1、1 1型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病 概念概念1 1型糖尿病型糖尿病 分类（分类（WHO1999WHO1999）自身免疫性自身免疫性 - -胰岛胰岛b b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰 在儿童和青春期在儿童和青春期, ,但是各年龄均可发病。大部分但是各年龄均可发病。大部分 新诊断新诊断1 1型糖尿病存在自身抗体型糖尿病存在自身抗体特发性特发性 - -呈呈1 1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非 洲和亚洲部分人群洲和亚洲部分人群成人迟发自身免疫性糖尿病成人迟发自身免疫性糖尿病( (LADA)LADA)l属
2、自身免疫性属自身免疫性1 1型糖尿病型糖尿病l起病年龄起病年龄1515岁以上，发病岁以上，发病6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生l发病时非肥胖发病时非肥胖l胰岛胰岛b b细胞自身抗体细胞自身抗体( (GAD GAD 抗体，抗体，ICA ICA 和和/ /或或IAA)IAA) 阳性阳性l多具有多具有1 1型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因1 1型糖尿病发病型糖尿病发病年龄年龄 6 6个月以内婴儿很少发生个月以内婴儿很少发生1 1型糖尿病，发病型糖尿病，发病一般从一般从9 9个月开始，随年龄增长，发病率逐渐个月开始，随年龄增长，发病率逐渐升高升高 国外报道发病高峰年龄为国外报道发病高峰年龄为12
3、-1412-14岁岁 我国我国1111个地区调查结果显示个地区调查结果显示10-1410-14岁达高岁达高峰峰 成人成人1 1型糖尿病流行病资料尚缺型糖尿病流行病资料尚缺, ,不能反映不能反映年龄变化年龄变化1 1型糖尿病发病率型糖尿病发病率 季节季节春夏季节发病率低春夏季节发病率低, ,冬秋季高冬秋季高, ,提示环境因素提示环境因素参与的可能性参与的可能性一些国家或地区一些国家或地区 1 1 型糖尿病发病呈型糖尿病发病呈“流行流行”趋势，是否与传染病流行有关趋势，是否与传染病流行有关? ? 1 1型糖尿病发病率型糖尿病发病率-地域、种族地域、种族l各种资料显示不同地区不同种族发病率差异很大，
4、各种资料显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不足最低年发病率不足1.0/101.0/10万万, ,最高为最高为36.0/1036.0/10万万, ,相相差差3030多倍多倍l在种族发病中白人儿童发病率最高在种族发病中白人儿童发病率最高, ,黄种人发病率黄种人发病率最低最低l基因研究基因研究- -DQA1DQA1和和DQB1DQB1等位基因频率的不同可能决等位基因频率的不同可能决定了定了1 1型糖尿病的分布形式型糖尿病的分布形式部分国家部分国家15 15 岁以下儿童岁以下儿童1 1型糖尿病发病率型糖尿病发病率CHINA ?DENMARK中国儿童中国儿童1 1型糖尿病发病率调查型糖尿病
5、发病率调查（WHO Diamond Project)WHO Diamond Project) 我国根据我国根据WHO Diamond Project, WHO Diamond Project, 对对1515岁以下发岁以下发病的病的1 1型糖尿病进行调查。结果：型糖尿病进行调查。结果：19881988年到年到19951995年期年期间我国儿童间我国儿童1 1型糖尿病的年发病率在型糖尿病的年发病率在0.19-1.26/100.19-1.26/10万，万，显著低于欧美国家同期结果显著低于欧美国家同期结果地区地区调查年份（年）调查年份（年） 发病年龄（岁）发病年龄（岁）年发病率年发病率/10万万 高发
6、年龄组（岁）高发年龄组（岁）辽宁辽宁 1988-1995 1988-1995 0-14 0-14 0.19 0.19湖南湖南 1989-1994 1989-1994 0-14 0-14 0.23 0.23 10-14 10-14山东山东 1989-1993 1989-1993 0-14 0-14 0.36 0.36 10-14 10-14福建福建 1989-1995 1989-1995 0-14 0-14 0.4 0.4 5-9 5-9天津市天津市 1987-1991 1987-1991 0-14 0-14 0.54 0.54 10-14 10-14黑龙江黑龙江 1988-1994 1988-
7、1994 0-14 0-14 0.55 0.55 10-14 10-14吉林吉林 1989-1994 1989-1994 0-14 0-14 0.56 0.56齐齐哈尔齐齐哈尔1989-19951989-1995 0-14 0-14 0.77 0.77上海市上海市 1980-1991 1980-1991 0-14 0-14 0.72 0.72 1989-1993 1989-1993 0-14 0-14 0.96 0.96北京市北京市 1988-1994 1988-1994 0-14 0-14 0.97 0.97新疆新疆 1989-1993 1989-1993 0-14 0-140.47 (0.
8、47 (汉族汉族) ) 1.26( 1.26(维吾尔族维吾尔族) )中国儿童中国儿童1 1型糖尿病发病率调查型糖尿病发病率调查 （WHO Diamond Project)WHO Diamond Project)1 1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制免疫损害免疫损害胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）组织相容性抗原（组织相容性抗原（HLA)HLA)的某些等位基因与的某些等位基因与1 1型型糖尿病密切相关糖尿病密切相关出现胰岛细胞自身抗原的抗体出现胰岛细胞自身抗原的抗体（2 2）HLAHLAHLAHLA位于位于6 6号染色体，含有超过号染色体，含有超过200200个基因，编个基
9、因，编码码I I型和型和IIII型分子型分子IIII型分子基因位于型分子基因位于HLA-DP, -DQ, HLA-DP, -DQ, 和和 DRDR，在，在巨噬细胞等抗原提呈细胞表达巨噬细胞等抗原提呈细胞表达, ,其中其中DRDR、DQDQ位位点的基因与点的基因与1 1型糖尿病密切相关型糖尿病密切相关I I型分子基因位于型分子基因位于HLA-A, -BHLA-A, -B和和 C C，也发现有，也发现有基因与基因与T1DMT1DM相关相关易感基因：易感基因：HLAHLA单倍型单倍型 DRB1 DRB1* *0302-DQA10302-DQA1* *03010301，尤其是与尤其是与DRB1DRB1
10、* *0201-DQA10201-DQA1* *05010501同时存在时，糖同时存在时，糖尿病发病风险增加尿病发病风险增加10102020倍倍保护基因：保护基因：DRB1DRB1* *0602-DQA10602-DQA1* *01020102我国我国1 1型糖尿病的型糖尿病的HLAHLA分型分型 HLA-DR3HLA-DR3频率占频率占55%55%，RRRR为为7.89,7.89,一般人群中一般人群中HLA-DR3HLA-DR3占占14%,14%,说明说明HHL-DR3HHL-DR3与与T1DMT1DM高度相关高度相关( (协协和医院，和医院，19801980）（3 3）自身抗体）自身抗体l
11、抗谷氨酸脱羧酶抗体（抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65)GAD65)：见于：见于6060- -8080新诊断的新诊断的T1DMT1DMl抗胰岛细胞抗体（抗胰岛细胞抗体（IA-2)IA-2)：见于：见于6060- -7070的新的新诊断患者诊断患者l抗胰岛素抗体（抗胰岛素抗体（IAA)IAA)：见于：见于3030- -5050发病年龄发病年龄轻的患者，在较大年龄发病的患者中少见轻的患者，在较大年龄发病的患者中少见检测自身抗体的意义检测自身抗体的意义诊断诊断1 1型糖尿病的标志型糖尿病的标志预测预测T1DMT1DM的发病：决定因素为抗体的种类而非抗体滴的发病：决定因素为抗体的种类而非抗体滴 度度 1
12、1型糖尿病的一级亲属，一种抗体阳性者型糖尿病的一级亲属，一种抗体阳性者5 5年发病率年发病率1010，两种抗体阳性者，两种抗体阳性者5 5年发病率年发病率5050，三种抗体，三种抗体 阳性者发病风险高达阳性者发病风险高达60608080已诊断为已诊断为2 2型糖尿病患者中，抗型糖尿病患者中，抗GAD65GAD65抗体阳性占抗体阳性占5 5 - -1010，抗，抗IA-2IA-2抗体阳性占抗体阳性占2 2- -4 4，这些患者可能实，这些患者可能实 际上是际上是T1DMT1DM（4 4） 细胞凋亡细胞凋亡正常胰岛有巨大的储备功能正常胰岛有巨大的储备功能, ,只有胰岛细胞破坏耗竭只有胰岛细胞破坏耗
13、竭80%-90%,80%-90%,临床才出现糖尿病症状临床才出现糖尿病症状l 细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用 CD8CD8细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞直接识别淋巴细胞直接识别B B细胞表达的细胞表达的I I类类HLAHLA分分子，杀伤子，杀伤 细胞细胞 CD4CD4辅助性辅助性T T淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈的抗原，释放淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈的抗原，释放INFINF- - -TNFTNF等细胞因子，间接杀伤等细胞因子，间接杀伤 细胞细胞1 1型糖尿病是一种由型糖尿病是一种由T T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选淋巴细胞介导的，以免疫性胰
14、岛炎和选择性择性b b细胞损伤为特征的自身免疫性疾病细胞损伤为特征的自身免疫性疾病细胞免疫导致细胞免疫导致 细胞凋亡细胞凋亡1 1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 遗传因素遗传因素l1 1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30-50%30-50%，兄，兄妹积累发病率妹积累发病率2020倍于无家族史人群倍于无家族史人群l父亲是父亲是1 1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著著l迄今发现与迄今发现与1 1型糖尿病发病有关的基因位点已超过型糖尿病发病有关的基因位点已超过2020个个，其中其中HLAHLA基因为主效基因，其余皆为次
15、效基基因为主效基因，其余皆为次效基因因l没有单一基因可直接导致糖尿病没有单一基因可直接导致糖尿病, ,T1DMT1DM是多基因、是多基因、多因素的共同作用结果多因素的共同作用结果 1 1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 环境因素环境因素 目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是环境因素的导火索质的摄入是环境因素的导火索1 1型糖尿病发病环境因素型糖尿病发病环境因素病毒病毒 细胞毒性物质细胞毒性物质 其他其他腮腺炎病毒腮腺炎病毒 苯异噻二嗪苯异噻二嗪 牛奶蛋白牛奶蛋白风疹病毒风疹病毒 噻唑利尿酮噻唑利尿酮 精神应激精神应激柯萨奇病毒柯萨奇病毒
16、B4B4和和B5B5 四氧嘧啶四氧嘧啶不良生活方式不良生活方式巨细胞病毒巨细胞病毒 链脲霉素链脲霉素脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒 戊双咪戊双咪Vacor (CN-3Vacor (CN-3吡啶甲基吡啶甲基 N-P-N-P-硝基苯尿素硝基苯尿素) )环境因素环境因素-病毒感染机理病毒感染机理 主要有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒主要有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及柯萨奇及柯萨奇B4B4病毒等病毒等致病方式：致病方式： 病毒进入病毒进入 细胞，直接迅速破坏细胞，直接迅速破坏 病毒进入病毒进入 细胞，长期直流，使细胞生长细胞，长期直流，使细胞生长 速度减缓，寿命缩短速度减缓，寿命缩短 病毒抗原在病毒
17、抗原在 细胞表面表达，引发自身免细胞表面表达，引发自身免 疫应答，疫应答， 细胞遭受自身免疫破坏（分子细胞遭受自身免疫破坏（分子 模拟引起自身免疫）模拟引起自身免疫）Diabetes Metab Res Rev 2003; 19: 831遗传易感性遗传易感性启动启动加速加速调节调节糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病环境触发因素环境触发因素体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫胰岛素胰岛素1相分泌缺失相分泌缺失临床发病临床发病 细胞功能细胞功能100%10%时间时间1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程1 1型糖尿病型糖尿病 临床表现临床表现起病多数较急骤，几日内突然表现多尿、多饮，每日饮水量和尿量
18、可达几升，胃纳增加，但体重下降.约40%的患者常以急性酮症酸中毒入院抢救，临床表现为胃纳减退，恶心、呕吐，腹痛，呼吸加快，呼气中带有酮味精神萎靡、嗜睡，严重者可出现昏迷、意识丧失.1 1型糖尿病型糖尿病 治疗治疗治疗的目的是：消除糖尿病的症状，避免或减少糖尿病酮症酸中毒的发生，尿糖、酮体大多数时间为阴性或微量，维持儿童正常生长和性发育。维持正常血脂水平。尽量减少血糖和情绪剧烈波荡，糖化血红蛋白保持在6.0%-7.0%之间，早起发现和治疗微血管和眼部并发症。1 1型糖尿病型糖尿病 治疗治疗（一）饮食治疗 1.热量供给，每日总热量等于1000Kcal+（年龄-1）*（80-100） 2.饮食成分组
19、成，蛋白质提供热量占总热量的20%左右，脂肪提供热量占总热量25%左右，碳水化合物提供热量占总热量占55%左右。 3.三餐分配，一般以糖尿病酮症酸中毒的处理原则： 1.补充胰岛素纠正代谢紊乱：小剂量胰岛素治疗方案：每小时每公斤体重0.1u,血糖下降速度应以每小时降低3.3-3.5 mmol/L为宜。 2.扩充血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡：开始治疗首 先以0.9%氯化钠注射液20ml/kg于1h输入扩充血容量，以后每小时输入生理盐水10-15ml/kg，连续1-2h，脱水的程度估计为体重的8%-10%，其累计损失液体量在8h内补完。其生理需要量在余下16h内补完，其生理需要量(ml)的计算公式为：1000+超过10Kg体重数50ml/kg，补液过程中应及时补钾,一般在开始静滴胰岛素1-2h后或患儿排尿后给予，剂量为每日3-6mmol/kg,患儿进食后仍需服用钾盐。当PH7.1，血碳酸氢根12mmol/l，才能使用碱剂，常用5%碳酸氢钠溶液稀释成1.4%滴注，剂量计算：所需碳酸氢钠量（mmol）=12-测得的CO2结合力（mmol/l）0.6. 糖尿病酮症酸中毒的处理原则：3.处理诱发病和防治并发症。4.加强护理
