1、2022-7-131 胸胸 腔腔 积积 液液 (pleural effusion ） 蚌医二附院呼吸科蚌医二附院呼吸科2022-7-132【定义定义】 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 使胸腔内液体过多，即称胸腔积液（简称胸水） 2022-7-133【胸水循环机制胸水循环机制】 由于压力梯度的作用，胸水从壁层和脏层胸膜 的体循环血管，通过有渗漏性的胸膜进人胸膜 腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管 回吸收2022-7-1342022-7-135体循环毛细血管体循环毛细血管 SC肺毛细血管肺毛细血管2022-7-136【病因病因】 1 1：漏出液：漏出液：心衰、肝硬化、肾病综合症、
2、上 腔静脉阻塞、心包缩窄、腹膜透析、尿毒症、 粘液性水肿、肺栓塞、结节病等2022-7-1372 2：渗出液：渗出液： （1）肿瘤：原发肿瘤及转移性肿瘤侵及胸膜 （2）感染：结核病、细菌、寄生虫、病毒感染 （3）肺栓塞： （4）胃肠道疾病：胰腺病变、膈下脓肿、肝脓肿、 食道穿孔、腹部手术、膈疝等2022-7-1382 2：渗出液：渗出液： （5）胶原结缔组织疾病：类风、系红、魏氏肉芽肿等（6）药物诱发的胸膜病变：胺碘酮、氨甲喋呤等（7）血胸：（8）胆固醇胸：（9）其他病因：心包术后、心梗后、尿毒症、放射性 治疗、乳靡胸等。2022-7-139【发病机制发病机制】 （一）胸膜毛细血管内静水压增高
3、（一）胸膜毛细血管内静水压增高 心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉 或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液漏出液 （二）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（二）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小 球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液漏出液。2022-7-1310 （三）胸膜通透性增加（三）胸膜通透性增加 胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病 （SLE、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿 瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下 脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗渗 出液出液 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等， 产生胸腔渗出液。渗出
4、液。2022-7-1311 （五）损伤（五）损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生 血胸、脓胸和乳糜胸。 （六）医源性（六）医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管 动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过 大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿 破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸 腔积液。2022-7-1312【临床表现临床表现】 （一）症状：（一）症状：根据形成积液病因不同，症状也不同 胸腔积液共有症状：咳嗽、咳痰、胸痛、积液较多 时可有呼吸困难。 1 1：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：青年多见，常有低热、盗汗、 纳差，干咳、胸痛，胸水量大时出现胸闷气促。
5、2 2：炎性积液：炎性积液：有咳嗽、咳痰、胸痛及发热，渗出性2022-7-1313 3 3：恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：中年以上多见，多无发热，胸部 隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 4 4：心力衰竭胸腔积液：心力衰竭胸腔积液：有右心或左心功能不全的其 他表现，为漏出液 5 5：肝脓肿所伴右侧胸腔积液：肝脓肿所伴右侧胸腔积液：为反应性胸膜炎，亦 可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。 2022-7-1314（二）体征（二）体征 与积液量有关。 少量积液少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感 及闻及胸膜摩擦音。 中至大量积液中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱， 局部叩诊浊音，呼吸
6、音减低或消失。可伴有气管、 纵隔向健侧移位。 原发病的体征：如胰腺炎和类风湿关节炎等，2022-7-1315【实验室和特殊检查实验室和特殊检查】 一：胸水检查：诊断性胸腔穿刺和胸水检查， 对明确积液性质及病因至关重要，大多数积 液的原因通过胸水分析可确定2022-7-13162022-7-13172022-7-1318其他性质的胸腔积液：其他性质的胸腔积液：1 1：脓胸：脓胸：外观脓性，胸水白细胞10000106/L。 2 2：血性胸水：血性胸水：呈淡红色，胸水中红细胞超过 5109/L。 3 3：血胸：血胸：外观血性，胸水红细胞100109/L 胸水HbHb / /血液HbHb50为血胸 4
7、 4：乳糜胸：乳糜胸：外观乳糜色，胸水甘油三酯4.25mmol/L2022-7-1319 5 5：胆固醇性胸液：胆固醇性胸液：外观呈淡黄或暗褐色，胸液检查 胆固醇2.59mmol/L。 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于结核、肿廇、类风关、肝硬化等。 6 6：嗜酸性胸腔积液：嗜酸性胸腔积液：胸液检查嗜酸性粒细胞10% 以上。见于血胸、血气胸、寄生虫感染等。 7 7：黑色胸水：黑色胸水：可能为曲霉感染。 8 8：巧克力色胸水：巧克力色胸水：考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔2022-7-1320二：X线检查 （1 1）极少量胸腔积液：）极少量胸腔积液：立位液体积聚于肺底与横膈 之间（即膈胸膜腔）及后肋膈窦
8、，缺乏明显X 线表现。2022-7-1321（2 2）少量胸胸腔积液：）少量胸胸腔积液：量约300ml左右时，X线上站 立后前位和侧位胸片有两侧肋膈角变钝致密表现2022-7-13222022-7-1323（3 3）中等量胸腔积液：）中等量胸腔积液：液体掩盖一侧膈面，相当于 下肺野范围可视为中量，一般多于2000ml2022-7-13242022-7-13252022-7-13262022-7-1327（4 4）大量胸腔积液：）大量胸腔积液：液量超过下肺野范围可视为大量2022-7-13282022-7-1329（5 5）包裹性胸积液：）包裹性胸积液： 胸膜炎致脏壁层胸膜粘连时，局限于胸腔某处
9、的积 液。好发于侧后胸壁，也可发生于前胸壁，胸下部 比上部多。 2022-7-13302022-7-13312022-7-13322022-7-1333（6 6）叶间积液）叶间积液 ： 位于叶间裂（横裂与斜裂）内两层脏层胸膜间的积 液称为叶间积液。可为包裹性或游离性，叶间积液 呈边缘清晰密度均匀的梭形阴影，两端呈细长尖形 长轴与叶间裂方向一致。2022-7-13342022-7-1335（7 7）肺底积液：）肺底积液： 站立位时贮集于肺底下膈肌之上的达中等量游离 胸腔积液称为肺底积液。假膈面正位观最隆凸处 在中外1/3之间或侧位观其后部通常明显升高变平2022-7-13362022-7-133
10、7三：超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用 于判断胸腔积液确定胸腔积液，协助胸腔穿刺定位。2022-7-1338四：胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义2022-7-1339五：胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率可 高达70%-100% 临床上有少数胸腔积液的病因难以确定，可 考虑剖胸探查。2022-7-1340 六：支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行检查。2022-7-1341【诊断诊断】 （一）确定有无胸腔积液 （二）区别漏出液和渗出液 （三）寻找胸腔积液的病因2022-7-1342LightLight标准（蛋白质在标准（蛋白质在
11、25-35g/L25-35g/L），）， 符合以下任何1条可诊断为渗出液； 胸腔积液/血清蛋白比例0 .5； 胸腔积液/血清LDH比例0.6； 胸腔积液LDH /血清LDH 2/3 胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L， 胸腔积液/血清胆红素比例0.6， 血清-胸腔积液清蛋白梯度12g/L。2022-7-1343【治疗治疗】 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗 尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收。2022-7-1344 一：结核性胸膜炎一：结核性胸膜炎 1一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。 2抽液治疗： 4糖皮质激素： 3抗结核治疗：2022-7-1345 二：类肺炎性胸腔积液和脓胸二：类肺炎性胸腔积液和脓胸 1 1、类肺炎胸腔积液：、类肺炎胸腔积液： 抗生素治疗后可吸收，积液 多、胸水pH7.2应抽液或插管引流。 2 2、脓胸：、脓胸：引流是脓胸最基本的治疗方法。可用2 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适 量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。2022-7-1346三：恶性胸腔积液三：恶性胸腔积液 大量胸水呼吸困难的，应反复胸腔穿刺抽液， 可胸腔内注入抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂， 也可胸腔内注入生物免疫调节剂，2022-7-1347
