1、发热伴多器官损害的诊发热伴多器官损害的诊断原则断原则1. 诊断基本思路诊断基本思路2. 发热伴皮疹的诊断发热伴皮疹的诊断3. 常见发热性传染病的诊断要点常见发热性传染病的诊断要点主要内容主要内容 正确的临床思维方式正确的临床思维方式 引导出正确的诊断引导出正确的诊断 正确的治疗正确的治疗诊断的基本思路诊断的基本思路1.详细询问病史，认真体格检查详细询问病史，认真体格检查2.总结病例特点总结病例特点3.抓住最突出的临床特征进行鉴别抓住最突出的临床特征进行鉴别4.找出各个临床表现之间的相互关系找出各个临床表现之间的相互关系5.首先考虑常见病首先考虑常见病运用正确的临床思维方式运用正确的临床思维方式
2、6.尽可能用一个病解释所有临床表现尽可能用一个病解释所有临床表现7.注意不能用现诊断解释的重要征象注意不能用现诊断解释的重要征象8.重视基本检查结果重视基本检查结果9.客观分析实验室及辅助检查结果客观分析实验室及辅助检查结果10.治疗效果对诊断的反证价值治疗效果对诊断的反证价值1. 确定受损的器官和系统确定受损的器官和系统2. 确定受损器官或系统之间的关确定受损器官或系统之间的关系及其与发热的关系系及其与发热的关系3. 明确发热的性质明确发热的性质发热性疾病的诊断步骤：发热性疾病的诊断步骤： 单器官或单系统损害？单器官或单系统损害？ 多器官或多系统损害多器官或多系统损害？ 注意发热的伴随症状和
3、体征：注意发热的伴随症状和体征： （ 皮疹、肺部表现、黄疸、腹泻、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、肺部表现、黄疸、腹泻、肝脾肿大、淋巴结肿大、昏迷、脑膜刺激征等）昏迷、脑膜刺激征等） 有助于确定受损的器官和系统有助于确定受损的器官和系统确定受损的器官和系统：确定受损的器官和系统： 相关或不相关相关或不相关? 如果相关有哪些疾病可能？如果相关有哪些疾病可能？ 如果不相关，各自是什么疾病？如果不相关，各自是什么疾病？明确各种损害之间明确各种损害之间及其与发热的关系：及其与发热的关系：1. 感染性或非感染性感染性或非感染性?或两种性质疾病同或两种性质疾病同时存在时存在? 感染性常见感染性常见2. 何种病
4、原体感染何种病原体感染? 细菌、病毒、真菌、寄生虫、衣原体、细菌、病毒、真菌、寄生虫、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体等支原体、螺旋体、立克次体等确定发热性疾病的性质：确定发热性疾病的性质：发热发热+多器官损害多器官损害非感染性非感染性感染性感染性何种病原体感染何种病原体感染风湿病、代谢病风湿病、代谢病药物热、肿药物热、肿 瘤瘤血液病血液病 等等细菌、病毒、立克细菌、病毒、立克次体、钩体、寄生次体、钩体、寄生虫、衣原体等虫、衣原体等非感染性非感染性+感染性感染性1. 感染性：感染性：主要为传染病主要为传染病 2. 非感染性：非感染性： 药物过敏：药物过敏： 风湿病：风湿热、风湿病：风湿热、SL
5、E、皮肌炎、皮肌炎、 肌炎、成人肌炎、成人Still病等病等 血液病：淋巴瘤、恶组、白血病血液病：淋巴瘤、恶组、白血病 肿肿 瘤：瘤：发热伴皮疹发热伴皮疹 猩红热，麻疹，风疹，天花，水痘，猩红热，麻疹，风疹，天花，水痘，登革热，斑疹伤寒，恙虫病，伤寒，登革热，斑疹伤寒，恙虫病，伤寒，副伤寒，传染性传染性单核细胞增副伤寒，传染性传染性单核细胞增多症、丹毒等多症、丹毒等 出血疹：流脑，流行性出血热，钩出血疹：流脑，流行性出血热，钩体病，败血症，亚急性细菌性心内体病，败血症，亚急性细菌性心内膜炎膜炎急性发疹性传染病：急性发疹性传染病：出疹时间：出疹时间：水水痘痘 第第12天天猩猩红红热第热第12天天
6、天天花花第第35天天麻麻疹第疹第34天天斑斑疹伤寒第疹伤寒第46天天伤伤寒第寒第610天天“水红花，麻斑伤水红花，麻斑伤” 1 2 3 4 5 6风疹风疹 第第12天天恙虫病恙虫病 第第46天天登革热登革热 第第56天天药物疹药物疹 第第610天天WBC总数：总数：细菌感染细菌感染：多数多数WBC增多增多 WBC减少：伤寒、严重减少：伤寒、严重G-杆菌感染杆菌感染病毒感染病毒感染： 多数病毒感染者多数病毒感染者WBC正常或减少正常或减少 WBC增多：乙型脑炎、增多：乙型脑炎、EB病毒感染病毒感染 流行性出血热流行性出血热 WBC极度增多极度增多：白血病，类白血病反应白血病，类白血病反应 风湿病
7、等风湿病等 外周血象在鉴别诊断中的作用外周血象在鉴别诊断中的作用中性粒细胞比例增加：中性粒细胞比例增加： 骨髓抑制：骨髓抑制：伤寒、副伤寒、流感等伤寒、副伤寒、流感等 WBC增多：增多：各种化脓感染、钩体病、各种化脓感染、钩体病、 流行性出血热、流行性出血热、 白喉、乙脑等白喉、乙脑等WBC分类分类： 明显增多：急性寄生虫病明显增多：急性寄生虫病 过敏性肺炎过敏性肺炎 轻度增多：药物热、猩红热等轻度增多：药物热、猩红热等 减少或消失：伤寒减少或消失：伤寒嗜酸性粒细胞计数：嗜酸性粒细胞计数：1. 无感染病灶可寻无感染病灶可寻2. 发热时间长而感染中毒症状轻发热时间长而感染中毒症状轻3. 有自身免
8、疫标记有自身免疫标记: RF、dsDNA等阳性，等阳性， ESR增快、球蛋白水平高、血清补体改变增快、球蛋白水平高、血清补体改变等等4. 抗生素无效，激素治疗常有效抗生素无效，激素治疗常有效风湿病或自身免疫疾病的主要特点风湿病或自身免疫疾病的主要特点1. 淋巴瘤，特别是浅表淋巴结不大者淋巴瘤，特别是浅表淋巴结不大者2. 恶性组织细胞增生恶性组织细胞增生注意几种容易误诊的血液病注意几种容易误诊的血液病常见发热伴多器官损害常见发热伴多器官损害传染病传染病临床特点临床特点 流行季节流行季节 发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛 极度疲乏极度疲乏 皮疹皮疹 出血出血 淋
9、巴结肿大淋巴结肿大 WBC减少及减少及PLT下降早而明显下降早而明显 登革热抗体阳性登革热抗体阳性登登 革革 热热登革热登革热季节性；季节性；鼠类接触史鼠类接触史三大主征，五期经过，三大主征，五期经过，即：发热和全身即：发热和全身中毒症状、出血、肾损害。发热期、低中毒症状、出血、肾损害。发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期多器官损害多器官损害肾损害出现早而明显肾损害出现早而明显抓痕样出血点抓痕样出血点热退症状反而加重热退症状反而加重EHF抗体阳性抗体阳性流行性出血热流行性出血热艾滋病艾滋病1.体质性疾病体质性疾病2.神经系统症状神经系统症状3.机会性感
10、染机会性感染4.肿瘤肿瘤5.WBC下降；下降；T淋巴细胞绝对计数下降，淋巴细胞绝对计数下降，CD4+T细胞下降，细胞下降，CD4/CD810%20% 嗜异性凝集试验阳性、嗜异性凝集试验阳性、EBV抗体阳性抗体阳性传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症皮疹肝炎相关症状和体征肝炎相关症状和体征肝脏缩小肝脏缩小肝性脑病、肝肾综合征、消化道出肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血等多系统损害征象血等多系统损害征象继发感染、败血症继发感染、败血症PTA40%重型肝炎重型肝炎草地坐卧史草地坐卧史特异性焦痂特异性焦痂或溃疡（需仔细寻找）或溃疡（需仔细寻找）淋巴结肿大；肝脾肿大淋巴结肿大；肝脾
11、肿大皮疹皮疹重型患者可出现脑病、心肌炎、肾衰、重型患者可出现脑病、心肌炎、肾衰、肝损害、肺水肿、多部位出血等肝损害、肺水肿、多部位出血等多西环素、氯霉素疗效好多西环素、氯霉素疗效好急性不明原因发热应排除该病急性不明原因发热应排除该病恙恙 虫虫 病病 基本病变为小血管炎基本病变为小血管炎 人虱为传播媒介人虱为传播媒介 持续高热伴明显中毒症状持续高热伴明显中毒症状 皮疹：皮疹：90%。由躯干遍及全身，面部无疹，持续。由躯干遍及全身，面部无疹，持续1周，周，有色素沉着有色素沉着 明显明显CNS症状症状 肝脾肿大肝脾肿大 中毒性心肌炎及脑炎、间质性肺炎、肾炎等中毒性心肌炎及脑炎、间质性肺炎、肾炎等 W
12、BC正常，正常，OX19阳性阳性流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒斑疹伤寒斑疹伤寒 一般一般无明显畏寒寒战无明显畏寒寒战 伤寒面容：表情淡漠，无欲状伤寒面容：表情淡漠，无欲状 腹胀、便秘为主腹胀、便秘为主，腹泻少见，腹泻少见 脾肿大、肝大，脾肿大、肝大，右下腹压痛右下腹压痛 相对缓脉；相对缓脉；玫瑰疹玫瑰疹 WBC减少减少,嗜酸性粒细胞减少或消失嗜酸性粒细胞减少或消失 血或骨髓培养阳性血或骨髓培养阳性 肥达反应有参考价值肥达反应有参考价值伤伤 寒寒原发感染病灶原发感染病灶明显中毒症状甚至休克明显中毒症状甚至休克多器官损害多器官损害白细胞显著升高，核左移明显白细胞显著升高，核左移明显血培养、骨髓培养阳
13、性血培养、骨髓培养阳性免疫力低下者的细菌感染应特别注免疫力低下者的细菌感染应特别注意意脓毒血症脓毒血症冬春季发病冬春季发病病情病情变化快变化快，可短时内昏迷，可短时内昏迷皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血儿童多见儿童多见CSF呈化脓性呈化脓性青霉素或磺胺类治疗效果好，病情改善青霉素或磺胺类治疗效果好，病情改善快快流流 脑脑 注意流行区、传播方式注意流行区、传播方式 长期发热，热退后症状加重长期发热，热退后症状加重 多汗，可出现虚脱多汗，可出现虚脱 关节疼痛关节疼痛 神经痛，脑膜炎、脊髓炎等神经痛，脑膜炎、脊髓炎等 泌尿生殖系统炎症泌尿生殖系统炎症 肝脾及淋巴结肿大肝脾及淋巴结肿大 WBC正常或减少，正常
14、或减少，LC、MC增多增多 血或骨髓培养阳性血或骨髓培养阳性 血清学检查血清学检查布氏杆菌病布氏杆菌病 常见而容易漏诊和误诊常见而容易漏诊和误诊 长期不明原因发热的常见原因长期不明原因发热的常见原因 临床表现复杂多样：肝结核误诊率最高临床表现复杂多样：肝结核误诊率最高 可多部位损害可多部位损害 ESR常升高（常升高（1/3无升高）无升高） 不易查到病原体，不易查到病原体，TB DNA阳性阳性 全面影像学检查（特别是骨、关节）对发现病变部全面影像学检查（特别是骨、关节）对发现病变部位有帮助位有帮助结核病结核病流行季节，疫水接触史流行季节，疫水接触史“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大寒热酸痛一身乏，
15、眼红腿痛淋巴大”重者：基本特征重者：基本特征+肺大出血、黄疸、肾肺大出血、黄疸、肾衰、脑膜脑炎、衰、脑膜脑炎、DIC等等WBC增多，增多，ESR增快增快钩体凝溶试验阳性钩体凝溶试验阳性钩钩 体体 病病Leptospirosis 来自流行区来自流行区 定时发作定时发作“寒战、高热、大汗寒战、高热、大汗” 缓解期无明显不适缓解期无明显不适 脾大、肝大、贫血脾大、肝大、贫血 恶性疟疾无明显规律发作恶性疟疾无明显规律发作 重复感染或多种疟原虫混合感染者热型无规律重复感染或多种疟原虫混合感染者热型无规律 不明发热者常规血液或骨髓找到疟原虫不明发热者常规血液或骨髓找到疟原虫疟疟 疾疾 慢性腹泻史（可无）慢
16、性腹泻史（可无） 肝区疼痛，局部隆起、水肿肝区疼痛，局部隆起、水肿 局限性压痛点局限性压痛点 膈肌隆起，渗出性胸膜炎膈肌隆起，渗出性胸膜炎 B超超CT示占位病变，肝右叶多见，单个示占位病变，肝右叶多见，单个 巧克力样脓液巧克力样脓液 抗阿米巴抗体阳性抗阿米巴抗体阳性阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿血吸虫血吸虫疫水接触疫水接触史史皮炎皮炎肝脾明显肿大肝脾明显肿大嗜酸性粒细胞显著增多嗜酸性粒细胞显著增多大便毛蚴孵化阳性大便毛蚴孵化阳性急性血吸虫病急性血吸虫病急性发热伴多器官损害：急性发热伴多器官损害： 流行性出血热流行性出血热 钩体病钩体病 恙虫病恙虫病 登革热登革热 败血症败血症 伤寒伤寒 流脑流脑 其他疾病其他疾病小小 结（结（1） 基本病变特征相同的疾病可出现同样基本病变特征相同的疾病可出现同样的临床表现，如：的临床表现，如： 流行性出血热流行性出血热 钩体病钩体病 恙虫病恙虫病 登革热登革热小小 结（结（2） 慢性发热伴多器官损害：慢性发热伴多器官损害： 结核病结核病 淋巴瘤、恶组淋巴瘤、恶组 风湿病或结缔组织疾病风湿病或结缔组织疾病 艾滋病艾滋病 布氏杆菌病布氏杆菌病小小 结（结（3）诊断清楚：诊断清楚：寻找疑点寻找疑点诊断不清：诊断不清：大面积撒网大面积撒网 逐渐缩小包围圈逐渐缩小包围圈
