1、大咯血的护理大咯血的护理 放射介入治疗科 陈园 2018-03-16 林黛玉林黛玉 - -咯血咯血 玛格丽特玛格丽特- -咯血咯血 内容 ? 概述 病因 临床表现 临床检查 介入治疗的适应证及禁忌证 介入治疗 护理 概述 ? 喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。 ? 咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。 咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 咯血 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 呕血 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等
2、呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血 血的混有物 酸碱反应 柏油样便 出血后的痰性状 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰 概述 ? 少量咯血指每日咯血量在100 ml以内； ? 中等量咯血，指每日咯血量在100ml600 ml以内； ? 大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在600 ml以上。 ? 大咯血的保守治疗死亡率高达75。 常见病因 1 1、气管、支气管疾病 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 2 2、肺部疾病 感染（TB、肺炎、脓肿、肺
3、吸虫）、免疫性疾病 3 3、循环系统疾病 较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等 4 4、其他 血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血 常见病因 ?呼吸系统疾病9.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%80%。 ?常见病因 支支 扩扩肺肺 癌癌肺肺 炎炎 肺结核 - 52.9% 支气管扩张 - 22.7% 肺肺 结结 核核其其 他他 肺癌 - 6.6% 肺炎 - 3.1% ? 肺结核患者咯血发生率约为17.5% 43.7%,其中大咯血的发生率约是10% 15%,致死率在1 % 5%。 临床表现
4、? 大多为反复咯血，有咳嗽咳痰症状，为持续或间断痰中带血 ? 青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张 ? 40岁以上大多有长期吸烟史，高度警惕支气管肺癌 颜色和形状 ?鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞 咯血来源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 ?肺动脉及其分支肺动脉及其分支 ?低压力系统低压力系统 ?供给约供给约95的肺组织血供的肺组织血供 ?支气管血管系统支气管血管系统 ?来源于主动脉，高压力系统来源于主动脉，高压力系统 ?供给约供给约5的肺
5、组织血供的肺组织血供 ?主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织 ? 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 介入治疗咯血的理论基础 由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。 咯血来源于肺内体循环者占95%99%，其中来自支气管动脉 者占90%92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。 临床检查 一般临床检查 1.血液学检查 炎症时白细胞总数常增多 2.痰液检查 查找一般致病菌、结核菌、真菌等 临床检查 影像学检查： 1、胸部X光片：多个体位投照，前弓位、点片及断层片。 2、胸部CT检
6、查：便于发现隐蔽的小病灶 3、支气管动脉造影术 4、支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。 依据： 更准确地明确出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 可直接对出血部位进行局部止血。 其他的检查 ?根据特殊临床情况选择 ?红细胞比积 ?尿常规 ?肾功能 ?凝血功能 ?痰液的病原学和细胞学检查 治疗方法 ?内科治疗：小量咯血 外科治疗：切除出血病变肺组织，风险高 择期：死亡率在7.1-18.2% 急诊： 死亡率高达40%以上 困难： 难以决定其出血部位 难以耐受或者来不及手术 基础病变范围广泛而无法切除
7、介入治疗-治疗大咯血的首选治疗 介入微创治疗介入微创治疗(Interventional therapy) 支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE） 1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功 临床止血率 75%98%。 介入治疗适应症 ?急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症 ? 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者 介入治疗禁忌症
8、? 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 ? 导管不能牢固插入靶血管开口者 ? 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者 术前准备 ? 1、病人准备 ? 了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 ? 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。 ? 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 术前准备 物品物品 数量数量 介入耗材介入耗材 数量数量 一次性手术包 1个 消毒器械包 1个 敷料包 1个 无菌手术衣 数件 纱布 数块 一次性高压注射器 1个 连接管 1个 2.5ml注射器 2支 5ml注射器 1支 10ml注射器 1支 20ml注
9、射器 1支 穿刺套装 1套 0.035in导丝（150cm) 1根 猪尾巴 1根 cobra导管 4f-5f 1根 Mik导管 1根 微导管 1根 各种栓塞材料/剂 数个 （PVA、性明胶海绵、弹簧圈等） 禁用液体栓塞 剂及末梢栓塞剂！ 常用药品及抢救器材 ?常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100150ml ?常规抢救药品：多巴胺、地塞米松等。 ?常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等 BAEBAE解剖学基础解剖学基础 正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm 在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm 超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理 大咯血栓塞介入治疗
10、手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （1）病人平卧与手术床上，双下肢开 热情接待病人入室，做好心理疏导， 外展 稳定病人情绪。核对病人基本信息。 协助病人采取适当的体位，氧气吸入 。 连接心电监护仪。 建立静脉通路。准备手术物品并备好 器械台。协助医生完成手消毒、穿手 术衣、戴无菌手套 （2）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范 碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协 围上至脐部，下至大腿中部 助铺单 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （3）经股动脉插管，行支气管动脉造 协助抽取造影剂，递送5F穿刺鞘、穿 影检查 刺针、0.035in导丝（150c
11、m）、导管 （4）行超选择性造影检查，明确出血 递送微导管、微导丝 血管 （5）行支气管动脉 栓塞术 递送适宜的栓塞材料（吸收性明胶海绵 、PVA、弹簧圈 ） 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （6）行支气管动脉造影复查 术中常规病情观察 严密监测病人生命体征尤其是血 压变化，做好抢救准备，发现异常 及时报告医师处理； 咯血护理：咯血时嘱病人头偏向 一侧，轻轻将咯血吐出，必要时 给予吸引器吸引，防止窒息； 使用止血药时应严格控制滴速，并 根据血压及时调整滴速； 行静脉输血病人严格执行输血制度 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配
12、合护理配合 递送 纱布置于穿刺处，用于压迫 穿刺点15-30min,然后用3M高强 外科胶带加压包扎 （7）拔除鞘管，妥善包扎 护送病人安返病房 咯血的护理 1.一般护理 ? 休息与体位 小量咯血者静卧休息；大咯血者绝对卧床，避免搬动。 体位非常重要，常采用头低足高患侧卧位，以减少患侧胸部活动，并防治血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止病灶扩散，同时亦利于健侧肺通气。医护人员可托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。 咯血的护理 1.一般护理 ? 饮食 小量咯血进少量温凉流食；大咯血者禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，应少量多餐。 鼓励患者多饮水，多食水果
13、和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。 咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。 病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔的清洁，防止口腔及呼吸道的感染。 咯血的护理 2. 病情观察 ?诱因观察：大咯血患者可能有诱因，如情绪激动、烈日暴晒、异味气体刺激剧烈咳嗽、繁重劳累、结核病灶较大合并感染等 ?先兆观察：多数病人咳血前有先兆，最常见咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张，恐惧，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味等 窒息先兆观察：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆，应
14、及时抢救。 大咯血时观察：严密观察生命体征及咯血先兆 ? 咯血的护理 3. 心理护理 ? 咯血患者的心理状态因人而异，做心理护理。 ? 首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。 ? 注意咯血后用帮助患者清理污染衣物，擦净口角，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔异味，尽量满足患者的合理要求 。 4. 保持呼吸道通畅 （最主要） 咯血的护理咯血的护理 痰多黏稠者可协助患者翻身拍背。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。 大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧
15、，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排出，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。 咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。 咯血的护理咯血的护理 5.用药 ?止血药物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等药物 垂体后叶素：是一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。同时可直接兴奋平滑肌。 副作用：可引起冠脉、周围血管强烈收缩、子宫及肠道平滑肌收缩，故冠 心病、高血压
16、病人及孕妇忌用。 ?给予脑垂体后叶素期间，静脉滴注时速度勿过快，密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药。 大咯血时：常规止血药物+垂体后叶素10-20U/5%GS 静滴。遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。 ?6. 窒息的抢救配合 出现窒息征象时，应立即取头低脚高45俯卧位，脸侧向一边，清除呼吸道积血（最主要），可以拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽喉部的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，深部血块堵塞时，立即用
17、吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，做好气管插管或气管切开的准备与配合，以解除呼吸道阻塞。 同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。 迅速建立多条静脉通道，给予输液和使用止血药。休克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。 咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。 窒息解除之后应严密观察病情的变化，生命体征及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。 咯血的护理咯血的护理 介入术后护理 1、一般护理 ?监测生命体征定期测量生
18、命体征，必要时予持续心电、血压监测 ?拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿 ?术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h ?密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅 介入术后护理 1、一般护理 ?观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死 ?术后12天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出
19、，以减少感染及肺不张的发生。 ?指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。注意保暖，防止感冒受凉。 介入术后护理 1、一般护理 ?预防肺部感染、肺水肿 术后应观察患者呼吸频率及深浅，鼓励患者深呼吸，保持有效咳嗽；同时注意观察痰液的量及颜色的变化，根据医嘱合理使用抗生素，并根据病情注意观察输液量及速度，防止肺水肿的发生。 介入术后护理 2、并发症的观察及护理 ?栓塞反应综合征：最常见。由于动脉栓塞后组织缺血、水肿、坏死所致。症状包括胸闷、肋间痛、胸骨烧灼感及发热等，一般不需特殊处理，向患者做好解释工作并安慰患者 ?脊髓损伤：最严重。在人群中有5%的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤。因此，护士应严密观察患者术后2-3天内有无剧烈背痛、双下肢运动、感觉障碍及有无尿潴留等症状，发现上述情况应立即报告医生，遵医嘱使用血管扩张剂丹参酮A磺酸钠等改善脊髓循环，应用地塞米松或甘露醇脱水治疗 出院宣教 1、合理安排休息与活动，避免过度疲劳，增强抵抗力 2、给结核病人详细说明，抗结核药物坚持规律、全程用药的重要性，药物剂量、用法和副作用 3、定期复查，以了解病情变化，及时调整治疗方案 谢谢聆听
