1、腔镜手术麻醉并发症的预防与处理腔镜手术麻醉并发症的预防与处理交大一附院麻醉科交大一附院麻醉科景桂霞景桂霞 教授教授20132013年陕西省医学会第十六次麻醉学术年会年陕西省医学会第十六次麻醉学术年会Anesthesiology department 普外科普外科（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、结肠切除、胃绕道术瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端结肠切除、胃绕道术瘦身术、直肠癌根治、肝脏切除、远端胰腺切除等）胰腺切除等） 妇科妇科（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕（子宫肌瘤剔除及子宫切除术、卵巢囊肿手术、不孕不育腹腔探查术、
2、输卵管再通吻合术等）不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术等） 泌尿外科泌尿外科（肾盂成型、膀胱颈悬吊术（肾盂成型、膀胱颈悬吊术 、根治性或部分性肾、根治性或部分性肾切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等）切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等） 心血管外科心血管外科（ 动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等）动脉导管未闭结扎、冠状动脉旁路移植术等） 年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人 Anesthesiology department手术特点手术特点 胸科胸科 患侧肺萎陷患侧肺萎陷 腹部、妇科腹部、妇科 气腹下气腹下 膀胱镜、宫腔镜膀胱镜、宫腔镜 灌洗
3、液充盈灌洗液充盈 鼻窦镜鼻窦镜 控制性降压减少出血控制性降压减少出血 体位体位 上腹部上腹部 头高足低头高足低 下腹部、妇科下腹部、妇科 头低足高头低足高 肾脏肾脏 折刀位折刀位 膀胱、宫腔膀胱、宫腔 截石位截石位 Anesthesiology departmentAnesthesiology department 男性，男性，6666岁，岁，63kg63kg，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切 除，病人一般情况及各项检查大致正常。除，病人一般情况及各项检查大致正常。咪达唑仑咪达唑仑5mg5mg，芬太尼，芬太尼0.25mg0.25mg，丙泊酚，丙泊酚60mg60mg，维
4、库溴铵，维库溴铵8mg8mg快速诱导，插入快速诱导，插入3737号右侧双腔支气管导管，听诊双肺号右侧双腔支气管导管，听诊双肺已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。 病人改侧卧位后，病人改侧卧位后，SpOSpO2 298%88%98%88%，气道压，气道压2046mmHg2046mmHg，P PETETCOCO2 2为为51mmHg51mmHg，听诊左肺呼吸音弱。，听诊左肺呼吸音弱。为什么？怎么处理？为什么？怎么处理？Anesthesiology department 立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫，立刻让手术医生置入胸腔镜发现左肺已被气体压迫
5、，呈萎缩状态，肺大泡破裂形成张力性气胸。呈萎缩状态，肺大泡破裂形成张力性气胸。 经气体引流后，手术顺利进行，术毕改换单腔气管经气体引流后，手术顺利进行，术毕改换单腔气管导管插管，护送导管插管，护送ICUICU继续观察治疗，一周后病人康复继续观察治疗，一周后病人康复出院。出院。Anesthesiology department 右侧双腔支气管安置不到位右侧双腔支气管安置不到位（过浅）（过浅） 改换体位时，气管拉长，双改换体位时，气管拉长，双腔支气管后退腔支气管后退 设定潮气量过大设定潮气量过大左肺大泡破裂左肺大泡破裂Anesthesiology department 纤支镜定位纤支镜定位 小潮气
6、量，提高呼吸小潮气量，提高呼吸频率频率 体位改变后，纤支镜体位改变后，纤支镜重新定位重新定位Anesthesiology department 男性，男性，2727岁，岁，70kg70kg，突发右侧胸痛、胸闷，突发右侧胸痛、胸闷1010天入院。天入院。BP130/70,HR84BP130/70,HR84次次/min,SpO/min,SpO2 290%,90%,气管稍左偏，右侧呼吸气管稍左偏，右侧呼吸幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音幅度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音消失，两肺均未闻及湿啰音，胸片示：右肺压缩消失，两肺均未闻及湿啰音，胸片示：右肺压缩90%90%，诊，
7、诊断自发性气胸。断自发性气胸。 局麻下右侧胸腔闭式引流，局麻下右侧胸腔闭式引流，SpOSpO2 297%97%，全麻左侧双腔支，全麻左侧双腔支气管插管行肺大泡结扎术。气管插管行肺大泡结扎术。 术后术后25 min25 min右侧支气管涌出大量泡沫痰，右侧支气管涌出大量泡沫痰，SpOSpO2 285%85%，听，听诊右肺布满湿啰音。诊右肺布满湿啰音。Anesthesiology department 考虑复张性肺水肿，立刻给予吸痰，考虑复张性肺水肿，立刻给予吸痰，PEEP 10cmHPEEP 10cmH2 2O O，地米地米25mg25mg，呋塞米，呋塞米20mg20mg，3h3h后泡沫痰减少，
8、仅右肺上后泡沫痰减少，仅右肺上叶少量湿啰音，呼吸空气叶少量湿啰音，呼吸空气SpOSpO2 293%93%，改成单腔管送，改成单腔管送ICUICU继继续呼吸支持，续呼吸支持，28h28h后拔管。后拔管。Anesthesiology department 气胸、胸腔积液、纵膈巨大气胸、胸腔积液、纵膈巨大肿瘤肿瘤肺萎陷肺萎陷 快速大量排痰、复张后快速大量排痰、复张后3 3小小时内发生时内发生 气道阻力增加，气管内出现气道阻力增加，气管内出现大量白色或粉红色泡沫痰，低大量白色或粉红色泡沫痰，低氧血症、血压下降、心率增快氧血症、血压下降、心率增快复张性肺水肿复张性肺水肿Anesthesiology de
9、partment 术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等术前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等 术中避免萎陷时间过长，术中避免萎陷时间过长，60-90min60-90min膨肺。膨肺。 肺萎陷肺萎陷3 3天以上者，肺的减压松解不宜过快或范围天以上者，肺的减压松解不宜过快或范围过大，使用自由基清除剂过大，使用自由基清除剂 一旦发生立即吸痰，一旦发生立即吸痰，PEEPPEEP提高肺内压，减轻肺泡内提高肺内压，减轻肺泡内水肿，扩张血管降低肺毛细血管静水压促使外渗回流水肿，扩张血管降低肺毛细血管静水压促使外渗回流Anesthesiology department 纵膈移位和心脏停搏纵膈移位
10、和心脏停搏原因：原因：术前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明显压缩，术前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明显压缩，全麻前未排气排液，诱导后发生纵膈摆动全麻前未排气排液，诱导后发生纵膈摆动预防：预防：麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出处理：处理：气胸未引流气胸未引流插入双腔管后避免过度膨肺，以免插入双腔管后避免过度膨肺，以免张力性气胸张力性气胸立即健侧单肺纯氧通气立即健侧单肺纯氧通气+ +插入腔镜排气插入腔镜排气 胸水未引流胸水未引流置入胸腔引流管排出胸水置入胸腔引流管排出胸水+ +进行呼吸进行呼吸循环支持以免心脏停搏循环支持以免心脏停搏心肺复苏心肺复苏An
11、esthesiology department 低氧血症低氧血症原因：原因：单肺通气、气管导管位置不当、下肺间质性水肿单肺通气、气管导管位置不当、下肺间质性水肿预防：预防：应用纯氧（应用纯氧（70%70%）、术侧肺与大气相通（）、术侧肺与大气相通（1-1-3L/min3L/min）、）、Vt10ml/kg+FVt10ml/kg+F处理：处理：恢复双肺通气、单双肺交替通气、恢复双肺通气、单双肺交替通气、PEEPPEEP、HFJVHFJVAnesthesiology department 复张性肺水肿复张性肺水肿成人（成人（25.638.8）min 小儿（小儿（33.366.1）min 数秒数秒-
12、4h-4h原因：原因：气胸、胸水长时间压迫气胸、胸水长时间压迫肺组织缺氧肺组织缺氧肺通透性肺通透性增加、表面活性物质生成增加、表面活性物质生成、淋巴回流障碍、淋巴回流障碍复张后压复张后压梯度梯度；胸内吸引；胸内吸引预防：预防：大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后，大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后，先健侧单肺通气，再低先健侧单肺通气，再低VtVt分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔与大气相通与大气相通处理：处理：CPAPCPAP、PEEPPEEP、强心利尿、激素、控制输液、强心利尿、激素、控制输液Anesthesiology departmentAnesthesi
13、ology department 女性，女性，7272岁，岁，60kg60kg，胆石症，全麻下行，胆石症，全麻下行LCLC，胸片示右，胸片示右肺纹理增粗模糊，高血压数年，听诊心肺正常。肺纹理增粗模糊，高血压数年，听诊心肺正常。 入室入室200/90200/90、120120次次/min/min、95%95%、1818次次/min/min、 依托咪酯依托咪酯20mg20mg，咪达唑仑，咪达唑仑3mg3mg，芬太尼，芬太尼0.2mg0.2mg，维库溴，维库溴铵铵6mg6mg，经口明视快插，经口明视快插，Vt550mlVt550ml，1 1：2 2， 12 12次次/min /min ，150/80
14、150/80、100100次次/min/min、99%99%、P PETETCOCO2 240mmHg,40mmHg,头高脚低左侧头高脚低左侧位、位、静吸复合维持。静吸复合维持。 术中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不对称，术中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不对称，SpOSpO2 290%90%Anesthesiology department 考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管考虑肺不张，加快手术、纤支镜检查见左主支气管下下3cm3cm处大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水处大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水20ml+20ml+沐舒坦沐舒坦30mg30mg，每次，每次2ml2ml稀释痰
15、液，吸引钳夹交替稀释痰液，吸引钳夹交替取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出，取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出，SpOSpO2 297%,159/9297%,159/92、100100次次/min/min。 术后回病房给予艾瑞欣术后回病房给予艾瑞欣2g2g、沐舒坦、沐舒坦30mg30mg静滴，嘱多静滴，嘱多饮水、翻身、叩背，饮水、翻身、叩背，4 4天后康复出院。天后康复出院。 Anesthesiology department 术前右肺中叶炎症、痰术前右肺中叶炎症、痰多粘稠多粘稠 体位变动体位变动右侧分泌物右侧分泌物流入左侧流入左侧+ +左支气管狭窄左支气管狭窄+ +控制呼吸控制
16、呼吸阻塞小支气管阻塞小支气管 未用术前药分泌物未用术前药分泌物、控制呼吸气道干燥控制呼吸气道干燥痰液痰液粘稠粘稠Anesthesiology department 术前用药术前用药 体位变动后出现异常症状不宜盲目膨肺体位变动后出现异常症状不宜盲目膨肺 纤支镜确诊纤支镜确诊 经气管插管间断、分次、少量注入经气管插管间断、分次、少量注入0.2%0.2%利多卡利多卡因稀释（较生理盐水好），再吸引因稀释（较生理盐水好），再吸引扩张支气管、扩张支气管、表麻表麻减轻呛咳、心血管反射减轻呛咳、心血管反射Anesthesiology department 女性，女性，5858岁，岁，60kg60kg，胆石症，
17、全麻下行，胆石症，全麻下行LCLC，一般情，一般情况良好。丙泊酚况良好。丙泊酚 80mg80mg，芬太尼，芬太尼0.25mg0.25mg，维库溴铵，维库溴铵8mg8mg，经口明视快插，全凭静脉维持。经口明视快插，全凭静脉维持。 切皮前切皮前116/68116/68、5959次次/min/min、100%100%、40mmHg40mmHg、20cmH20cmH2 2O O 术中术中165/89165/89、105105次次/min/min、 86%86%、53mmHg53mmHg、45cmH45cmH2 2O O，病人颈部、胸部存在轻微的皮下气肿，捻发音、右肺呼病人颈部、胸部存在轻微的皮下气肿，
18、捻发音、右肺呼吸音消失吸音消失Anesthesiology department 考虑张力性气胸考虑张力性气胸 立刻停止手术，排出腹腔气体，行右侧胸腔闭式引立刻停止手术，排出腹腔气体，行右侧胸腔闭式引流，病人症状改善，改开腹胆囊切除及膈肌损伤修补，流，病人症状改善，改开腹胆囊切除及膈肌损伤修补，术后病人无并发症。术后病人无并发症。Anesthesiology department 腹腔气腹腹腔气腹横隔面积横隔面积，张力，张力 误伤膈肌误伤膈肌气胸、皮下气肿增快气胸、皮下气肿增快Anesthesiology department 穿刺针透过全层再充气，穿刺针透过全层再充气，注意位置、速度、压力注
19、意位置、速度、压力 如发现皮下气肿立即停止如发现皮下气肿立即停止充气、放气（可双手挤压），充气、放气（可双手挤压），过度换气及时更换钠石灰罐，过度换气及时更换钠石灰罐，避免并发症。避免并发症。 12 12号粗针刺入皮下号粗针刺入皮下 非气腹腹腔镜手术非气腹腹腔镜手术Anesthesiology department 通气不足通气不足原因：原因：气腹、频繁体位变动气腹、频繁体位变动插管进入食道、头低足高，插管进入食道、头低足高，膈肌肺门上移膈肌肺门上移支气管内插管支气管内插管预防与处理：预防与处理：1.1.调整机械通气参数调整机械通气参数 2.2.体位变动后及时确定导管位置，呼末体位变动后及时确
20、定导管位置，呼末CO2CO2监测监测3.3.注意插管深度，选用短的导管注意插管深度，选用短的导管5050以上的麻醉死亡都与通气量不足有关！以上的麻醉死亡都与通气量不足有关！ Anesthesiology department CO CO2 2- -皮下气肿皮下气肿原因：原因：无法避免的并发症无法避免的并发症 （腔镜下疝修补、盆腔淋巴结（腔镜下疝修补、盆腔淋巴结切除和食管裂孔疝修补术切除和食管裂孔疝修补术 ）预防：预防：腹内压腹内压101015mmHg15mmHg，PCOPCO2 2程度、吸收量程度、吸收量 处理：处理：发现皮下气肿立即观察，首先应排除气胸发现皮下气肿立即观察，首先应排除气胸 停
21、止气腹、操作等待停止气腹、操作等待COCO2 2的排出的排出手术结束拔管前维持机械通气，纠正高碳酸血症手术结束拔管前维持机械通气，纠正高碳酸血症Anesthesiology department 气胸气胸原因：原因：手术操作损伤膈肌、腹腔内压力增加手术操作损伤膈肌、腹腔内压力增加胚胎时期残胚胎时期残留的腹腔留的腹腔- -胸腔之间潜在的通道开放；先天性膈肌缺损或胸腔之间潜在的通道开放；先天性膈肌缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔；分钟通气量的增加，主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔；分钟通气量的增加，肺大泡破裂导致气胸肺大泡破裂导致气胸 预防：预防：避免手术损伤链状韧带、膈肌、胸膜；控制气腹压
22、避免手术损伤链状韧带、膈肌、胸膜；控制气腹压力、速度；禁忌胸腹通道、食管裂孔薄弱者做气腹手术。力、速度；禁忌胸腹通道、食管裂孔薄弱者做气腹手术。处理：处理：停止气腹；纠正低氧血症；停止气腹；纠正低氧血症；PEEPPEEP（肺大泡除外）；（肺大泡除外）；IAPIAP；与外科医生保持密切沟通；除非必须（肺大泡），；与外科医生保持密切沟通；除非必须（肺大泡），避免胸腔穿刺，排气后气胸会自行缓解避免胸腔穿刺，排气后气胸会自行缓解Anesthesiology department 支气管内插管支气管内插管原因：原因：插管太深、体位变动、横膈和肺门上抬插管太深、体位变动、横膈和肺门上抬预防：预防：插管后和
23、体位变动后及时确认导管位置，必插管后和体位变动后及时确认导管位置，必要时纤支镜定位要时纤支镜定位处理：处理：将导管退至气管，听诊双肺对症，手控正压将导管退至气管，听诊双肺对症，手控正压通气膨肺，纠正低氧血症。通气膨肺，纠正低氧血症。 Anesthesiology department 返流和误吸返流和误吸原因：原因：腹压增高腹压增高 、头低足高位、胃胀气、头低足高位、胃胀气 预防与处理：预防与处理：插术前下胃管、严格禁饮食、抑酸药插术前下胃管、严格禁饮食、抑酸药物、控制注气压力、采用带气囊的气管插管物、控制注气压力、采用带气囊的气管插管 Anesthesiology department 气栓
24、气栓原因：原因：注气针误入血管（空气栓塞致死量注气针误入血管（空气栓塞致死量5ml/Kg5ml/Kg、COCO2 2栓塞致死量栓塞致死量25ml/Kg25ml/Kg）“气锁气锁”诊断：诊断：瞳孔散大、意识障碍；呼吸困难、发绀，瞳孔散大、意识障碍；呼吸困难、发绀，SPOSPO2 2低，低，PetCOPetCO2 2低零低零；BPBP，心动过缓，心律失常，心血，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止；心脏磨房样杂音、管衰竭至心跳停止；心脏磨房样杂音、 SpOSpO2 2 、PetCOPetCO2 2 先低后高先低后高、TEETEE、CVP CVP 确诊确诊自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液自中心静
25、脉内吸出气体或泡沫样血液 Anesthesiology department 气栓气栓预防：预防：缓慢充气（不超过缓慢充气（不超过1L/min1L/min）；特别注意有腹腔）；特别注意有腹腔手术史的患者，经食道超声或心前区多普勒超声、肺手术史的患者，经食道超声或心前区多普勒超声、肺动脉导管是敏感的监测手段，但不宜作为常规；动脉导管是敏感的监测手段，但不宜作为常规；SPOSPO2 2 、P PETETCOCO2 2处理：处理：立即停止充气和气腹排气；置于头低位左侧斜立即停止充气和气腹排气；置于头低位左侧斜坡卧位改善通气纠正缺氧，增加坡卧位改善通气纠正缺氧，增加COCO2 2的排出量；严重的排出量
26、；严重- -中中心静脉或肺动脉导管吸出气体；心跳骤停心静脉或肺动脉导管吸出气体；心跳骤停- -心肺复苏；心肺复苏；心外按压；心肺旁路；高压氧治疗心外按压；心肺旁路；高压氧治疗COCO2 2的特性：高的溶解度和快的弥散性的特性：高的溶解度和快的弥散性 Anesthesiology department 高碳酸血症高碳酸血症原因：原因：呼吸功能、肾功能受损的病人调节酸碱的平衡呼吸功能、肾功能受损的病人调节酸碱的平衡能力能力预防：预防：终呼吸功能、肾功能严重受损者禁用气腹手术；终呼吸功能、肾功能严重受损者禁用气腹手术；注气量；血气检测时，注气量；血气检测时，PaCO2PaCO2停用气腹；适度过停用气
27、腹；适度过度通气度通气处理：处理：NaHCONaHCO3 3纠酸、正压通气纠酸、正压通气FVtFVt、 输液治疗、输液治疗、循环支持循环支持 Anesthesiology department 心律失常心律失常原因：原因：牵拉腹膜牵拉腹膜- -增加迷走神经张力增加迷走神经张力 、麻醉过浅或、麻醉过浅或患者已经服用患者已经服用受体阻滞剂受体阻滞剂 、气栓、高碳酸血症、气栓、高碳酸血症、代谢性酸中毒、缺氧代谢性酸中毒、缺氧预防与处理：预防与处理：终止充气、阿托品、维持内环境的稳终止充气、阿托品、维持内环境的稳定心率恢复后加深麻醉定心率恢复后加深麻醉 Anesthesiology department 考虑肌松药物应用考虑肌松药物应用 不同年龄选择不同的不同年龄选择不同的IAPIAP 呼吸参数调整问题（特别是长时间手术）呼吸参数调整问题（特别是长时间手术） 监测准确监测准确 注意严重并发症的发生注意严重并发症的发生Anesthesiology department
