1、丽水市人民医院内分泌科 陈日秋1 2lDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征3l各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见l不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等l饮食失调l应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等l并发或合并严重疾病4l胰岛素不足胰岛素不足 (相对或绝对)l升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内
2、脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现5l按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者6l烦渴、多尿、夜尿增多l体重下降l疲乏无力l视力模糊l酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐l小腿肌肉痉挛l精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)7l血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上8l血酮体定性强
3、阳性，定量5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性l血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗9 血酮体（-） 血酮（+） 血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 未控制好糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低
4、高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间低血糖早期酮症饥饿性酮症血糖升高血糖正常血糖偏低10lCO2-CP和PH 下降l酸中毒分度轻度：CO2-CP 20mmol/L，pH 7.35中度：CO2-CP 15mmol/L，pH 7.20重度：CO2-CP 10mmol/L，pH 7.05lHCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）l尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）l电解质紊乱，以低血钾为主11lDKA的临床症状l血糖13.9mmol/L（250mg/dl）l血pH 7
5、.35l阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多l血酮体阳性l尿糖、酮体阳性12l积极补充液体l胰岛素的应用l见尿补钾l镁制剂的补充l热量的补充l有必要时适当补充碱性药物l及时处理诱发因素l对症处理13l充分的液体补充可使血糖下降2550%l输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3l液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水l注意个体化原则14l静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.
6、1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）l如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍l当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26ul保持血糖在180mg/dl左右15l正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minl静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mllDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/mll静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可纠
7、正酮症且不引起低血钾16l当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即应开始补钾l补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）l若以后仍10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LlHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%l三天动态血糖监测结果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升41l垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围l甲状腺功能测定在正常范围
8、内l皮质醇节律8am为12.4mg/dl5pm为6.7mg/dl0am为2.3mg/dllC-肽测定稍低于实验室正常范围42l半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状l三天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/L43l老年男性l患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗l高血压病20余年，现用药控制血压尚满意l辅助检查发现血液Cr和BUN轻度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高两下肢产生动脉粥样硬化斑块l近半年出现晚餐后高血糖，12pm后出现严重的低血糖l拮抗激素基本在允许范围内44l短效胰岛素的作用延长肾脏功能欠佳，导致胰岛素在体内半衰期延长微血管病变促使胰岛素吸收速度减慢l胰岛素受体抗体的产生l同时合并自身免疫性疾病，与胰岛素不完全的结合和释放l注射胰岛素部位对胰岛素吸收的影响45l减少晚餐前R的剂量，再餐时口服-糖苷酶抑制剂或促胰岛素分泌剂l晚餐分餐，其余部分在睡觉前加餐l晚餐依旧，睡觉前加餐l考虑胰岛素受体抗体所致，可更换不同厂家或剂型的胰岛素制剂l自身免疫性疾病所致，考虑糖类皮质激素的应用4647
