胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损v 胃酸分泌升高胃酸分泌升高Company Logo预防预防v积极处理原发病积极处理原发病, ,消除应激源消除应激源v慎用胃黏膜损害性药物慎用胃黏膜损害性药物v高危人
20、群的监测：胃内高危人群的监测：胃内pHpH监测，胃液、大便隐血监测，胃液、大便隐血v药物预防：抑酸剂、抗酸药、胃粘膜保护剂药物预防：抑酸剂、抗酸药、胃粘膜保护剂v早期肠内营养早期肠内营养 出血期护理出血期护理v 心理心理v 饮食护理，必要时静脉高营养饮食护理，必要时静脉高营养v 体位体位 绝对休息绝对休息v 意识不清出血时，平卧头偏向一侧，防止窒息意识不清出血时，平卧头偏向一侧，防止窒息v 症状护理症状护理v 病情观察病情观察ICU病人常见并发症（八）v 水电解质紊乱水电解质紊乱 大量输液，利尿剂、脱水剂的使用，禁食，腹泻大量输液，利尿剂、脱水剂的使用，禁食，腹泻 低钠，高钠、低钾、高钾、高钙
21、、低钙、水钠潴留低钠，高钠、低钾、高钾、高钙、低钙、水钠潴留处理处理v 防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因v 对症处理对症处理护理护理v 评估水电解质紊乱的类型评估水电解质紊乱的类型v 遵医嘱及时予以药物治疗遵医嘱及时予以药物治疗v 密切观察病情：意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；密切观察病情：意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；及时追回检验报告。及时追回检验报告。v 观察并预防电解质紊乱的并发症：心律失常、肌无力、肠麻观察并预防电解质紊乱的并发症：心律失常、肌无力、肠麻痹、低血压、皮肤受损等痹、低血压、皮肤受损等v 实施各类治疗预防电解质紊乱的发生：饮食、胃肠减压、腹实施各类治疗
22、预防电解质紊乱的发生：饮食、胃肠减压、腹泻、药物影响泻、药物影响ICU病人常见并发症（九）病人常见并发症（九）v 皮肤问题皮肤问题 压疮压疮 失禁性皮炎失禁性皮炎 皮肤腌渍皮肤腌渍皮肤问题原因 皮肤问题的原因皮肤问题的原因v 全身营养情况差、皮肤抵抗力低下全身营养情况差、皮肤抵抗力低下v 被动或被迫卧位被动或被迫卧位 v 会阴部潮湿，排泄物、分泌物的刺激会阴部潮湿，排泄物、分泌物的刺激v 约束带的使用约束带的使用 v 气管插管和气管切开患者固定带的使用气管插管和气管切开患者固定带的使用v 局部血液循环不良局部血液循环不良 皮肤护理的措施 护理护理v 全面评估全面评估v 避免皮肤长时间受压避免皮
23、肤长时间受压v 加强营养加强营养v 保持皮肤的清洁干燥保持皮肤的清洁干燥v 约束带的正确使用约束带的正确使用v 使用防压疮床垫、减压使用防压疮床垫、减压 敷贴等加压设备敷贴等加压设备ICU病人常见并发症（十）病人常见并发症（十）v ICU特定环境对患者的身心损害 ICU综合症在在ICU监护过程中出现的以精神障碍为监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。主，兼有其他表现的一组临床综合症。 在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状 ICUICU综合症的预防与护理综合症的预防与护理v 严密观察病情严密观察病情v 改善环境改善环境 v 提高操作技能提高操作技能 v 加强交流，做好宣教加强交流，做好宣教 v 消除语言及非语言的不良刺激消除语言及非语言的不良刺激v 舒适护理舒适护理 v 避免暴露隐私避免暴露隐私 v 暗示治疗、音乐疗法暗示治疗、音乐疗法 LOGO
