1、肠系膜上动脉栓塞护理查房1病情介绍病情介绍: 患者肖绍平,男，60岁. 因腹胀,腹痛,呕吐,黑便6天以肠系膜上动脉栓塞入院2 既往史既往史:患者平素心慌,未治疗。2016.07急性脑梗塞 现病史现病史:患者腹痛.腹胀.呕吐伴黑便6天入院 查体查体:神志清楚，T36.7,P108次/分，R20次/分，BP150/90mmHg3辅助检查结果辅助检查结果: 2017.08.20腹部CTA示：肠系膜上动脉主干及分支血栓形成，小肠梗阻部分肠壁水肿，腹主动脉管腔多发狭窄 2017.08.21腹部平片:肠梗阻 2017.08.21心电图:快速房颤 2017.08.21血气分析: ph:7.54 PCO2：2
2、2.8mmHg PO2：71mmHg 2017.08.23.1242腹腔引流液血淀粉酶6619?/L4诊断诊断:1、急性肠系膜上动脉栓塞并缺血性肠坏死急性肠系膜上动脉栓塞并缺血性肠坏死2、持续性房颤、持续性房颤3、脑梗死、脑梗死4、腹主动脉硬化并狭窄、腹主动脉硬化并狭窄5治疗经过：治疗经过： 2017.08.20.2300一级护理，告病危，禁食水，胃肠一级护理，告病危，禁食水，胃肠减压，灌肠，静脉输液，抗感染补充电解质。减压，灌肠，静脉输液，抗感染补充电解质。 2017.8.21.0150在全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉在全麻下行剖腹探查肠系膜上动脉血栓取出术，术后留血栓取出术，术后留ICU观察
3、，术后留置胃管，腹腔观察，术后留置胃管，腹腔引流管，尿管，予抗感染，护胃，抗凝强心补液对症引流管，尿管，予抗感染，护胃，抗凝强心补液对症治疗治疗 2017.08.22.10.00返回病房，返回病房，6:00体温体温39.0，冰敷后，冰敷后体温体温37.0，全天汗多，小便少，间断诉腹痛腹胀，肛，全天汗多，小便少，间断诉腹痛腹胀，肛门排暗红色水样便，未排气。予补液，利尿，抗炎，门排暗红色水样便，未排气。予补液，利尿，抗炎，抗凝治疗。持续胃肠减压，腹腔引流，留置导尿、心抗凝治疗。持续胃肠减压，腹腔引流，留置导尿、心电监测、吸氧。电监测、吸氧。6治疗经过治疗经过: 2017.08.23.09.00患者
4、诉腹胀，患者腹腔引患者诉腹胀，患者腹腔引流液变为黄褐色，量多（大约流液变为黄褐色，量多（大约700ML)，考，考虑肠坏死，急诊行小肠切除加肠造瘘。虑肠坏死，急诊行小肠切除加肠造瘘。 2017.08.24.10.00由由ICU返回病房。一级护返回病房。一级护理告病危，持续胃肠减压，左侧腹腔引流理告病危，持续胃肠减压，左侧腹腔引流管，右侧肠造口，留置导尿，行抗炎补液管，右侧肠造口，留置导尿，行抗炎补液，抗凝对症治疗。，抗凝对症治疗。7 术前护理问题：术前护理问题：1 1、潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死有关、潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死有关2 2、心输出量减少：、心输出量减少： 与心律失常
5、有关与心律失常有关3 3、疼痛：与肠系膜上动脉栓塞有关、疼痛：与肠系膜上动脉栓塞有关4 4、潜在并发症：其他部位血栓的形成、潜在并发症：其他部位血栓的形成5 5、活动无耐力、活动无耐力 ：与心输出量减少有关：与心输出量减少有关6 6、焦虑：与担心预后有关、焦虑：与担心预后有关7 7、知识缺乏、知识缺乏 ：与不了解疾病有关：与不了解疾病有关8（一）潜在并发症：中毒性休克（一）潜在并发症：中毒性休克护理措施：护理措施：1 1、观察生命体征变化，神志肤色情况，准确记录出入量、观察生命体征变化，神志肤色情况，准确记录出入量2 2、保持静脉通畅，遵医嘱抗感染补液治疗、保持静脉通畅，遵医嘱抗感染补液治疗3
6、 3、观察腹膜刺激征情况、观察腹膜刺激征情况4 4、查、查WBC,N%WBC,N%有无升高，凝血时间有无延长导致有无升高，凝血时间有无延长导致DICDIC护理目标：避免患者发生中毒性休克护理目标：避免患者发生中毒性休克9（二）心输出量较少：与心律失常有关（二）心输出量较少：与心律失常有关护理措施：护理措施：1 1、心电监测，密切观察生命体征、心电监测，密切观察生命体征2 2、减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持、减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等3 3、遵医嘱应用西地兰等、遵医嘱应用西地兰等4 4、保持环境安静舒适，保证
7、充足休息和睡眠、保持环境安静舒适，保证充足休息和睡眠5 5、准确记录出入量，保持平衡、准确记录出入量，保持平衡护理目标：控制心律失常护理目标：控制心律失常10（三）疼痛：与肠系膜动脉栓塞有关（三）疼痛：与肠系膜动脉栓塞有关护理措施：护理措施：1 1、监测生命体征，观察腹部症状体征，尤其腹痛情、监测生命体征，观察腹部症状体征，尤其腹痛情况。况。2 2、协助患者取半卧位，放松腹肌，减轻腹部张力、协助患者取半卧位，放松腹肌，减轻腹部张力3 3、避免肠内压力增高，禁食水，胃肠减压，肠外营、避免肠内压力增高，禁食水，胃肠减压，肠外营养。养。4 4、给予抗凝药物，密切观察患者血象及凝血功能。、给予抗凝药物
8、，密切观察患者血象及凝血功能。5 5、必要时行手术取血栓，改善肠系膜上动脉血运，、必要时行手术取血栓，改善肠系膜上动脉血运，或者病变肠管切除，减少毒素吸收。或者病变肠管切除，减少毒素吸收。护理目标：疼痛缓解护理目标：疼痛缓解11（四）潜在并发症：其他部位血栓形成（四）潜在并发症：其他部位血栓形成护理措施：护理措施：1 1、观察肢体末梢血运，皮肤温度，大动脉搏动情况。、观察肢体末梢血运，皮肤温度，大动脉搏动情况。2 2、观察腹痛性质及持续时间、观察腹痛性质及持续时间3 3、监测生命体征，持续性房颤病人，观察心前区疼痛情、监测生命体征，持续性房颤病人，观察心前区疼痛情况，其性质及持续时间况，其性质
9、及持续时间4 4、观察有无血栓形成阻塞颅脑血管引起脑梗塞，观察神、观察有无血栓形成阻塞颅脑血管引起脑梗塞，观察神志，肢体协调运动情况志，肢体协调运动情况5 5、遵医嘱行抗凝（低分子肝素钙）、扩张动脉（前列地、遵医嘱行抗凝（低分子肝素钙）、扩张动脉（前列地尔）治疗尔）治疗6 6、必要时做相关检查、必要时做相关检查( (查血，血管彩超，查血，血管彩超，CTACTA等）等）7 7、指导踝泵运动，预防深静脉血栓、指导踝泵运动，预防深静脉血栓护理目标：预防血栓形成护理目标：预防血栓形成12（五）活动无耐力：与心输出量减少、心律失常（五）活动无耐力：与心输出量减少、心律失常 有关有关护理措施：护理措施：1
10、 1、指导病人卧床休息、指导病人卧床休息, ,协助生活护理协助生活护理2 2、指导患者活动时、指导患者活动时, ,一旦出现头晕一旦出现头晕, ,心慌心慌, ,出汗出汗, ,憋气等症憋气等症状时状时, ,立即卧床休息立即卧床休息3 3、病人如厕时由家属或护士陪同、病人如厕时由家属或护士陪同4 4、随着病情好转、随着病情好转, ,逐渐增加活动量逐渐增加活动量, ,以不感到疲劳为宜以不感到疲劳为宜护理目标：患者活动耐力提高。护理目标：患者活动耐力提高。13（六）焦虑：与担心疾病的预后有关（六）焦虑：与担心疾病的预后有关护理措施：护理措施：1 1、向病人介绍医院的环境、向病人介绍医院的环境, ,管床医
11、生护士，提供安静舒管床医生护士，提供安静舒适的病房环境。适的病房环境。2 2、向病人和家属讲解疾病的有关知识和危险因素、向病人和家属讲解疾病的有关知识和危险因素3 3、鼓励家属和朋友关心病人，向病人和家属介绍治疗成、鼓励家属和朋友关心病人，向病人和家属介绍治疗成功的病例，使其树立信心，积极配合治疗和护理功的病例，使其树立信心，积极配合治疗和护理4 4、观察病人的情绪反应、观察病人的情绪反应, ,给予心理疏导与支持给予心理疏导与支持护理目标：患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理护理目标：患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理14（七）知识缺乏（七）知识缺乏护理措施：护理措施：1 1、向患者及家属讲解房颤相
12、关知识，保持情绪、向患者及家属讲解房颤相关知识，保持情绪稳定，勿喝刺激性饮料，吸烟酗酒。稳定，勿喝刺激性饮料，吸烟酗酒。2 2、向患者讲解血栓的护理常识，如有无突发胸、向患者讲解血栓的护理常识，如有无突发胸痛；头痛、头晕；突发腹痛腹胀；四肢肿胀，痛；头痛、头晕；突发腹痛腹胀；四肢肿胀，疼痛，皮温改变等疼痛，皮温改变等护理目标：患者初步掌握简单的疾病知识护理目标：患者初步掌握简单的疾病知识15术后护理问题术后护理问题1、潜在并发症：、潜在并发症： 肠管坏死肠管坏死 2、潜在并发症、潜在并发症 ： 出血出血3、腹腔感染、腹腔感染 4、体温过高、体温过高5、疼痛、疼痛6、营养失调、营养失调 ：与肠功
13、能损害，营养摄入不足有关：与肠功能损害，营养摄入不足有关7、体液不足的危险、体液不足的危险8、潜在并发症：水、电解质、酸碱紊乱、潜在并发症：水、电解质、酸碱紊乱9、潜在并发症：短肠综合征、潜在并发症：短肠综合征10、皮肤完整性受损危险、皮肤完整性受损危险 ：与长期卧床有管：与长期卧床有管11、管道滑脱危险、管道滑脱危险16（一）潜在并发症（一）潜在并发症:肠管坏死肠管坏死 与肠管血运恢复不与肠管血运恢复不良有关良有关护理措施：护理措施：1 1、观察患者胃肠减压引流液和腹腔引流液的颜色，性质、观察患者胃肠减压引流液和腹腔引流液的颜色，性质和量和量2 2、观察患者腹痛情况、观察患者腹痛情况, ,如
14、腹痛腹胀加剧如腹痛腹胀加剧, ,强效镇痛药仍不强效镇痛药仍不能缓解或伴频繁呕吐有肠管坏死的可能能缓解或伴频繁呕吐有肠管坏死的可能3 3、观察肛门有无排气排便（肠鸣音有无减弱或消失）、观察肛门有无排气排便（肠鸣音有无减弱或消失）护理目标：及时发现护理目标：及时发现”肠坏死肠坏死”护理评价：护理评价：20172017年年8 8月月2323日日14:3014:30患者发生肠坏死患者发生肠坏死，再次行坏死肠管切除加小肠造瘘，再次行坏死肠管切除加小肠造瘘17（二）潜在并发症：出血（二）潜在并发症：出血 与应用抗凝药物有关与应用抗凝药物有关护理措施：护理措施：1 1、观察腹腔引流液颜色，性状和量、观察腹腔
15、引流液颜色，性状和量2 2、保持患者舒适体位，集中治疗护理操作、保持患者舒适体位，集中治疗护理操作3 3、监测生命体征，观察患者有无皮肤出血点，瘀斑，牙、监测生命体征，观察患者有无皮肤出血点，瘀斑，牙龈出血等出血倾向龈出血等出血倾向4 4、定期复查血红蛋白，凝血时间、定期复查血红蛋白，凝血时间5 5、遵医嘱应用抗凝药物，采用十字分区法注射，减少皮、遵医嘱应用抗凝药物，采用十字分区法注射，减少皮下出血，促进药物吸收下出血，促进药物吸收目标：早期发现出血倾向目标：早期发现出血倾向18（三）腹腔感染与肠坏死有关（三）腹腔感染与肠坏死有关护理措施：护理措施：1 1、遵医嘱应用抗菌药物，腹腔引流液培养、
16、遵医嘱应用抗菌药物，腹腔引流液培养2 2、做各项治疗护理操作时严格无菌操作，严防医源性感、做各项治疗护理操作时严格无菌操作，严防医源性感染染3 3、观察生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，观察、观察生命体征的变化，尤其要注意体温的变化，观察患者腹部情况患者腹部情况4 4、保持伤口敷料干燥，如有渗液及时更换伤口敷料、保持伤口敷料干燥，如有渗液及时更换伤口敷料5 5、保持引流袋低于引流管开口平面，观察引流液的颜色、保持引流袋低于引流管开口平面，观察引流液的颜色性状量，定期更换引流袋性状量，定期更换引流袋目标：控制腹腔感染目标：控制腹腔感染19（四）体温过高与手术后吸收热或者腹腔感染有（四）体温过
17、高与手术后吸收热或者腹腔感染有关关护理措施：护理措施：1、定时测量体温，观察体温的变化，同时观察有无寒战、定时测量体温，观察体温的变化，同时观察有无寒战，意识障碍等伴随症状，意识障碍等伴随症状2、遵医嘱予冰袋物理降温，注意观察皮肤情况，更换位、遵医嘱予冰袋物理降温，注意观察皮肤情况，更换位置，防止冻伤置，防止冻伤3、补充营养和水分，提高机体的抵抗力、补充营养和水分，提高机体的抵抗力4、保持皮肤清洁干燥，及时擦汗，更换衣物、保持皮肤清洁干燥，及时擦汗，更换衣物5、遵医嘱应用抗感染的药物、遵医嘱应用抗感染的药物6、保持口腔清洁，予口腔护理、保持口腔清洁，予口腔护理目标：体温正常目标：体温正常20（
18、五）舒适的改变（五）舒适的改变 ：疼痛与手术有关：疼痛与手术有关护理措施：护理措施：1 1、协助患者取舒适体位，减少和限制增加疼痛的因素、协助患者取舒适体位，减少和限制增加疼痛的因素2 2、术后使用止痛泵，注意观察疗效及不良反应、术后使用止痛泵，注意观察疗效及不良反应3 3、观察患者疼痛的性质及持续时间、观察患者疼痛的性质及持续时间4 4、患者有咳嗽时用手按压腹部，减轻咳嗽时腹壁张力、患者有咳嗽时用手按压腹部，减轻咳嗽时腹壁张力5 5、尽量在止痛剂最佳有效时间内安排治疗活动、尽量在止痛剂最佳有效时间内安排治疗活动目标：患者疼痛减轻目标：患者疼痛减轻21（六）营养失调：与肠功能损害，营养摄入不足
19、（六）营养失调：与肠功能损害，营养摄入不足和禁食水有关和禁食水有关护理措施：护理措施：1、禁食水期间予静脉营养，定期监测血红蛋白指标、禁食水期间予静脉营养，定期监测血红蛋白指标2、严密观察患者有无发热，寒战、严密观察患者有无发热，寒战3、观察局部穿刺部位有无红肿，渗出，准确记录出入量、观察局部穿刺部位有无红肿，渗出，准确记录出入量4、患者肠道功能恢复，肛门排气后，开始进流质，少量、患者肠道功能恢复，肛门排气后，开始进流质，少量多餐多餐目标：患者营养适当目标：患者营养适当22（七）体液不足与摄入不足及体液丢失过多（七）体液不足与摄入不足及体液丢失过多有关有关护理措施：护理措施：1、观察患者胃管、
20、腹腔引流管、尿管引流量，遵医、观察患者胃管、腹腔引流管、尿管引流量，遵医嘱准确记录出入液量嘱准确记录出入液量2、观察患者是否有尿量少、意识障碍，口渴皮肤弹、观察患者是否有尿量少、意识障碍，口渴皮肤弹性差，眼窝下陷皮肤干燥弹性差性差，眼窝下陷皮肤干燥弹性差3、遵医嘱正确及时给予静脉补液和电解质，严格遵、遵医嘱正确及时给予静脉补液和电解质，严格遵守补液原则守补液原则4、协助医师及时准确抽取各种标本、协助医师及时准确抽取各种标本目标：患者体液补充平衡目标：患者体液补充平衡23（八）潜在并发症：水电解质酸碱紊乱（八）潜在并发症：水电解质酸碱紊乱护理措施：护理措施：1、准确记录出入量、准确记录出入量2、
21、观察患者有无口干，皮肤弹性差，肢体无力等症、观察患者有无口干，皮肤弹性差，肢体无力等症状状3、遵医嘱查血电解质，及时调整补液量、遵医嘱查血电解质，及时调整补液量护理目标：水电解质平衡护理目标：水电解质平衡24（九）潜在并发症；短肠综合征与小肠切除后小肠存留仅（九）潜在并发症；短肠综合征与小肠切除后小肠存留仅一米有关一米有关护理措施护理措施1、患者肠道吸收障碍，消化液丢失，主要表现为腹泻，要维持患者、患者肠道吸收障碍，消化液丢失，主要表现为腹泻，要维持患者营养与促进肠代谢，观察患者腹泻情况，遵医嘱补充液体，电解营养与促进肠代谢，观察患者腹泻情况，遵医嘱补充液体，电解质，开始肠外营养质，开始肠外营
22、养2、早期需用肠外营养供给能量，肠道进入代偿期，腹泻量得以控制、早期需用肠外营养供给能量，肠道进入代偿期，腹泻量得以控制，开始少量等渗肠内营养，逐渐加量至全部肠内营养，注意添加，开始少量等渗肠内营养，逐渐加量至全部肠内营养，注意添加维生素和微量元素和电解质维生素和微量元素和电解质3、给患者予营养支持疗法，维持病人的营养与促进肠功能代偿，改、给患者予营养支持疗法，维持病人的营养与促进肠功能代偿，改善肠吸收与消化功能善肠吸收与消化功能 营养支持的监测：每三天称体重，每天记录出入量，每周查肝功营养支持的监测：每三天称体重，每天记录出入量，每周查肝功能，电解质，每周测臀围，三角肌周径一次，每三天测血红
23、蛋白能，电解质，每周测臀围，三角肌周径一次，每三天测血红蛋白，血浆蛋白，血小，血浆蛋白，血小板，血糖一次板，血糖一次3、肠道功能不能代偿，肠外营养不能耐受时，肠移植手术是合理的、肠道功能不能代偿，肠外营养不能耐受时，肠移植手术是合理的治疗方法治疗方法护理目标：患者能够得到合理营养护理目标：患者能够得到合理营养25（十）有皮肤完整性受损的危险：与营养失（十）有皮肤完整性受损的危险：与营养失调长期卧床有关调长期卧床有关护理措施：护理措施：1 1、保持皮肤清洁干燥，汗湿的衣物及时更换、保持皮肤清洁干燥，汗湿的衣物及时更换2 2、每两小时翻身一次，床单位干燥无皱褶、每两小时翻身一次，床单位干燥无皱褶,
24、 ,加用防压加用防压用具用具3 3、患者物理降温冰敷时防止冻伤。、患者物理降温冰敷时防止冻伤。4 4、加强营养，因患者现不能径口进食，遵医嘱行胃、加强营养，因患者现不能径口进食，遵医嘱行胃肠外营养肠外营养目标：患者皮肤完整目标：患者皮肤完整26（十一）有管道滑脱的危险（十一）有管道滑脱的危险护理措施：护理措施：1、动态评估患者管道滑脱风险、动态评估患者管道滑脱风险2、告知家属、告知家属/病人留置管道的目的病人留置管道的目的,重要性及防范滑脱的重要性及防范滑脱的措施措施. 3、患者汗多，随时更换黏贴固定管道的敷料，加强二、患者汗多，随时更换黏贴固定管道的敷料，加强二次固定次固定,落实防范管道滑脱的措施落实防范管道滑脱的措施4、严格床边交接班、严格床边交接班5、护理人员发现有管道滑脱迹象时及时处理、护理人员发现有管道滑脱迹象时及时处理目标：未发生管道滑脱目标：未发生管道滑脱2728
