1、压力性损伤防范与制度 l压力性损伤的定义l压力性损伤的风险评估l压力性损伤的管理和报告管理l压力性损伤的分期和护理管理一、压力性损伤的定义一、压力性损伤的定义4二、压力性损伤的风险评估二、压力性损伤的风险评估1.对新入院病人，护士须入院8小时内使用Braden评分表进行首次评估（要求评估率达100%），以筛查高危人群进行重点预防，并做好相关记录。2.对转科、手术、病情变化的病人，护士须及时进行动态评估，并做好相关记录及预防措施。3.病人新入院/转入时，有下列情况之一，应立即进行重点评估及预防： 年龄：60岁； 营养不良的病人：血清蛋白35g/L； 意识障碍的病人； 大便或小便失禁未安置尿管者；
2、 偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者； 连续卧床时间3天，且需要他人协助翻身者。 已发生压力性损伤的患者； 有发生压力性损伤的其他危险因素（如：依从性差、手术时间超过4小时的患者、骨盆骨折、下肢牵引等。）高危人群的管理（评估值18分）15-18分轻度危险每周进行一次动态评估13-14分中度危险每周进行两次动态评估10-12分高度危险申报难免压力性损伤，每天进行动态评估9分极度危险每班进行动态评估，并动态记录患者皮肤情况对评分12分，应建立床旁翻身卡，班班交接，落实有效的护理措施，预防压力性损伤发生；同时24小时内上报大科护士长、院级压力性损伤管理小组。对压力性损伤风险评分12分的高风险患者及
3、已患压力性损伤患者，院级压力性损伤管理小组应在一周内对护理措施落实情况进行效果追踪，并指导科室及时调整方案。三、压力性损伤的管理三、压力性损伤的管理难免压力性损伤管理难免压力性损伤管理1.申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件：（1）Braden评分12分；（2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件：年龄（70岁）、血清蛋白30g/L 、极度消瘦、高度水肿、依从性差、大小便失禁、已发生过压力性损伤、连续卧床3天且需他人协助翻身、手术时间超过4小时、骨盆骨折
4、、下肢牵引等。2.申报程序：科室根据患者病情及申报条件经科内管理小组初步评估后，填写难免压力性损伤申报表上报大科护士长，同时上报院级压力性损伤管理小组。大科护士长24小时内到床旁进行再评估，对护理措施进行指导；对不符合难免压力性损伤申报条件的予以驳回；对申报结果存在争议和疑难、特殊病例，提请院级压力性损伤管理小组会诊。非难免压力性损伤管理非难免压力性损伤管理1.定义：院内非难免压力性损伤是指患者情况未达到难免压力性损伤的条件而发生了压力性损伤者。可能与未进行皮肤评估或评估不到位，护理措施不当或护理措施落实不到位有关。2.患者发生院内非难免压力性损伤，责任护士应及时报告科室护士长，建立护理记录单
5、记录皮肤情况，并在当班内填写已患压力性损伤报告表及护理不良事件报告表，24小时内上报大科护士长，同时上报院级压力性损伤管理小组，小组成员组织会诊，及时作出会诊意见，指导护理措施。带入压力性损伤管理带入压力性损伤管理1.患者入院带入压力性损伤，责任护士应对压力性损伤风险因素及压力性损伤情况进行评估，客观真实记录伤口情况，并采取积极的处理措施；立即报告科室护士长，填写已患压力性损伤报告表上报大科护士长，同时上报院级压力性损伤管理小组。2.对于他科转入的压力性损伤病人，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认，并详细记录压力性损伤的发生部位、面积、分级等。3.带入压力性损伤患者，仍需对患者压力性损伤风
6、险因素进行再评估，预防其他部位新发压力性损伤的发生。四、压力性损伤的分期和预防四、压力性损伤的分期和预防压疮的最新分期： 1期压力性损伤 2期压力性损伤 3期压力性损伤 4期压力性损伤 深层组织损伤 不可分期压力性损伤去除致病因素，避免压力性损伤进一步发展，增加翻身次数，加强营养摄入。保护创面，避免感染，对于未破损的小水泡（直径5mm）要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡（直径5mm）消毒皮肤后，用无菌注射器抽出水泡内液体，以无菌敷料覆盖。清除坏死组织，用生理盐水清洁创面，选择合适敷料。15清除坏死组织，进行除痂、去除腐肉，减少感染机会，换药次数视分泌物多寡决定，加强营养摄入。16保
7、护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。17需进一步进行全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除。18预防措施预防措施l 选择舒适的体位：侧卧时保持身体与床30为最佳l 减轻压力、摩擦力、剪切力：定时翻身，一般每2小时翻身一次，必要时每1小 时或30分钟翻身一次l 给予营养支持：强蛋白质的摄入，必要时请营养科会诊，检测患者的摄入与排出，以保持机体营养平衡19l 保护皮肤：定时检查皮肤状况，尤其是骨突受压部位，患者皮肤过于干燥时，可嘱患者家属给予温和的皮肤润肤霜，持久排汗的患者避免使用
8、爽身粉，因为粉会增加摩擦力，导致皮肤皱裂，引起额外的皮肤损伤，及时更换潮湿的衣服和被单，保持患者皮肤清洁干燥，大小便失禁时，注意肛周皮肤的保护，以防浸渍。l 给予心理支持和健康指导。20注意事项注意事项翻身时必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。预防压力性损伤不要按摩：急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压力性损伤的策略被推荐。不宜使用橡胶类圈状物。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。21护理管理体系护理管理体系组长：杨华英副组长：邓永秦、
9、颜旭美、成异清各大科护士长各科室护士长伤口造口专科护士22压力性损伤护理质量管理压力性损伤护理质量管理质量评价标准质量评价标准1.护理人员知晓压力性损伤管理相关制度和规范；2.护理人员能正确使用压力性损伤风险评估工具，预防措施及时正确；3.高危患者入院进行压力性损伤风险评估，评估率90%；4.根据患者病情、用药变化动态评估患者，风险评估分值与患者病情相符合；5.高风险患者及时上报，有警示标识，落实有效预防措施，科室有监管记录，对家属及患者相关知识进行有效沟通、健康宣教并记录。 6.科室非预期压力性损伤发生和预期压力性损伤发生率得到有效控制，逐年递减。7.建立压力性损伤相关数据的统计与分析，并对
10、压力性损伤案例运用质量管理工具进行分析。根据结果完善相关制度及预防措施。23检查部门检查部门: : 受检科室受检科室: : 检查日期：检查日期： 检查人：检查人：检查项目检查项目科科室室结结果果病案号及检查结果病案号及检查结果1.有效落实预防压力性损伤的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别 3.对每位患者进行压力性损伤风险评估 4.按风险程度及病情变化进行动态评估 5.风险评估分值与患者实际病情相符 6高风险患者有警示标识 7.配备预防压力性损伤的设备材料 8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料 9.有风险的患者每日皮肤检查,尤其是受压区域 10.至少每2小时翻身一次 11.保持
11、床单位平整、干燥、无屑 1212做好失禁和潮湿管理做好失禁和潮湿管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液 12.2皮肤清洁干燥 12.3使用皮肤屏障产品 13.13.加强营养管理加强营养管理13.1个体化营养指导 13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测 14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识 15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估 16.对压力性损伤风险管理有检查、分板与反馈 17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进 落实率落实率 接受检查者签名接受检查者签名 24一、一、 检查说明检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整
12、),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。二、二、 指标指标计算公式计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数100%。2.住院患者院内压力性损伤发生率(%)=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数100%。3.压力性损伤管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。
