1、编辑版编辑版ppt1糖尿病肾病的中西医诊治及进展糖尿病肾病的中西医诊治及进展赤峰市中蒙医院肾病科赤峰市中蒙医院肾病科 于革忠于革忠编辑版编辑版ppt2 一、糖尿病肾病概况一、糖尿病肾病概况l 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN)亦称毛细血管间肾小亦称毛细血管间肾小E球硬化症，球硬化症，是糖尿病严重的微血管并发症，其发生、发展和转是糖尿病严重的微血管并发症，其发生、发展和转归有其内在的规律，早期诊断并采取中西医结合的归有其内在的规律，早期诊断并采取中西医结合的方法综合治疗，对其预后和转归有非常重要的意义。方法综合治疗，对其预后和转归有非常重要的意义。l 编辑版编辑版ppt3 糖尿病肾病的流行病学概况糖
2、尿病肾病的流行病学概况 在美国和欧洲，糖尿病是终末期肾功能衰竭（在美国和欧洲，糖尿病是终末期肾功能衰竭（ESRD）最常）最常见的单一原因，据美国见的单一原因，据美国USRDS统计，统计，1992年年DN占全部透析、移占全部透析、移植病人的植病人的27.2%，为新导入透析病人的，为新导入透析病人的36.3%。2003年最新统计，年最新统计，全美国在过去全美国在过去10年内，年内，DN发生率增加发生率增加150%，新的，新的ESRD病人中病人中DN占占40%。日本。日本1983年年DN占新导入透析病人的占新导入透析病人的15.6%，1993年年上升到上升到29.9%，1994年年30.7%，近，近
3、10年来发生率超过年来发生率超过40%，欧洲，欧洲占占33%。我国。我国1990年年DN发生率发生率0.9%，1995年年2.5%，2000年统计年统计DN占占ESRD总数的总数的5%。现在。现在DN患病率不断增加，患病率不断增加，DN患者寿命逐患者寿命逐渐延长，渐延长，DM伴伴ESRD更多地接受正规治疗，新的现存的更多地接受正规治疗，新的现存的DN人数人数大大增加。大大增加。编辑版编辑版ppt4糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率 1-DM 2-DM微量白蛋白患病率微量白蛋白患病率 10-25% 15-25%蛋白尿发病率蛋白尿发病率 0.5-3% 1-2%蛋白尿患病率蛋白尿患
4、病率 15-20% 10-25%编辑版编辑版ppt5累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率诊断的病程（年）诊断的病程（年） 1-DM 2-DM 3 - 3.0% 5 3.0% - 10 5.2% 6% 15 8.6% 10.0% 20 28% 28% 25 46% 56%编辑版编辑版ppt6 二、糖尿病肾病的发病机制二、糖尿病肾病的发病机制l 代谢异常是糖尿病肾病发病的重要机制代谢异常是糖尿病肾病发病的重要机制l 1.蛋白非酶性糖基化：长期高血糖可与循环中游离氨基酸和组织蛋白非酶性糖基化：长期高血糖可与循环中游离氨基酸和组织中蛋白质非酶性相结合，早期为可逆性糖基化产物，长期则形成不可中蛋白质非酶性相
5、结合，早期为可逆性糖基化产物，长期则形成不可逆的高级糖基化终产物逆的高级糖基化终产物AGEs,逐渐积聚，不易降低，致肾小球内系膜逐渐积聚，不易降低，致肾小球内系膜组织扩大和肾小球基膜增厚。组织扩大和肾小球基膜增厚。l 2.某些细胞因子的分泌与激化：某些细胞因子的分泌与激化：AGEs可促使内皮细胞分泌和血可促使内皮细胞分泌和血小板凝聚，产生血小板衍化生长因子（小板凝聚，产生血小板衍化生长因子（PDGF），并经单核吞噬细胞），并经单核吞噬细胞分泌肿瘤坏死因子（分泌肿瘤坏死因子（TNF）和白介素）和白介素-1，进一步引起系膜细胞有丝分，进一步引起系膜细胞有丝分裂和基质合成。裂和基质合成。编辑版编辑版
6、ppt7 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿是肾功能下降的一个强而独立的预测因子。蛋白超蛋白尿是肾功能下降的一个强而独立的预测因子。蛋白超负荷可诱导小管间质损害促进疾病进程。肾小管对蛋白质过度负荷可诱导小管间质损害促进疾病进程。肾小管对蛋白质过度吸收，继而蛋白质在肾小管上皮细胞积聚，诱导一系列血管活吸收，继而蛋白质在肾小管上皮细胞积聚，诱导一系列血管活性因子和炎症因子释放，这些因子进一步引起促炎症因子和纤性因子和炎症因子释放，这些因子进一步引起促炎症因子和纤维化细胞因子过度表述以及单核细胞侵润，触发小血管间质损维化细胞因子过度表述以及单核细胞侵润，触发小血管间质损伤，最终致肾脏瘢痕化和肾功能不全。此外，无论
7、是原发的或伤，最终致肾脏瘢痕化和肾功能不全。此外，无论是原发的或肾单位丢失所致的肾脏血液动力学改变，进一步诱导蛋白尿形肾单位丢失所致的肾脏血液动力学改变，进一步诱导蛋白尿形成，使间质瘢痕和肾单位丢失持续发展，形成恶性循环。因此，成，使间质瘢痕和肾单位丢失持续发展，形成恶性循环。因此，ACE抑制剂对糖尿病肾病的保护作用可能在于其具有强力抗蛋抑制剂对糖尿病肾病的保护作用可能在于其具有强力抗蛋白尿作用。白尿作用。 编辑版编辑版ppt8 糖尿病糖尿病 肾小球毛细血管内高压肾小球毛细血管内高压 血浆蛋白滤过增加血浆蛋白滤过增加 肾小管蛋白质过度重吸收肾小管蛋白质过度重吸收 蛋白质在近端肾小管细胞积聚蛋白
8、质在近端肾小管细胞积聚 释放促硬化的细胞因子释放促硬化的细胞因子 纤维形成纤维形成 肾脏瘢痕化肾脏瘢痕化 肾单位减少肾单位减少 蛋白尿引起肾损害的可能机制蛋白尿引起肾损害的可能机制 编辑版编辑版ppt9 1.沉积的沉积的AGEs可以捕捉到低密度脂蛋白（可以捕捉到低密度脂蛋白（LDL）和免疫球）和免疫球蛋白蛋白G（IgG），促进肾小球硬化。），促进肾小球硬化。 2.多元醇通路活化：多元醇通路活化： 长期高血糖激化醛糖还原酶，使葡萄糖转化为山梨醇和果糖，长期高血糖激化醛糖还原酶，使葡萄糖转化为山梨醇和果糖，山梨醇和果糖的沉积，致细胞内渗透压增加，细胞肿胀受损，进山梨醇和果糖的沉积，致细胞内渗透压增
9、加，细胞肿胀受损，进而肌醇和磷脂肌醇降低，细胞膜而肌醇和磷脂肌醇降低，细胞膜Na-k-ATP酶活性和细胞内酶活性和细胞内NAD+/NADH（还原态尼克酰胺腺嘌呤（还原态尼克酰胺腺嘌呤=核苷酸核苷酸/氧化态尼克酰胺氧化态尼克酰胺腺嘌呤腺嘌呤=核苷酸）比值增高能引起细胞氧化应激（激化蛋白激酶核苷酸）比值增高能引起细胞氧化应激（激化蛋白激酶PRC），促进系膜扩大和肾小球内高灌注高滤过。此外，果糖是），促进系膜扩大和肾小球内高灌注高滤过。此外，果糖是一种活性糖，也可促使一种活性糖，也可促使AGE生成。生成。 编辑版编辑版ppt10 3.葡萄糖毒性：葡萄糖毒性： 高糖浓度直接影响细胞外基质的沉积。在系膜
10、细胞中，高糖浓度直接影响细胞外基质的沉积。在系膜细胞中，高糖可诱导细胞肥大，增加细胞外基质成分。高糖可诱导细胞肥大，增加细胞外基质成分。 编辑版编辑版ppt11 肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变- - 肾小球内高灌注高滤过压。肾小球内高灌注高滤过压。 糖尿病早期即可发生。此与高血糖、心纳素、血浆胰高血糖尿病早期即可发生。此与高血糖、心纳素、血浆胰高血糖素升高，儿茶酚胺和糖素升高，儿茶酚胺和/或血管紧张素或血管紧张素反应过度等原因引起。反应过度等原因引起。糖尿病时，肾小球毛细血管压自身调节受损，入球动脉阻力明糖尿病时，肾小球毛细血管压自身调节受损，入球动脉阻力明显降低显降低, ,出球动脉阻力
11、减少较小，致肾小球毛细血管压增加。因出球动脉阻力减少较小，致肾小球毛细血管压增加。因此，代谢损伤和血液动力学损伤共同影响肾小球血液动力学的此，代谢损伤和血液动力学损伤共同影响肾小球血液动力学的变化。细胞对血液动力学损伤的应答可被周围高血糖浓度影响变化。细胞对血液动力学损伤的应答可被周围高血糖浓度影响和放大，肾小球高压增加了葡萄糖尿性肾小球高压致肾小球内和放大，肾小球高压增加了葡萄糖尿性肾小球高压致肾小球内皮细胞暴露和损伤，皮细胞暴露和损伤，PDGFPDGF释放，致平滑肌细胞增生，肾小球进释放，致平滑肌细胞增生，肾小球进行性硬化。行性硬化。编辑版编辑版ppt12 分子介质分子介质 1.转化生长因
12、子转化生长因子 1 TGF-1具有促进硬化的重要特性，诱导细胞肥大和凋亡。具有促进硬化的重要特性，诱导细胞肥大和凋亡。 2.结缔组织生长因子结缔组织生长因子 CTGF是一种新的细胞因子，不仅直接作用于系膜细胞，还通是一种新的细胞因子，不仅直接作用于系膜细胞，还通过调节肾小球损伤机制中所涉及的其他细胞因子活性参与过调节肾小球损伤机制中所涉及的其他细胞因子活性参与DN的发的发生。生。 编辑版编辑版ppt13 3.生长激素和胰岛素样生长因子生长激素和胰岛素样生长因子 IGF-1是一种强力的促进有丝分裂多肽。在是一种强力的促进有丝分裂多肽。在DN早期肾小球早期肾小球异常的发生中起到一定作用。异常的发生
13、中起到一定作用。 4.血管内皮生长因子血管内皮生长因子 VEGF又称血管通透因子，具有诱导血管发生，血管通透又称血管通透因子，具有诱导血管发生，血管通透性和舒张性等多种功能。性和舒张性等多种功能。 5.血管紧张素血管紧张素 增加肾小球蛋白通透性，损伤肾小球滤过膜对分子大小的增加肾小球蛋白通透性，损伤肾小球滤过膜对分子大小的选择性的过滤功能。选择性的过滤功能。编辑版编辑版ppt14 转录因子和细胞内信号通路转录因子和细胞内信号通路 核转录因子核转录因子k,Fos Jun和和AP-1转录因子和细胞内信号通转录因子和细胞内信号通路，蛋白激酶路，蛋白激酶C（PKC）和丝裂活化蛋白激酶（）和丝裂活化蛋白
14、激酶（ERK）等在）等在DN发生发展中起到一定作用。发生发展中起到一定作用。 遗传因素遗传因素 DN发生与种族有一定关系。发生与种族有一定关系。DD型基因者血浆中型基因者血浆中ACE浓度最浓度最高，以致血管舒张因子，缓激肽灭活，出球小动脉收缩，肾小球高，以致血管舒张因子，缓激肽灭活，出球小动脉收缩，肾小球内高压。内高压。 No自由基物质活性增强自由基物质活性增强 DN早期早期No活动增强，由于肾小球出入球活动增强，由于肾小球出入球A对其敏感性不一对其敏感性不一致，致，No使入球小使入球小A扩张，而出球小扩张，而出球小A不灵敏，是致肾小球高滤过不灵敏，是致肾小球高滤过高灌注高跨膜压力的重要因素。
15、同时高灌注高跨膜压力的重要因素。同时No参与免疫介质的胰岛参与免疫介质的胰岛细细胞损伤，使胞损伤，使DM加重。加重。编辑版编辑版ppt15 三、糖尿病肾病的病理三、糖尿病肾病的病理l 1.弥漫性病变弥漫性病变l 系膜扩张：系膜细胞增生，基质增多及基底膜增宽，可达系膜扩张：系膜细胞增生，基质增多及基底膜增宽，可达l 正常的正常的5-10倍，很似肾炎的系膜增生型改变，以致临床出现大倍，很似肾炎的系膜增生型改变，以致临床出现大量蛋白尿。量蛋白尿。l 2.结节性病变结节性病变l 为为DN的晚期改变，位于出入球小动脉附近，结节系无细胞的晚期改变，位于出入球小动脉附近，结节系无细胞玻璃样肿块。肾小球内毛细
16、血管扩张形成微血管瘤，病变再发玻璃样肿块。肾小球内毛细血管扩张形成微血管瘤，病变再发展，结节增大增多，致肾缺血而废用。展，结节增大增多，致肾缺血而废用。l 以上两种病变挤压毛细血管袢，滤过率下降，肾功能受损。以上两种病变挤压毛细血管袢，滤过率下降，肾功能受损。免疫荧光可见免疫荧光可见IgG沉积，但不是免疫反应，白蛋白沉积所致。沉积，但不是免疫反应，白蛋白沉积所致。编辑版编辑版ppt16 3.渗出性病变渗出性病变 肾小球周围毛细血管中有纤维素样或含脂类物质渗出，与肾小球周围毛细血管中有纤维素样或含脂类物质渗出，与肾炎及肾动脉硬化病理相同。肾炎及肾动脉硬化病理相同。 DN时，肾小管间质病变日益严重
17、，时，肾小管间质病变日益严重，DM早期即可发生。早期即可发生。TBM增厚小管间质的扩张，以近曲小管部位较明显。此与高血增厚小管间质的扩张，以近曲小管部位较明显。此与高血糖、蛋白胶原的非酶性糖基化有关，糖、蛋白胶原的非酶性糖基化有关，TGF-因子的增加也起重因子的增加也起重要作用，随后小叶间中小动脉玻璃样变、闭塞、小管间质纤维要作用，随后小叶间中小动脉玻璃样变、闭塞、小管间质纤维化，小管间质病变病程常与肾小球病变、肾功能受累程度相平化，小管间质病变病程常与肾小球病变、肾功能受累程度相平行。行。编辑版编辑版ppt17 临床表现临床表现 临床分期及特点（临床分期及特点（mogensen1981年）年
18、） 阶段阶段 主要特点主要特点 发生时间及实验室指标发生时间及实验室指标 期期 高滤过高灌注高滤过高灌注早期肾脏肥厚，功能过度早期肾脏肥厚，功能过度确认时确认时GFR增加增加25-40%，肾体积增大，肾体积增大20-40% 期期 活动后微蛋白活动后微蛋白无症状，尿蛋白排出正常，无症状，尿蛋白排出正常，存在肾小球病变（基底膜增存在肾小球病变（基底膜增厚系膜基质增加）厚系膜基质增加）患患DM数年数年UAE20ug/min或或UAE20mg/24小时，持续数十年，小时，持续数十年，GFR升高，血压正常升高，血压正常 期期 持续微蛋白尿持续微蛋白尿 隐匿性隐匿性DNDN肾病危险阶段，持续尿蛋白肾病危险
19、阶段，持续尿蛋白排出，无临床蛋白尿，排出，无临床蛋白尿，UAE30-300mg/24小时小时典型者患典型者患DM8年以上，年以上，GFR下降致正下降致正常，血压较高，肾小球出现结节和弥常，血压较高，肾小球出现结节和弥漫性病变，肾小球数目减少漫性病变，肾小球数目减少 期期 显性蛋白尿期显性蛋白尿期 临床临床DN临床蛋白尿临床蛋白尿DN,大量蛋白尿大量蛋白尿患患DM15-18年出现大量蛋白尿年出现大量蛋白尿0.5g/d以上，血压升高。以上，血压升高。GBM明显增厚，破明显增厚，破坏肾小球坏肾小球36%，出现，出现NS 期期 肾功能衰竭肾功能衰竭终末期肾衰终末期肾衰200 血压血压 正常正常 1/3
20、高血压高血压 2/3高血压高血压 病死率（与正常病死率（与正常 人比较）人比较） 23倍倍 510倍倍 50倍倍 2-DM多见于成人或老年人。发病时多未能发现肾肥大，高多见于成人或老年人。发病时多未能发现肾肥大，高灌注阶段，多数在发病时已有显性蛋白尿，因蛋白尿多伴其他灌注阶段，多数在发病时已有显性蛋白尿，因蛋白尿多伴其他因素，如肾小动脉硬化，很难预测其进展情况。多在发病因素，如肾小动脉硬化，很难预测其进展情况。多在发病10年，年，约约20-25%可进展为肾衰，仅少数经相当长时间才发展为显性蛋可进展为肾衰，仅少数经相当长时间才发展为显性蛋白尿，年龄越老越易恶化，并进展致肾衰。白尿，年龄越老越易恶
21、化，并进展致肾衰。编辑版编辑版ppt19 三、三、DN诊断的条件诊断的条件l 1.多数多数DM存在白蛋白尿：存在白蛋白尿：mogensen1984年提出微量年提出微量白蛋白排泄率（白蛋白排泄率（UAE）是）是DN早期诊断方法。尿蛋白常规只早期诊断方法。尿蛋白常规只有当有当300mg/日时才显示阳性，此时治疗已不可逆。现放免日时才显示阳性，此时治疗已不可逆。现放免测定微量蛋白尿较灵敏。测定微量蛋白尿较灵敏。UAE正常正常30mg/日或日或20ug/min,若若200ug/min,则呈显性则呈显性DN.近年白蛋白近年白蛋白/肌酐比值相当准确：正常肌酐比值相当准确：正常49u/ml,或或2小小时释放
22、值时释放值48u/ml，属于胰岛素分泌增高，表示有胰岛素，属于胰岛素分泌增高，表示有胰岛素抵抗；抵抗；1小时胰岛素释放值小时胰岛素释放值27u/ml或或2小时释放值小时释放值7mmol/L后，血糖每增加后，血糖每增加1mmol/L,追加胰追加胰岛素岛素1.4单位；餐后单位；餐后2小时血糖小时血糖10mmol/L,血糖每增加血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素追加胰岛素1单位。尿糖单位。尿糖1个个“+”增加胰岛素增加胰岛素2-4单位。单位。编辑版编辑版ppt25 5.对胰岛素敏感的病人，对胰岛素敏感的病人，1单位胰岛素可降低血糖单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L。胰岛素。胰岛素1单位可消化葡
23、萄糖单位可消化葡萄糖1015克，因劳动克，因劳动需多吃需多吃1两（两（50g）主食时，需追加胰岛素）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是单位，也就是1单位胰岛素可降低单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。克主食增高的血糖。 6.发热病人，体温每增高发热病人，体温每增高1追加胰岛素追加胰岛素20%。当病人。当病人有严重感染时，血糖大于有严重感染时，血糖大于16.7mmol/L,任何抗生素均无效时，任何抗生素均无效时，必须先用胰岛素使血糖下降后，抗生素方可生效。必须先用胰岛素使血糖下降后，抗生素方可生效。 编辑版编辑版ppt26 7. 1单位动物胰岛素的降糖效果，相当于人胰岛素单位动物胰岛素的降糖效
24、果，相当于人胰岛素0.8单位的降糖效果。单位的降糖效果。 8. 1片优降糖的降糖效果，相当于片优降糖的降糖效果，相当于4单位的胰岛素。单位的胰岛素。 9.糖尿病患者静脉滴注葡萄糖时，糖尿病患者静脉滴注葡萄糖时，2克糖需加胰岛素克糖需加胰岛素1单位。单位。 10.降糖药，凡一日服一次的均为长效制剂，如瑞易宁、降糖药，凡一日服一次的均为长效制剂，如瑞易宁、万苏平；一日服两次的为中效制剂，如优降糖、达美康；万苏平；一日服两次的为中效制剂，如优降糖、达美康；一日服三次的为短效制剂，如美比达（格列奇特）、糖适一日服三次的为短效制剂，如美比达（格列奇特）、糖适平（格列喹酮）。平（格列喹酮）。编辑版编辑版p
25、pt27 11.优降糖餐前服优降糖餐前服1片，相当于餐后服片，相当于餐后服3片的降糖效果。片的降糖效果。 12.血糖血糖1mmol/L=18mg/dl. 13.每日服维生素每日服维生素C900mg,维生素维生素E600mg,3个月后，糖个月后，糖化血红蛋白可下降化血红蛋白可下降1%。 14.严格控制饮食严格控制饮食1个月，若空腹血糖仍个月，若空腹血糖仍7mmol/L,餐后餐后2小时血糖小时血糖10mmol/L,应开始药物治疗。应开始药物治疗。 编辑版编辑版ppt28 15.餐后餐后1小时开始运动，运动小时开始运动，运动1小时后可降低血糖小时后可降低血糖12mmol/L。 16.糖尿病患者一次饮
26、酒糖尿病患者一次饮酒20克以下，一般不会给健康带克以下，一般不会给健康带来损害。但饮酒来损害。但饮酒7080克会中毒，克会中毒，250克以上会昏迷死亡。克以上会昏迷死亡。酒精量计算方法：饮酒容量酒精量计算方法：饮酒容量饮酒度数饮酒度数0.8=酒精量酒精量（克）。如一次饮（克）。如一次饮40度酒度酒200ml，酒精量为，酒精量为2000.40.8=64克。克。编辑版编辑版ppt29 四、糖尿病肾病的西医治疗四、糖尿病肾病的西医治疗l DN理想的治疗应达到：理想的治疗应达到：l 阻止阻止、期发展至期发展至期，延缓期，延缓期进展为期进展为期，防止期，防止肾脏进一步损伤，减慢慢性肾功能衰竭的速度。肾脏
27、进一步损伤，减慢慢性肾功能衰竭的速度。编辑版编辑版ppt30DN的防治措施：的防治措施：1.早期预防早期预防2.严格控制高血糖严格控制高血糖3.控制高血压控制高血压4.低蛋白饮食低蛋白饮食5.纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱6.减少蛋白尿，保护肾功能减少蛋白尿，保护肾功能。编辑版编辑版ppt31 1.早期预防早期预防 在诊断在诊断DM后后5年内，有年内，有18%的的1型糖尿病患者合并型糖尿病患者合并DN,血糖、血压、血脂控制不好的患者易发生血糖、血压、血脂控制不好的患者易发生DN。2型型糖尿病患者在确诊为糖尿病患者在确诊为DM时，有时，有7%的患者已合并的患者已合并DN。 编辑版编辑版ppt32
28、（1）1型糖尿病患者确诊型糖尿病患者确诊DM5年后，年后，2型糖尿病患者型糖尿病患者一经确诊为一经确诊为DM,需每年进行尿微量白蛋白的检测；需每年进行尿微量白蛋白的检测； （2）糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（）糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（UAE）水平）水平如何，需每年测定血肌酐水平以估算肾小球滤过率如何，需每年测定血肌酐水平以估算肾小球滤过率（GFR）明确）明确CKD分期（部分分期（部分1型和型和2型糖尿病患者出现型糖尿病患者出现显著的显著的GFR下降，确不伴有尿白蛋白排泄率的增加。下降，确不伴有尿白蛋白排泄率的增加。编辑版编辑版ppt33 2.控制高血糖控制高血糖 糖尿病成人血糖控制目标糖
29、尿病成人血糖控制目标 血糖（血糖（mmol/L） HbA1C（%）DCCT（1993） 餐前餐前 餐后餐后 睡前睡前 3.9-6.7 10 3.96.7 正常正常ADA(2003) 5.0-7.2 10 7.0（正常4-6）编辑版编辑版ppt34 降糖药物的选用原则降糖药物的选用原则 1.胰岛素：肾功能不全时，肾小管遭到破坏，体内胰岛素：肾功能不全时，肾小管遭到破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。少数肾功能不全病人胰岛素降解减少，胰岛素需减量。少数肾功能不全病人存在胰岛素抵抗，需加大剂量。存在胰岛素抵抗，需加大剂量。 编辑版编辑版ppt35 2.口服降糖药：口服降糖药： a.磺脲类降糖药主
30、要经肾脏排泄，肾功能不全时应禁用。磺脲类降糖药主要经肾脏排泄，肾功能不全时应禁用。格列喹酮在轻中度肾功能不全时仍可用。（格列喹酮在轻中度肾功能不全时仍可用。（Cr1.5mg/dl 132.6mol/L）的）的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB可延缓肾脏病的进展。可延缓肾脏病的进展。 如果不能耐受其中一种，可用另一种替代。如果不能耐受其中一种，可用另一种替代。编辑版编辑版ppt47 3.在延缓肾脏病进展方面，首选双氢吡啶类钙拮抗在延缓肾脏病进展方面，首选双氢吡啶类钙拮抗剂（剂（DCCB）治疗并没有显示出比安慰剂更好的效果。）治疗并没有显示出比安慰剂更好的效果。因此在因此在DN时此类药物的应用，
31、应仅限于已使用时此类药物的应用，应仅限于已使用ACEI或或ARB治疗，尚需进一步降低血压时的辅助用药。治疗，尚需进一步降低血压时的辅助用药。 4.对合并白蛋白尿或肾病但不能耐受对合并白蛋白尿或肾病但不能耐受ACEI和和ARB治治疗的患者，可使用非双氢吡啶类钙拮抗剂（疗的患者，可使用非双氢吡啶类钙拮抗剂（non-DCCB）、）、受体阻滞剂或利尿剂控制血压。受体阻滞剂或利尿剂控制血压。non-DCCB可能减少糖尿病患者的白蛋白尿，妊娠期间也可可能减少糖尿病患者的白蛋白尿，妊娠期间也可应用。应用。 5.在应用在应用ACEI、ARB或利尿剂期间，易发生高钾血或利尿剂期间，易发生高钾血症，需检测血钾水平
32、和肾功能变化。症，需检测血钾水平和肾功能变化。 编辑版编辑版ppt48 6.对老年患者，要缓慢、平稳降压以防止并发症的对老年患者，要缓慢、平稳降压以防止并发症的发生。发生。 7.建议持续检测微量白蛋白尿建议持续检测微量白蛋白尿/蛋白尿水平的变化，蛋白尿水平的变化，以估计治疗效果和疾病进展情况。以估计治疗效果和疾病进展情况。 8.当当GFR降到降到60ml/min以下或出现难以控制的高血以下或出现难以控制的高血压或高血钾症时，建议由有压或高血钾症时，建议由有DN治疗经验的医生制定治疗治疗经验的医生制定治疗方案。方案。编辑版编辑版ppt49 4.纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱 DN患者往往合并高血脂
33、、高凝状态，可促进肾小球患者往往合并高血脂、高凝状态，可促进肾小球系膜细胞增生，基质增殖。降脂抗凝治疗可减少蛋白尿，系膜细胞增生，基质增殖。降脂抗凝治疗可减少蛋白尿，延缓肾损害。延缓肾损害。 2006年年ADA推荐的降脂治疗的靶目标值为：推荐的降脂治疗的靶目标值为：LDL2.6mmol/L, TG1.1mmol/L。 编辑版编辑版ppt50 他汀类降脂药为首选药物。他汀类降脂药不仅能有他汀类降脂药为首选药物。他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，它还能通过抗炎和免疫调节作用，改善效降低高脂血症，它还能通过抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞内皮细胞的功能，减
34、轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物（增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物（PAI-1）的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。 贝特类降脂药可能有升高血糖的副作用，服用时应积贝特类降脂药可能有升高血糖的副作用，服用时应积极降糖，并建议使用小剂量。极降糖，并建议使用小剂量。 尽管他汀类和贝特类联合应用降脂效果较好，但容易尽管他汀类和贝特类联合应用降脂效果较好，但容易并发肝功能障碍、肌炎和横纹肌溶解等，因此使用时要慎并发肝功能障碍、肌炎和横纹肌溶解等，因此使用时要慎重并注意随访重并注意随访。编辑版编辑版ppt
35、51 5.低蛋白饮食低蛋白饮食 大量蛋白摄取，可增加肾小球灌注量，促进肾功能恶化。大量蛋白摄取，可增加肾小球灌注量，促进肾功能恶化。若限制蛋白质若限制蛋白质0.6g/kg.d,可使可使GFR下降速度减慢下降速度减慢60-70%。 2006年年ADA建议：建议： 当存在糖尿病肾病时，即应限制蛋白质摄入量当存在糖尿病肾病时，即应限制蛋白质摄入量0.8g/kg.d占每日总热卡的占每日总热卡的10%以下。在此基础上更进一步限制蛋白质以下。在此基础上更进一步限制蛋白质摄入可减慢摄入可减慢GFR的下降速度。对那些虽严格控制了血糖和血的下降速度。对那些虽严格控制了血糖和血压，并使用了压，并使用了ACEI和和
36、/或或ARB治疗，但肾病仍持续进展的患者，治疗，但肾病仍持续进展的患者，仍可能有效。仍可能有效。 编辑版编辑版ppt52 五、糖尿病肾病的中医治疗五、糖尿病肾病的中医治疗l 中医没有糖尿病肾病的概念，全国糖尿病肾病协作组暂定名为中医没有糖尿病肾病的概念，全国糖尿病肾病协作组暂定名为“消渴肾病消渴肾病”。中医传统理论认为：消渴病机为阴虚为本，燥热为标。中医传统理论认为：消渴病机为阴虚为本，燥热为标。消渴日久，阴津耗伤，加之肾元先天不足，水不涵木，肝阳上亢而血消渴日久，阴津耗伤，加之肾元先天不足，水不涵木，肝阳上亢而血压升高；进一步耗气伤阴，气阴双亏，气虚失摄，精微外泄，出现蛋压升高；进一步耗气伤
37、阴，气阴双亏，气虚失摄，精微外泄，出现蛋白尿；肺气虚气不化精而化水，脾气虚土不制水而反克，肾气虚水无白尿；肺气虚气不化精而化水，脾气虚土不制水而反克，肾气虚水无所主而妄行，终致水液潴留，游溢肌肤而浮肿；气血亏虚，湿、浊、所主而妄行，终致水液潴留，游溢肌肤而浮肿；气血亏虚，湿、浊、毒、瘀内阻而出现贫血、血肌酐升高等终末期肾病表现，最后肾元衰毒、瘀内阻而出现贫血、血肌酐升高等终末期肾病表现，最后肾元衰竭，五脏受损，气机逆乱而亡。竭，五脏受损，气机逆乱而亡。编辑版编辑版ppt53 糖尿病肾病临床分期糖尿病肾病临床分期 早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)增加，肾单增加，肾
38、单位肥大，肾脏体积增大和出现微量蛋白尿是其特征性改变，位肥大，肾脏体积增大和出现微量蛋白尿是其特征性改变，患者缺乏肾小球病变的临床症状和体征。患者缺乏肾小球病变的临床症状和体征。 临床期糖尿病肾病临床期糖尿病肾病 当尿清蛋白排出率当尿清蛋白排出率(UAE)持续持续200g/min,或常规尿蛋白定量或常规尿蛋白定量0.5g/24h，即可诊断为临，即可诊断为临床期糖尿病肾病，此期患者肾功能开始呈进行性下降，并床期糖尿病肾病，此期患者肾功能开始呈进行性下降，并出现高血压。出现高血压。 晚期糖尿病肾病晚期糖尿病肾病 患者出现氮质血症，水肿及高血患者出现氮质血症，水肿及高血 压加重，压加重，GFR呈进行
39、性下降，蛋白尿往往持续存在，出现呈进行性下降，蛋白尿往往持续存在，出现水电水电 解质酸碱平衡紊乱、微血管合并症等，直解质酸碱平衡紊乱、微血管合并症等，直至进入终末期肾功能至进入终末期肾功能 衰竭。衰竭。 编辑版编辑版ppt54 糖尿病肾病分期辨证论治糖尿病肾病分期辨证论治 DN早期早期 1.气阴两虚气阴两虚 肾络瘀阻肾络瘀阻 【症状症状】乏力腰酸，口干咽燥，烦渴欲饮，或五心烦热，乏力腰酸，口干咽燥，烦渴欲饮，或五心烦热，尿频清长，舌质暗红苔干，脉细数。尿频清长，舌质暗红苔干，脉细数。UAE升高，或血糖升高。升高，或血糖升高。 【治法治法】益气养阴益气养阴 活血通络活血通络 【方药方药】沙参沙参
40、 麦冬麦冬 生地生地 怀山药怀山药 山萸肉山萸肉 茯苓茯苓 葛根葛根 女贞子女贞子 制首乌制首乌 生水蛭生水蛭 川芎川芎 马齿苋马齿苋 牛蒡子牛蒡子编辑版编辑版ppt55 2.气阴两虚气阴两虚 三焦壅滞三焦壅滞 【症状症状】乏力腰酸，口干咽燥或口苦，面色晦暗，舌质暗乏力腰酸，口干咽燥或口苦，面色晦暗，舌质暗苔白腻或黄腻，脉滑数或弦数。苔白腻或黄腻，脉滑数或弦数。 【治法治法】益气养阴益气养阴 疏利三焦疏利三焦 【方药方药】太子参太子参 黄芪黄芪 山萸肉山萸肉 制首乌制首乌 荆芥炭荆芥炭 防风防风 白芷白芷 生地榆生地榆 槐花槐花 丹参丹参 茜草茜草 焦三仙焦三仙 马齿苋马齿苋 冬瓜皮冬瓜皮 牛
41、蒡子牛蒡子编辑版编辑版ppt56 DN临床期临床期 1.脾肾气（阳）虚脾肾气（阳）虚 湿瘀互阻湿瘀互阻 【症状症状】乏力腰酸，畏寒肢冷，食欲不振、腹泻便溏，面乏力腰酸，畏寒肢冷，食欲不振、腹泻便溏，面色无华或晦暗，或浮肿，舌质暗苔白腻，脉沉细。色无华或晦暗，或浮肿，舌质暗苔白腻，脉沉细。 【治法治法】健脾温肾健脾温肾 利湿化瘀利湿化瘀 【方药方药】党参党参 山萸肉山萸肉 五味子五味子 菟丝子菟丝子 莲子莲子 补骨脂补骨脂 怀山药怀山药 巴戟天巴戟天 车前子车前子 肉豆蔻肉豆蔻 砂仁砂仁 陈皮陈皮 芡实芡实 茯苓茯苓 牛蒡子牛蒡子 加减：浮肿者合五苓散。加减：浮肿者合五苓散。编辑版编辑版ppt5
42、7 2.肝肾阴虚肝肾阴虚 瘀血阻滞瘀血阻滞 【症状症状】双目干涩，五心烦热，口干口苦，头晕目眩，腰双目干涩，五心烦热，口干口苦，头晕目眩，腰膝酸软，大便干结，舌质暗红少苔，脉弦细数。膝酸软，大便干结，舌质暗红少苔，脉弦细数。 【治法治法】滋补肝肾滋补肝肾 活血化瘀活血化瘀 【方药方药】生地生地 怀山药怀山药 山萸肉山萸肉 茯苓茯苓 葛根葛根 白芍白芍 白蒺藜白蒺藜 钩藤钩藤 怀牛膝怀牛膝 当归当归 丹参丹参 生水蛭生水蛭编辑版编辑版ppt58 3.湿浊弥漫三焦湿浊弥漫三焦 【症状症状】全身浮肿，甚者胸腹水，食欲不振或恶心呕吐，全身浮肿，甚者胸腹水，食欲不振或恶心呕吐，或脘腹胀满，腹泻便溏或大便
43、粘滞不爽，小便不利，舌淡苔白或脘腹胀满，腹泻便溏或大便粘滞不爽，小便不利，舌淡苔白腻或黄腻。腻或黄腻。 【治法治法】疏利三焦疏利三焦 【方药方药】生黄芪生黄芪 汉防己汉防己 荆芥炭荆芥炭 防风防风 白芷白芷 羌活羌活 生地榆生地榆 槐花槐花 丹参丹参 茜草茜草 焦三仙焦三仙 制大黄制大黄 槟榔槟榔 大腹皮大腹皮 冬瓜皮冬瓜皮 茯苓皮茯苓皮 泽兰泽兰 益母草益母草编辑版编辑版ppt59 DN晚期晚期 1.脾肾两虚脾肾两虚 浊毒内蕴浊毒内蕴 【症状症状】大量蛋白尿，低蛋白血症，高度浮肿，肾功能减大量蛋白尿，低蛋白血症，高度浮肿，肾功能减退，尿少，乏力喘息，舌淡体胖嫩，苔白，脉沉弦。退，尿少，乏力喘
44、息，舌淡体胖嫩，苔白，脉沉弦。 【治法治法】温肾利水温肾利水 解毒泄浊解毒泄浊 【方药方药】制附子制附子 肉桂肉桂 白术白术 茯苓茯苓 巴戟天巴戟天 葫芦巴葫芦巴 怀牛膝怀牛膝 车前子车前子 穿山甲穿山甲 降香降香 腊梅花腊梅花 土茯苓土茯苓 制大黄制大黄 加减：恶心呕吐者加苏叶、黄连、半夏；加减：恶心呕吐者加苏叶、黄连、半夏； 皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮、草河车。皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮、草河车。编辑版编辑版ppt60 2.浊毒弥漫三焦浊毒弥漫三焦 【症状症状】全身浮肿，胸腹水，喘息不能平卧，口干、口苦、全身浮肿，胸腹水，喘息不能平卧，口干、口苦、口粘，食欲不振，脘腹胀满，大便粘滞不爽，小
45、便不利，舌苔口粘，食欲不振，脘腹胀满，大便粘滞不爽，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。黄腻，脉滑数。 【治法治法】疏利三焦疏利三焦 解毒泄浊解毒泄浊 【方药方药】生黄芪生黄芪 汉防己汉防己 荆芥炭荆芥炭 防风防风 白芷白芷 生地榆生地榆 槐花槐花 水红花子水红花子 制大黄制大黄 槟榔槟榔 大腹皮大腹皮 桑白皮桑白皮 葶苈子葶苈子 穿山甲穿山甲 腊梅花腊梅花 土茯苓土茯苓编辑版编辑版ppt61 特色疗法特色疗法 1.足浴法足浴法 适用于适用于DN水肿者水肿者 浮萍、浮萍、 桑枝、桑枝、 鸡血藤、红花、鸡血藤、红花、 川芎、川芎、 刘寄奴、川牛膝、细辛、刘寄奴、川牛膝、细辛、 益母草益母草 2.中药结肠透析中药结肠透析 适用于适用于DN CRF、水肿严、水肿严重者重者 生大黄、蒲公英、丹参、煅牡蛎、生大黄、蒲公英、丹参、煅牡蛎、 牵牛子、肉桂、车前子牵牛子、肉桂、车前子编辑版编辑版ppt62 调护调护 DN早期应鼓励患者活动，如散步，打太极拳等，避早期应鼓励患者活动，如散步，打太极拳等，避免体力劳动和剧烈运动。免体力劳动和剧烈运动。DN晚期尽量卧床休息。饮食上，晚期尽量卧床休息。饮食上，除糖类物质外，应与低蛋白饮食，控制钠盐摄入，禁烟除糖类物质外，应与低蛋白饮食，控制钠盐摄入，禁烟酒。酒。编辑版编辑版ppt63谢谢谢谢
