1、种大出血的初步诊断及急救1急诊工作方法 掌握生命体征始终放在首位2常见急性出血病因出血急症出血急症外伤出血出血性疾病头颈部外伤胸部外伤腹部外伤四肢外伤神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统其他3外伤急救流程院前急救院前急救急诊室急救急诊室急救ICU急救急救4外伤大出血院内急救急诊室急救急诊室急救ICU急救急救5第一阶段 检查生命体征检查生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。 时间要求：2min 尽快把握致命伤的情况尽快把握致命伤的情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。6第二阶段 确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。 保持、新建静脉
2、通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。 控制出血（压迫止血、止血带等）。 监护心电图和中心静脉压。7第三阶段 留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。 详细追问现在史和过去史。 全身系统的体格检查。 最主要的神经系统检查。8第四阶段 进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。9第五阶段主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列）列）胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；腹部：剖腹探查术；颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与和同时或先后进行；四肢
3、、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。10外出血的紧急止血一、指压法止血一、指压法止血 头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前23横指处向下颌骨压迫）； 颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）； 肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫； 上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干； 下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。11外出血的紧急止血二、止血带的使用二、止血带的使用：主要用于四肢的止血。1. 类型类型：常用充气止血带和橡皮管止血带。充气止血带：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；
4、 橡皮管止血带：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。12外出血的紧急止血二、止血带的使用二、止血带的使用：2. 止血带的缠扎部位止血带的缠扎部位：上肢：上臂上1/3处下肢：大腿中、下1/3交界处禁区禁区：上臂中、下1/3处容易损 伤桡神经！13外出血的紧急止血二、止血带的使用二、止血带的使用：3. 止血带的压力止血带的压力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。14外出血的紧急止血二、止血带的使用二、止血带的使用：4. 注意事项注意事项： 做好标记，写明扎止血带的时
5、间，一般不超过1小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。15外出血的紧急止血三、其他止血法三、其他止血法：1. 加压包扎止血法加压包扎止血法：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；2. 填塞止血法填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。16内出血的诊处早期诊断是关键！早期诊断是关键！17血 胸 血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克； 胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失； X线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。18血 胸
6、绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。 19大量血胸处理大量输液，并校正休克现象(必要时须输血)插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏20血 腹 血容量减少表现，甚至休克； 腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），叩诊浊音或移动
7、性浊音（+）； B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊。21血 腹 输液（必要时输血），防治休克，预防感染； 血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化； 出现血流动力学变化（HR、BP）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。22失血性休克的液体治疗23休克的诊断 诊断条件：诊断条件：）发生休克的病因）发生休克的病因）意识异常）意识异常）脉搏快超过）脉搏快超过100次次min）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于苍白紫绀，尿量小于1
8、7ml/h 或无尿或无尿）收缩压小于）收缩压小于80mmHg）脉压小于）脉压小于20mmHg）原有高血压者收缩压较远有水平下降）原有高血压者收缩压较远有水平下降30以上以上 凡符合凡符合1），以及），以及2）3）4）中的两项，和）中的两项，和5）6）7）中）中的一项者，即可诊断。的一项者，即可诊断。24临床表现分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计估计失血失血量量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神 志 清神 志 清楚 ， 伴楚 ， 伴有 痛 苦有 痛 苦表 情 ，表 情 ，精 神 紧精 神 紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常，
9、常，发发凉凉100次次/分以分以下 ，下 ，尚 有尚 有力力收 缩 压 正收 缩 压 正常 或 稍 升常 或 稍 升高 ， 舒 张高 ， 舒 张压 增 高 ，压 增 高 ，脉 压 差 缩脉 压 差 缩小小正常正常正正常常2 0 以 下以 下（800ml以下）以下）休休克克抑抑制制期期中中度度神 志神 志尚 清尚 清楚 ，楚 ，表 情表 情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷1 0 02 0 0次次/分钟分钟收 缩 压收 缩 压为为9070mmHg ， 脉， 脉压小压小表 浅表 浅静 脉静 脉塌 陷塌 陷毛 细毛 细血 管血 管充 盈充 盈迟缓迟缓尿尿少少2 0 4 0 （8 0 01600ml
10、）重重度度意 识意 识模糊，模糊，甚 至甚 至昏迷昏迷非常非常口渴，口渴，可能可能无主无主诉诉显著显著苍白，苍白，肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明显）明显）速 而速 而细弱，细弱，或 摸或 摸不清不清收 缩 压收 缩 压在在70mmHg 以 下以 下或 测 不或 测 不到到毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿4 0 以 上以 上（1600ml以以上）上）25失血量估计 休克指数（脉搏休克指数（脉搏/收缩压）：正常为收缩压）：正常为0.45。指数。指数为为1，失血量约，失血量约1000ml;指数为指数为2，失血约，失血约2000ml。
11、 收缩压：收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约）以下，失血约1500ml以上。以上。 凡有以下情况之一，失血量约凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：以上：皮肤苍白、口渴；皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输颈外静脉塌陷；快速输平衡液平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。放性骨折或骨盆骨折。26失血性休克输液输血原则 失血的后果： 1、低血容量；2、失血性贫血 治疗： 第一步：迅速补充血容量（组织灌注） 第二步：提高血液的携氧能力 第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 * * * * 晶体液还是胶体液？ 三个难点 红细胞还
12、是全血？ 库血还是新鲜血？27 首批晶体液扩容首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的34倍；28首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20% 20%40% 40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能29急性失血的输液输血疗
13、法急性失血的输液输血疗法容量损失 建议的液体和血液小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液 红细胞50%100% 晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用30急性失血补充疗法中的血液学指标急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达到的水平血容量 接近正常血红蛋白 大于100g/L血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍对照31小 结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞
14、）； 32消化道出血的急救处理消化道出血消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血33消化道出血概述：概述：消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命之一，常因出血量大，病情严重而危及生命分类：分类：（部位）（部位）以屈式韧带为界：其上以屈式韧带为界：其上-上消化道出血上消化道出血其下其下-下消化道出血下消化道出血34 上消化道出血定义：是指屈式韧带以上的消化道出血定义：是指屈式韧带以上的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因食管胃十二指肠胰腺胆道吻合术吻合术胃空肠胃空肠空肠消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉
15、曲张食管胃底静脉曲张急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害肿瘤肿瘤Mallory-Weiss综合征综合征憩室憩室Dieulafory病病 胆道疾病胆道疾病35 下消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血定义：是指屈式韧带以下的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因空肠回肠盲肠结肠直肠炎性病变肿瘤性疾病血管疾病肠道憩室全身性疾病36 急性消化道大出血客观指标客观指标：1.在单位时间内失血量超过在单位时间内失血量超过1000毫升毫升或循环血量丢失或循环血量丢失20%以上以上2.常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3.临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）临床表现不同形式的呕
16、血、黑便（血便） 37出血严重程度的估计出血严重程度的估计 l粪便潜血出现（粪便潜血出现（ 阳性阳性）：消化道出血消化道出血5l0mll黑黑便：便：出血在出血在50100mll呕血：胃内储积血量在呕血：胃内储积血量在250300mll出血量出血量400ml不引起全身周围循环衰竭不引起全身周围循环衰竭l出血量出血量400ml-500ml引起引起全身症状全身症状l1000ml引起周围循环衰竭引起周围循环衰竭38 出血严重程度的估计出血严重程度的估计 注意：注意： 出血积存于胃肠道出血积存于胃肠道呕血中混有胃内容物呕血中混有胃内容物黑便、血便中混有粪便黑便、血便中混有粪便39 出血严重程度的判断指标
17、出血严重程度的判断指标 血压血压脉率脉率HB周围循环状况周围循环状况mmHg次次/分分g/L轻度轻度15%基本正常基本正常正常正常无变化无变化兴奋紧张头晕兴奋紧张头晕中度中度20%下降下降10070-100口渴少尿压差口渴少尿压差重度重度30%12070心悸冷汗心悸冷汗四肢凉恍惚四肢凉恍惚输血指征：输血指征：血压血压120次次/分分或或加快加快10次次/分分40消化道出血的治疗消化道出血的治疗 治疗原则： 及早纠正失血及早纠正失血防治继续出血防治继续出血病因治疗病因治疗急救措施急救措施积极补充血容量积极补充血容量止血措施止血措施内科（药物内科（药物.内镜）内镜）手术介入手术介入治疗方法： 41
18、消化道出血的治疗 （一）（一）一般急救措施一般急救措施卧床（体位）卧床（体位）氧气氧气禁食禁食心电监护（心电监护（P.BP.R）尿量、神志尿量、神志动态观察（呕血、黑便动态观察（呕血、黑便、血便）、血便）复查复查HB.RBC.BUN42消化道出血的治疗消化道出血的治疗 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量1.立即配血（血型鉴定、交叉配合）立即配血（血型鉴定、交叉配合）2.尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）管）3.补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、血浆代用品（低右、林格、706
19、代血浆）代血浆）4.另开通道予止血治疗另开通道予止血治疗43消化道出血的治疗消化道出血的治疗 紧急输血指征： l突发晕厥（改变体位） l血压下降 (收缩压 90mmHg 较基础血压120 次/分） l失血性休克 lHB 低于 70 g/L 或血细胞比积 25%44如何判断活动性出血1.反复呕血反复呕血、黑黑便便、血便血便次数：次数：增多增多，粪质稀薄粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭表现：周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时或虽暂时好转而又恶化好转而又恶化； 3.HB浓度浓度、RBC计数：计数：继续下降继续下降, , 4.网
20、织红细胞网织红细胞：持续增高持续增高；5.血尿素氮：血尿素氮：持续或再次增高持续或再次增高45止血措施方法：药物治疗方法：药物治疗局部治疗局部治疗内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗46食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 （一）药物止血（一）药物止血1.血管加压素（脑垂体后叶素）血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法推荐疗法:20u+5%GS200ml，20min滴完滴完，4h后可重复后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和血流和压力压力不良反应：腹痛不良反应：腹痛.血压升高血压升高.心绞痛心绞痛.心律失常心律失常.心梗心梗47食管静脉曲张所致大出
21、血的止血治疗2.三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin）推荐疗法推荐疗法:12mg静滴，静滴，Q6h，有效率可达，有效率可达70%作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。作用，半衰期长，不良反应少。48食管静脉曲张所致大出血的止血治疗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗3.生长抑素：生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）用法：思他宁用法：思他宁（14肽天然生长抑素）肽天然生长抑素）首剂首剂250ugiv
22、，以后，以后250ug/hivdrip24d奥曲肽（奥曲肽（8肽生长抑素）肽生长抑素）首剂首剂50ugiv，以后，以后2550ug/hivdrip24d49食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 （二）局部治疗二）局部治疗三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血目的：短期止血，赢得手术时机目的：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔，胃囊注气方法：插入胃腔，胃囊注气150200ml，0.250.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气囊注气60100ml，放置，放置2472h。指征：食管静脉曲张所致大出血指征：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间注意事项：压迫时间-糜烂
23、出血糜烂出血插管插管-反流反流.滑脱滑脱-窒息窒息50食管静脉曲张所致大出血的止血治疗（三）内镜治疗三）内镜治疗内镜硬化剂注射（内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内注入曲张静脉内常用硬化剂：油酸乙纯胺常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠.无水酒精无水酒精经内镜曲张静脉套扎（经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉圈套扎住曲张静脉目的：紧急止血目的：紧急止血防止早期再出血防止早期再出血并发症：形成溃疡并发症：形成溃疡.出血出血.穿孔穿孔.疤痕狭窄疤痕狭窄（术后护理，（术后护理，熟练操作）熟练操作）51非食管静脉曲张大出
24、血的止血治疗 常用种类常用种类H2组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂西米替定西米替定(cimetidine)奥美拉唑奥美拉唑(omeprazole)雷尼替定雷尼替定潘妥拉唑潘妥拉唑法莫替定法莫替定兰索拉唑兰索拉唑尼扎替定尼扎替定雷贝拉唑雷贝拉唑52非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗（二）局部治疗（二）局部治疗是通过不同的给药途径是通过不同的给药途径.是药物是药物出血局部出血局部止血止血给药途径：给药途径：常用种类常用种类l胃管内注入胃管内注入.去甲肾上腺素去甲肾上腺素l内镜下喷洒内镜下喷洒凝血酶凝血酶l口服口服云南白药云南白药l适应症：适应症：PU.AGMD孟式液（硷式硫
25、酸亚铁孟式液（硷式硫酸亚铁）53非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗1.去甲肾上腺素去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌分泌剂量：剂量：8mg+NS100ml途径：分次口服或注入胃管途径：分次口服或注入胃管方法：每隔方法：每隔1/2h-1h灌注一次灌注一次重复重复3-4次，无效停用次，无效停用54非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗2.凝血酶凝血酶机制机制:使胃肠粘膜小动脉出血凝固使胃肠粘膜小动脉出血凝固剂量：剂量：2000u+NS100ml途径：分次口服或注入胃管途径：分次口服或注入胃管方法：每隔方法：每隔2h-4h灌注一次灌注一次
26、首次首次2000u3000u，以后，以后3-4h重复重复出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法法。55非食管静脉曲张所致大出血的治疗 （三）内镜治疗 1.内镜下高频电凝内镜下高频电凝.经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。检钳在直视下电凝止血。2.内镜下激光止血内镜下激光止血采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。血管闭塞、血栓形成，出血停止。常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。 56下消化道出
27、血的治疗 一般治疗一般治疗：输液、输血，维持水、电解质平衡； 药物治疗药物治疗： 思他宁 （14 肽天然生长抑素） 首剂250ug iv，以后36mg iv drip 奥曲肽（8 肽生长抑素） 首剂100ug iv，以后6001000ug 24h持续iv drip 内镜治疗：内镜治疗：内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等； 介入治疗介入治疗：选择性动脉造影栓塞； 手术治疗手术治疗：确定病变后急诊手术治疗。57消化道大出血的介入治疗消化道大出血的介入治疗 介入治疗 常用选择性肠系膜动脉造影 进行血管栓塞治疗 确定出血 目的目的58消化道大出血的介入治疗消化道大出血的介入治疗
28、介入治疗适应症：介入治疗适应症：1.严重的消化道大量出血严重的消化道大量出血2.内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗3.不能耐受手术不能耐受手术59手术治疗掌握手术指征：掌握手术指征：l出血量大、短期内即出现休克出血量大、短期内即出现休克；l既往有多次出血史、近期内又反复出血；既往有多次出血史、近期内又反复出血；l持续大量出血，在持续大量出血，在6-8小时输血小时输血600-800毫升毫升血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；l年龄超过年龄超过50岁伴动脉硬化治疗岁伴动脉硬化治疗24小时不止；小时不止；l大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症症。60治疗小结l积极治疗活动性出血的原发病积极治疗活动性出血的原发病l消除导致出血的诱因消除导致出血的诱因l及时治疗及时治疗l掌握手术适应征及时手术掌握手术适应征及时手术6162
