1、胃轻瘫的诊断及营养治疗胃轻瘫的诊断及营养治疗病历回顾病历回顾01胃轻瘫的定义及病因胃轻瘫的定义及病因02胃轻瘫的营养治疗胃轻瘫的营养治疗03病例总结病例总结04学习内容学习内容01-01-病历回顾病历回顾姓名：宋相英 职业职业：职职工性别别： 女 住址：山东东省聊城市莘县县年龄龄：8181岁岁 病史陈陈述者：患者家属属婚姻：已婚 病区区：16A16A民族：汉汉族 入院日期：2016-11-192016-11-19籍贯贯：聊城市东东昌府区区 营养营养治疗疗日期：2016-11-292016-11-29住院病历历诊治过程诊治过程主诉：主诉：反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力反应迟钝、言语欠清晰、右
2、侧肢体无力1 1天。天。入院诊断：入院诊断：1.1.反应迟钝待查反应迟钝待查 2.2.电解质紊乱（低钠血症）电解质紊乱（低钠血症） 3.3.脑梗死后遗症期脑梗死后遗症期 4.4.高血压病高血压病 5.5.冠心病冠心病诊治过程诊治过程病情变化：病情变化：2016-11-202016-11-20病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘病情危重，意识障碍逐渐加重，胸闷、憋喘转出诊断：转出诊断：1.MODS1.MODS 2.2.低钠血症（低渗性脑病）低钠血症（低渗性脑病）3.3.多发性脑多发性脑梗死梗死 4.4.高血压病高血压病 5.5.冠心病冠心病第一次转入第一次转入ICUICU11.2311.23曾
3、出现消化道出血，禁饮食曾出现消化道出血，禁饮食诊治过程诊治过程病情变化：病情变化：2016.11.252016.11.25意识障碍较前好转，转出意识障碍较前好转，转出ICUICU2016.12.062016.12.06憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降，意识障碍较前加重，障碍较前加重，第二次第二次转入转入ICUICU11.29-12.311.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗曾接受我科肠内营养治疗反复腹胀、恶心、呕吐，反复腹胀、恶心、呕吐，反复禁饮食、胃肠减压反复禁饮食、胃肠减压诊治过程诊治过程病情变化：病情变化：转入转入ICUICU后，患者仍然恶心、呕吐，腹
4、胀较前后，患者仍然恶心、呕吐，腹胀较前无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；无缓解，多次尝试肠内营养治疗均不耐受；12.2112.21置入鼻肠管，置入鼻肠管，12.2712.27开始肠内营养治疗开始肠内营养治疗（瑞能），（瑞能），2017.1.42017.1.4出现消化道出血，禁饮食，出现消化道出血，禁饮食，1.71.7临床死亡临床死亡12.2012.20曾第曾第2 2次接受我科次接受我科EN 1EN 1天，天，不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压不能耐受，持续禁饮食、胃肠减压诊治过程诊治过程入院至第入院至第2 2次转入次转入ICUICU期间，肠内营养能量摄入变化期间，肠内营养能量摄入变化11.29
5、-12.311.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗曾接受我科肠内营养治疗备注备注 ：代表接受我科代表接受我科ENEN治疗期间；治疗期间；AGI AGI 级；选择小剂量、级；选择小剂量、低浓度、持续滴入；低浓度、持续滴入；诊治过程诊治过程第第2 2次转入次转入ICUICU至死亡期间，肠内营养能量摄入变化至死亡期间，肠内营养能量摄入变化瑞能百普素我科EN备注备注 患者患者AGI -AGI -级；级； 肠内营养耐受性评分大肠内营养耐受性评分大于于1313分，建议暂停分，建议暂停ENEN，加强加强PNPN；问题思考问题思考 当患者反复出现恶心、呕吐、腹当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血，应考
6、虑何诊断？又胀、消化道出血，应考虑何诊断？又如何给予合理的肠内营养治疗？如何给予合理的肠内营养治疗？ 喂养不耐受综合征；胃轻瘫；喂养不耐受综合征；胃轻瘫；02-02-胃轻瘫的定义及病因胃轻瘫的定义及病因 是以胃动力下降、是以胃动力下降、胃排空延迟胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。伴有机械性梗阻的一组综合征。定义定义确诊胃排空延迟是基础确诊胃排空延迟是基础 胃排空生理胃排空生理BCA定义：定义： 胃排空是指胃内容胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃的过程，其依赖于胃十二指肠平滑肌的协十二指肠平滑肌的协
7、调运动。调运动。正常情况下，胃排空过程受自主正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。激素等调节。胃运动分为消化期运动和消化间胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约期运动。消化期运动持续约2h2h，包含受纳、混和、研磨、排空包含受纳、混和、研磨、排空4 4个个过程。过程。胃排空过程任何环胃排空过程任何环节出现障碍节出现障碍以及诸多累及这两方面的系统或局部性以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等；因素等；如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）；病变（多数是全身
8、性病变的局部表现）；如胃平滑肌本身病变；如胃平滑肌本身病变；胃排空生理胃排空生理病因学病因学原发性或特发性胃轻瘫原发性或特发性胃轻瘫约约1/31/3胃轻瘫的病因迄胃轻瘫的病因迄今未能阐明今未能阐明 继发性胃轻瘫继发性胃轻瘫可明确病因可明确病因成人胃轻瘫成人胃轻瘫特发性：特发性： 36%36%糖尿病：糖尿病： 29%29%手术后：手术后：13%13% 儿童胃轻瘫儿童胃轻瘫特发性：特发性： 70%70%药源性：药源性： 18%18%手术后：手术后： 12.5%12.5%病毒感染后：病毒感染后： 5.0%5.0%糖尿病性：糖尿病性：4.0%4.0%；继发性胃轻瘫的病因继发性胃轻瘫的病因1.1.内分泌
9、疾病内分泌疾病帕金森病、中风、脊帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。维瘤、周围神经病变等。2.2.神经系统疾病神经系统疾病糖尿病：最常见，糖尿病：最常见，约占约占1/31/3，多在患病，多在患病1010年后年后；甲状腺和甲状旁腺疾病：甲状腺和甲状旁腺疾病：甲减和甲减和甲亢甲亢、甲旁减、甲旁减；其他：其他：AddisonAddison病等病等；3.3.风湿性疾病：风湿性疾病：硬皮病、皮肌炎、系统性红斑硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等狼疮、多发性肌炎等4.4.血管病变血管病变5.5.恶性肿瘤和癌旁综合征恶性肿瘤和癌旁综合征6.6.物理因素：物
10、理因素：放射治疗放射治疗7.7.手术后手术后8.8.药物药物9.9.病毒感染病毒感染10.10.其他疾病其他疾病发病发病机制机制1 1自主神经病变自主神经病变高血糖症高血糖症2 23 3胃肠激素异常胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染6 65 54 4微血管及胃肠平滑肌病变微血管及胃肠平滑肌病变CajalCajal间质细胞（间质细胞（ICCICC）病变）病变发病机制发病机制1.1.自主神经病变自主神经病变神经细胞变性，对动力协神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少；制性神经元数目减少；迷走神经轴突发生节段性迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变
11、，使胃的基本脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱张性收缩减弱胃胃排排空空延延迟迟 1 1 Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1
12、 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .胃蠕动和分泌功能下降胃蠕动和分泌功能下降 2.2.高血糖症高血糖症胃排空延迟胃排空延迟抑制抑制消化间期消化间期移行性复合运动的产移行性复合运动的产生和胃窦部动力生和胃窦部动力影响迷走神经影响迷走神经的传出功能的传出功能引起自主神经病变引起自主神经病变胃窦收缩振幅频率降低，胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩幽门收缩 2 2 刘云刘云, , 孙岩孙岩, , 薛绮萍薛绮萍,
13、, 等等. .糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制J.J.世界华人消世界华人消化杂志化杂志, 2007 , 15 :290-293 ., 2007 , 15 :290-293 . 胃泌素 生长抑素 对照组对照组 糖尿病组糖尿病组 单纯胃轻瘫组单纯胃轻瘫组 DGP DGP组组3吴波, 杜强, 郑长青, 等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究J.中国医科大学学报, 2009 , 38 :783-785 .胃泌素的升高、生长抑素的降低是胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGPDGP发生、发展的重要因素。发生、发展的重要因素。 3.3.胃肠激素异常胃肠激素异常幽门螺旋杆菌幽门螺
14、旋杆菌感染感染 （HpHp） ICCICC数目减少，数目减少，ICCICC间、间、ICCICC与平滑肌细胞以及神经末梢与平滑肌细胞以及神经末梢之间缝隙连接减少之间缝隙连接减少毛细血管壁结构破坏毛细血管壁结构破坏, , 造成胃造成胃肠道缺血肠道缺血, , 胃肠细胞功能受损胃肠细胞功能受损平滑肌病变，肠道收缩与传平滑肌病变，肠道收缩与传递的功能受到影响、松弛性递的功能受到影响、松弛性增加增加胃肠动力下降胃肠动力下降胃电节律紊乱胃电节律紊乱4.Cajal4.Cajal间质细胞（间质细胞（ICCICC）病变）病变5.5.微血管及胃肠平滑肌病变微血管及胃肠平滑肌病变6.6.幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感
15、染流行病学流行病学u国内胃轻瘫的发病率不详。国内胃轻瘫的发病率不详。u国外报道显示男性患病率为国外报道显示男性患病率为9.6/10万，女万，女性为性为37.8/10万，女性多于男性。万，女性多于男性。u随年龄增长而增高。随年龄增长而增高。25%55%糖尿病患糖尿病患者发生胃轻瘫，（尤其者发生胃轻瘫，（尤其1型糖尿病）。型糖尿病）。u易被低估及漏诊易被低估及漏诊诊断标准诊断标准 具有胃轻瘫症状；具有胃轻瘫症状；2013 ACG2013 ACG胃轻瘫临床管理指南胃轻瘫临床管理指南 排除幽门部器质性病变排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；导致的出口梗阻； 确诊胃排空延迟确诊胃排空延迟；胃轻瘫的诊断需
16、要符合以下胃轻瘫的诊断需要符合以下3 3个标准：个标准： 胃轻瘫症状胃轻瘫症状严重程度不一，严重程度不一，非特异性。非特异性。l存在持续性嗳气、存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；呕吐等临床症状；l严重者可出现营严重者可出现营养不良，但一般患养不良，但一般患者常无明显阳性体者常无明显阳性体征。征。l原发疾病表现原发疾病表现排除机械性梗阻排除机械性梗阻内窥镜检查内窥镜检查钡餐透视钡餐透视无线动力胶囊（无线动力胶囊（WMCWMC）内镜）内镜闪烁照相：或称核素扫描，闪烁照相：或称核素扫描，诊断金金标准标准，餐后2h胃内残留60%以上或餐后4
17、h胃内残留10%以上，即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。010203诊断胃排空延迟诊断胃排空延迟稳定同位素呼吸试验（稳定同位素呼吸试验（13C13C呼气试验）呼气试验）在进行任何检测之前，患者须在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通停用所有影响胃排空的药物，通常须停药常须停药48-7248-72小时。小时。03-03-胃轻瘫的营养治疗胃轻瘫的营养治疗治疗治疗1.1.饮食饮食 治疗治疗2.2.药物药物治疗治疗5.5.中医中医治疗治疗3.3.胃电胃电起搏起搏4.4.外科外科治疗治疗6.6.干细干细胞移植胞移植以饮食治疗为主，其他手段为辅以饮食治疗为主，其他手段为辅心理心理
18、治疗治疗控制血糖控制血糖低脂、低纤维饮食低脂、低纤维饮食少量多餐少量多餐肠内营养肠内营养首要目标是维持水、电解质平衡首要目标是维持水、电解质平衡饮饮食食治治疗疗肠内营养肠内营养适应证适应证患者患者3-63-6个月内体重个月内体重下降至少下降至少10%10%和（或）和（或）反复因难治性症状而反复因难治性症状而入院治疗。入院治疗。肠外营养肠外营养指南指出，不优先考指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。胃轻瘫。喂养途径喂养途径幽门后肠内营养的效果幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。优于胃内肠内营养。01030204ENEN时机及原则时机及原则？2013 ACG2013 AC
19、G胃轻瘫临床管理指南胃轻瘫临床管理指南 肠内营养肠内营养时机时机可尝试性少量给可尝试性少量给予，避免过早、予，避免过早、过快；过快；方式方式可采取经专用营养泵持续滴入的方式，不建议大剂量推注；速度速度降低降低/控制速度，控制速度，可从可从20ml/h开始，开始，逐渐递增至目标逐渐递增至目标需要量；需要量；指南中未明确指出指南中未明确指出药物治疗药物治疗3.3.改善胃动力药物改善胃动力药物4.4.止吐药止吐药5.5.抗抑郁药抗抑郁药中枢及周围多巴胺受中枢及周围多巴胺受体拮抗剂体拮抗剂5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂三环类三环类多巴胺多巴胺D D2 2受体
20、拮抗剂受体拮抗剂a.a.甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺（胃复安）b.b.多潘立酮多潘立酮 （吗丁啉）（吗丁啉）组胺组胺H H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂a.a.莫沙必利莫沙必利红霉素红霉素吩噻嗪类丁酰苯类吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）异丙嗪（非那根）昂丹司琼昂丹司琼格拉司琼格拉司琼1.1.神经营养药神经营养药甲钴胺、甲钴胺、C C肽、肌醇、肽、肌醇、亚麻酸亚麻酸6.6.抗幽门螺杆菌药物抗幽门螺杆菌药物质子泵抑制剂联合抗生质子泵抑制剂联合抗生素素2.2.改善神经微循环药改善神经微循环药山莨菪碱、活血化瘀中山莨菪碱、活血化瘀中成药成药8廖勇.糖尿病性胃轻瘫
21、的诊治进展J.中国医学创新,2014 , 3(9):142-144.胃电起搏治疗胃电起搏治疗胃电起搏 原理：通过外源性电刺激作用于原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+Ca2+通通道的开放，导致峰电位的出现而加道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。强平滑肌收缩。 指南认为：如遇难治性症状，特指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在电刺激疗法；但该疗法仅在DGPDGP患患者中能够改善症状和加速胃排空，者中能够改
22、善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（而对特发性胃轻瘫（IGIG）和手术后）和手术后胃轻瘫胃轻瘫(PSG)(PSG)无效。无效。外科治疗外科治疗a.a.手术方法有幽门成手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、形术、胃大部切除术、胃造口等。胃造口等。WatkinsWatkins等等发现胃切除术能明显发现胃切除术能明显缓解缓解DGPDGP所致的难治性所致的难治性呕吐，且无反弹。呕吐，且无反弹。b.b.胰腺移植术不仅可胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视以改善自主神经及视网膜并发症的出现，网膜并发症的出现，消化道症状也有相应消化道症状也有相应的改善。的改善。c.c.指南认为，幽门成形指南认为，幽门成形术和
23、胃空肠吻合术可被术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。选择的患者）。中医中药治疗中医中药治疗 具有促动力作用具有促动力作用的中药制剂能改的中药制剂能改善患者的消化道善患者的消化道症状症状 针刺足三里等穴位针刺足三里等穴位能增强患者胃肌能增强患者胃肌电活动的规律性电活动的规律性 针灸作为治疗选择针灸作为治疗选择之一，可增加胃排之一，可增加胃排空、减轻症状，但空、减轻症状，但在指南中的证据等在指南中的证据等级和推荐级别不高。级和推荐级别不高。干细胞移植干细胞移植可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实
24、验。可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实验。04-04-病例总结病例总结营养治疗的适应证营养治疗的适应证患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足患者无法经口进食，能量及营养素摄入不足NRS 2002 6NRS 2002 6分，分，SGA BSGA B级（级（2016-11-292016-11-29）NRS 2002 7NRS 2002 7分，分，SGA CSGA C级（级（2016-12-202016-12-20）营养诊断：急性疾病相关性营养不良营养诊断：急性疾病相关性营养不良首选首选ENEN，必要时可联合，必要时可联合PNPN目标目标基础代谢：基础代谢：1072kcal/
25、d1072kcal/d重症急性应激期患者能量供重症急性应激期患者能量供给给202025 kcal/kg.d;25 kcal/kg.d;轻症非轻症非卧床患者能量供给卧床患者能量供给252535 35 kcal/kg.dkcal/kg.d，应同时考虑患者，应同时考虑患者的应激、活动、体温系数；的应激、活动、体温系数；目标能量：目标能量：1200 1200 kcal/dkcal/d脂肪脂肪一般不超过总能一般不超过总能量的量的3535蛋白质蛋白质1 g/kg1 g/kgd d，分解代，分解代谢叠谢叠/k/k加增至加增至1.21.21.5 gg1.5 ggd d；碳水化碳水化合物合物约占总能量的约占总能
26、量的50-55%50-55%，膳食纤维的补充膳食纤维的补充身高身高153cm153cm，体重，体重55kg55kg，BMI 23.5kg/mBMI 23.5kg/m2 2参考参考卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013-2013版版胃轻瘫的诊断胃轻瘫的诊断恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合，但缺乏特异性；缺乏特异性；如何排除机械性梗阻？如何排除机械性梗阻？如何诊断胃排空延迟如何诊断胃排空延迟? ?患者不能耐受检查，却患者不能耐受检查，却缺乏诊断的金标准缺乏诊断的金标准!？能量变化示意图能量变化示意图波动
27、较大，骤升骤降波动较大，骤升骤降思考思考: :对于该患者，是否对于该患者，是否有更合适的营养方有更合适的营养方式？式？思考思考高渗高渗百普素百普素渗透压渗透压470mOsmol/L470mOsmol/L高脂高脂瑞能瑞能渗透压渗透压350mOsmol/L350mOsmol/L能量配比能量配比PRO:FE:CHO=18%:50%:32%PRO:FE:CHO=18%:50%:32%大剂量，高滴速大剂量，高滴速010203幽门后喂养幽门后喂养改善胃动力药物应用改善胃动力药物应用奎硫平的应用奎硫平的应用益生菌的应用益生菌的应用营养时机的选择应慎重营养时机的选择应慎重控制控制“三度三度” Thank you
