1、低血糖状态低血糖症定义指血糖浓度低于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)新生儿常有生理性的血糖下降，故对48小时内的足月新生儿来说，只有血糖低于1.7 mmol/L(30mg/dl)时,才能诊断为低血糖。低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进 餐后可缓解 低血糖：生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状。低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（
2、如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关血糖水平及生理应答反应5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.0-2.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开脑电图开始发生变始发生变化化2.0mmol/L严重的神经低血糖严重的神经低血糖患者发生意识障碍患者发生意识障碍、惊厥及昏迷、惊厥及昏迷小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。临床表现正常血糖调节升血糖因素：糖摄入
3、、糖原分解、糖异生。糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮质激肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素素、甲状腺激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素胰岛素糖代谢的重要器官：中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、 胃肠、肾脏。胃肠、肾脏。临床分类胰岛素分泌过多对抗胰岛素的内分泌不足肝脏葡萄糖供应不足其他原因器质性器质性功能性功能性 临床分类器质性低血糖症器质性低血糖症1. 胰岛功能亢进：胰岛功能亢进：胰岛胰岛细胞细胞瘤和胰岛瘤和胰岛细胞增生细胞增生2. 胰外肿瘤：胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。
4、分多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类3. 早期糖尿病：早期糖尿病：胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前前 胰岛细胞瘤(胰岛素瘤) 概 述多见于3555岁，性别差异报道不一临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 肿瘤直径：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：平均分布在胰头、胰体和胰尾胰岛细胞瘤临床表现 起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）频发（一日数次） 时间：数分钟
5、数日 W h i p p l e 三 联 症 ： 低 血 糖 、 低 血 浆 葡 萄 糖（2.8mmol/L 即50mg/dl）、服糖或静注葡萄糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、胰岛细胞瘤定性诊断血浆胰岛素测定低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖36-43pmol/L ( 5-6u/ml )， 胰岛素与血糖比值 正常人0.3 胰岛素瘤者0.3，甚至高达1.0 胰岛细胞瘤定性诊断 特殊检查饥饿试验： 禁食1218小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小时绝大部分患者发生低血糖， 禁食72小时不发生低血糖者可除外该病 注意：血糖2.2mmo
6、l/l伴典型症群者终止试验。B超CT选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声胰岛细胞瘤定位诊断预防低血糖发作： 少量多餐、夜间加餐 药物：二氮嗪、苯妥因钠、糖皮质激素、生长抑素类药物如奥曲肽 手术：术前或术中定位极其重要 胰岛细胞瘤治疗 临床分类功能性低血糖症功能性低血糖症1. 神经原性低血糖症：神经原性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多2. 胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌 临床分类对抗
7、胰岛素的内分泌不足对抗胰岛素的内分泌不足1. 垂体前叶功能减退症：垂体前叶功能减退症：以产后型最为多见以产后型最为多见2. 慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症:色素沉重、乏力、体重色素沉重、乏力、体重减轻、低血压，约半数病例可出血低血糖。减轻、低血压，约半数病例可出血低血糖。3. 胰岛胰岛细胞功能减退症：细胞功能减退症：胰高血糖素来自于胰岛胰高血糖素来自于胰岛细细胞。胞。4. 甲状腺功能减退症：甲状腺功能减退症：一般低血糖状态不严重。一般低血糖状态不严重。临床分类肝脏葡萄糖供应不足 严重肝脏疾病，如肝癌、肝硬化后期、重症肝炎等。由于肝细胞内糖原合成、储存及分解过程收到障碍所致。临
8、床分类其他原因其他原因1.1.中枢神经系统疾病：中枢神经系统疾病：间质脑病、蛛网膜下腔出血等。间质脑病、蛛网膜下腔出血等。2.2.药物作用：药物作用：胰岛素胰岛素3.3.代谢功能紊乱：代谢功能紊乱：荔枝病、亮氨酸过敏荔枝病、亮氨酸过敏4.4.葡萄糖利用过多与丧失过多葡萄糖利用过多与丧失过多5.5.食物摄入不足食物摄入不足诊断对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖一般患者发生低血糖时出现Whipple（低血糖）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻病因治疗确定病因或诱因，对有
9、效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要饮食调理少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐治疗原则Clinical case 患者患者 男性男性 6565岁岁主诉：间断意识不清主诉：间断意识不清2 2年年现病史：现病史：2 2年来反复发生意识不清，伴有心慌、手抖、出汗年来反复发生意识不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次发作时测血糖等，多次发作时测血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，静滴葡萄糖或进食后，静滴葡萄糖或进食后症状缓解，曾行头颅症状缓解，曾行头颅MRIMRI、上腹部、上腹部CTCT均未见明显异常。均未见明显异常。既往史：无手术史、
10、服用特殊药物、精神病史。既往史：无手术史、服用特殊药物、精神病史。Clinical case 实验室检查：实验室检查：血、尿、粪常规未见明显异常血、尿、粪常规未见明显异常肝肾功、电解质、血沉、风湿三项、结缔组织全套均阴性肝肾功、电解质、血沉、风湿三项、结缔组织全套均阴性糖化血红蛋白糖化血红蛋白4%4% 随机血糖随机血糖1.85mmol/L 1.85mmol/L 同步胰岛素同步胰岛素178.2 pmol/L 178.2 pmol/L C C肽肽 2.46nmol/L2.46nmol/L胰岛素释放指数胰岛素释放指数0.730.73Clinical case OGTTOGTT试验：试验：空腹血糖空腹
11、血糖 1.62mmol/L1.62mmol/L餐后餐后1 1小时小时 3.7mmol/L3.7mmol/L餐后餐后2 2小时小时 6.44mmol/L6.44mmol/L餐后餐后3 3小时小时 1.39mmol/L1.39mmol/LClinical case 胰腺薄层胰腺薄层CTCT：肝内多发小囊肿，胰：肝内多发小囊肿，胰尾动脉期明显强化结节，脾脏病灶尾动脉期明显强化结节，脾脏病灶考虑血管瘤考虑血管瘤Clinical case 诊断：胰岛诊断：胰岛细胞瘤细胞瘤Clinical case 治疗：手术治疗治疗：手术治疗术后病理结果：术后病理结果：慢性胆囊炎伴胆固醇息肉形成，胰慢性胆囊炎伴胆固醇息肉形成，胰尾部神经内分泌瘤，脾脏局部纤维尾部神经内分泌瘤，脾脏局部纤维组织增生组织增生免疫组化：免疫组化：Syn(+) NSE(+) CEA(-) Syn(+) NSE(+) CEA(-) S-100(-) ki-67S-100(-) ki-67阳性指数阳性指数3%3%Clinical case 术后随访：未发生低血糖术后随访：未发生低血糖
