1、冠心病的诊断和治疗冠心病的诊断和治疗 ( 1979年国际心脏病学会和WHO命名) 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 ， 简 称 冠 心 病（Coronary heart disease），也称缺血性心脏病（Ischemic heart disease ）。 【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。 一、概述 1.动脉粥样硬化，占90-95%。 2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏病。 3.其他，如结缔组织病等。 【病因】【病因】 【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 一般概念上的冠心病是指一般概念上的冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠
2、状动脉粥样硬化性心脏病 1.年龄、性别和遗传因素 男性 40岁，女性在绝经期后，危险因素增加。 有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高 5倍。 【危险因素】【危险因素】 增高 降低 总胆固醇 高密度脂蛋白（HLDL） 甘油三脂 载脂蛋白B（Apo B） 低密度脂蛋白（LDL） 极低密度脂蛋白（ VLDL） 载脂蛋白A（Apo A） 危险因素增加 2.高血脂症高血脂症 3.高血压 危险因素较血压正常者高4倍。 4.吸烟。 5.糖尿病 危险因素较无糖尿病者高2倍。 6.其他 A型性格、肥胖、体力活动过少等。 【病理】【病理】 1.动脉粥样硬化 早期内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔
3、组织增生；引起血管内膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。2.2.冠心病冠心病 主要累及的冠状动脉：左前降支左回旋支右冠主干。 当管腔重度狭窄（50%75%）或以上时，心肌供血减少。 慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。 急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。 【冠心病的临床分型】【冠心病的临床分型】 1.心绞痛 2.心肌梗死 3.心源性猝死 4.缺血性心肌病 5.无症状性心肌缺血 二、心绞痛（二、心绞痛（Angina pectoris ） 【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以
4、胸痛为主要症状的综合征。 【病因】 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%以上。 2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。 3.肥厚性心肌病。 4.先天性冠状动脉畸形。 5.梅毒性冠状动脉炎。 【病理生理】【病理生理】 冠状动脉狭窄（75%以上）或痉挛，导致心肌供血不足，引起心绞痛。 【诊断】 1.临床表现 典型的疼痛 位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；性质：压迫、发闷、或紧迫感； 持续时间：35 分钟，重者15分钟，不超过30分钟； 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等； 缓解方式：休息、硝酸酯类药物； 体征：心率增快、血压升高、出汗等。 2.实验室检查实验室检查 (1)心电图
5、：缺血性ST-T改变，ST段压低0.1mV，或T波倒置，变异性心绞痛可有ST段抬高。 (2)冠状动脉照影：一支冠状动脉狭窄50%以上。 (3)放射性核素：心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。 心绞痛的诊断主要依靠临床症状心绞痛的诊断主要依靠临床症状 典型的心绞痛症状典型的心绞痛症状 【心绞痛的分型】 WHO分类法 1.劳力性心绞痛 初发型：1月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在1 m以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。 恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。 2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉孪所致。 卧位型
6、心绞痛：心脏收缩功能减退者多见。 变异型心绞痛：常伴ST段抬高。 3.混合型心绞痛：休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。 习惯分类法 对临床治疗有指导意义。 1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。 3.变异型心绞痛 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1.心血管神经官能症 2.急性心肌梗死 3.肋间神经痛 4.带状疱疹 5.胆道及上消化道疾病 【治疗】【治疗】 (一)终止发作 1.休息。 2.硝酸酯制剂：硝酸甘油 0.61.8 mg (13 min起效)，消心痛510 mg (25 min起效)，硝酸酯喷雾剂。 3.吸氧 4.镇静剂 ( (二）缓解期的治疗
7、二）缓解期的治疗 1.纠正冠心病的危险因素 高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。 2.调整生活方式 情绪、活动、饮食、受凉等。 3.药物治疗 治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。 硝酸脂制剂：硝酸甘油0.30.6 mg 3/日，消心痛510 mg 3/日，长效异乐定 25 mg 1/日。 受体阻滞剂： 普奈洛尔 1020 mg 3/日，美托洛尔50100 mg 2/日。 钙拮抗剂：地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂90 mg 1/日），维拉帕米80120 mg 3/日（缓释剂240 mg 1/日），硝苯地平1020 mg 3/日（缓释剂20
8、 mg 1/日）。 抗血小板治疗：阿司匹林50100 mg 1/日，抵克力得 250 mg 1/日。 中医中药：复方丹参滴丸10粒3/日，冠心苏合丸 0.250.5 3/日，速效救心丸12粒3/日。 4.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗 5.冠状动脉搭桥术 【预后】 大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。 三、心肌梗死 （Myocardial infarction） 【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重
9、而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。 【病因】【病因】 1.临床表现 (1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时， (2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛， (3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克， (4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。 【诊断】【诊断】 (1)血清心肌酶： 肌酸磷酸激酶 （CK ）和其同工酶（CK-MB ）：于发病 6小时升高，1224小时达高峰，4872小时消失。 谷草转氨酶（ GOT ）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋
10、白（ TnT-C ）等也表现出类似的变化趋势。 (2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。 (3)放射性核素 灌注缺损区。 2.实验室检查实验室检查 急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改变和衍变规律，血清心肌酶学增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。 1.心绞痛 2.主动脉夹层 3.急性心包炎 4.肺动脉栓塞 5.急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等 6.其他，如气胸、急性胸膜炎等 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 (一) 一般治疗 1.休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。 2.吸氧： 3.监护：心电、血压、呼吸，记出入量 。 (二)药物治疗 A.镇
11、静止痛， B.改善心肌缺血、保护心肌， C.再灌注心肌， D.处理及防治并发症 【治疗原则】 (1)止痛药 首选吗啡，48mg iv，515分钟后重复 28mg，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品0.51.5mg。度冷丁50100 mg im。 (2)硝酸酯类 舌下含服硝酸甘油0.61.8mg，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。 1.镇静止痛镇静止痛 (3)-受体阻滞剂受体阻滞剂 普奈洛尔 1020 mg 3/日，美托洛尔50100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用 ? -受体阻滞剂除
12、能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。 (1)?-受体阻滞剂 应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最 大耐受量；长期维持。阿替洛尔 510mg，缓慢静注，继以口服12.52.5mg 2/日；美托洛尔 5mg静注，每23分钟1次，总量达15mg，继以口服，12.550mg2/日。 ?-受体阻滞剂治疗能降低 AMI病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。 2.改善心肌缺血，保护心肌改善心肌缺血，保护心肌 (2)硝酸酯硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，开始510ug/分钟，每510分钟增加510ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。
13、静滴35天后可改用0.6 mg 2/日，或消心痛510 mg 2/日。 硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。 (3)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂量开始，并在2448h内逐渐增加达到足量。如开搏通 6.25 mg 2/日，逐渐增加到25 mg 2/日。ACEI 在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。 (4)钙拮抗剂钙拮抗剂 地尔硫卓 3090 mg 3/ 日（缓释剂90 mg 1/ 日），维拉帕米80120 mg 3/ 日（
14、缓释剂240 mg 1/日）。 不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。 3. 溶栓治疗-再灌注心肌 适应证： 持续胸痛?30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少2个相邻的导联有 ST抬高?0.1mv，距症状发作的时间 ? 6小时：最有益； 612小时：较少，但仍有重要的益处； ? 12小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。 (1)适应证和禁忌证适应证和禁忌证 禁忌证：禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在2周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压 ?180/110 mmHg ；活动性消化性溃疡。 (2)溶栓途径溶栓途
15、径 冠状动脉内溶栓 静脉溶栓 链激酶（ SK）或重组链激酶（ r- SK ） 为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万u溶于100ml生理盐水或 5葡萄糖液中，静脉滴注 3060分钟。冠状动脉再通率为7078。 尿激酶（UK） UK为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为 150万U静滴，3060分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约50。 (3)常用溶栓药物的剂量和给药方法常用溶栓药物的剂量和给药方法 乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC） APSAC为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期120分钟，仅需一次静注，常用剂量为30mg，于510分钟内静
16、脉注入。冠状动脉再通率为80 。我国临床应用该药经验的报道不多。 组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或重）或重组组tPA 为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂10 mg 静注，然后1h内静滴50mg，之后予 40mg静滴2h ，总剂量为100mg 。冠状动脉再通率60min为74，90min为84。 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA） 为UK的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂 20mg静注，然后1h内静滴 60mg，冠状动脉再通率与常规剂量 tPA相似。我
17、国尚无应用该药的报道。 美国FDA批准的溶栓剂比较 SK APSAC tPA 剂量 30-60min内150万U 5min内30mg 90min内100mg 半衰期 20 min 100 min 6 min 抗原性 有 有 无 过敏反应 有 有 无 纤维蛋白原耗竭 严重 严重 中度 颅内出血 0.3% 0.6% 0.6% 90min再通率 40% 63% 79% 每百例中挽救生命 2.5 2.5 3.5 每例费用（美元）290 1700 2200 直接指征 静脉溶栓开始后 90分钟作冠状动脉造影达到 TIMI III 级者表明梗塞血管再通。 不作为临床常规，仅用于临床研究。 (4)冠状动脉再通
18、的指征冠状动脉再通的指征 给药后2小时内或任何一个 30分钟间期前后比较，抬高最显著的 ST段回降?50； 胸痛迅速而显著地减轻或消失； 出现再灌注心律失常； 血清 CKMB酶峰提前至发病 14小时以内，或CK峰值在16小时以内。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，单独具备?两项不能判为再通。 间接指征间接指征 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉搭桥术（ CABG） 主要适应于：?PTCA 失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；?冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变； ?有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。 AMI病人行急诊CABG是一种保
19、护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。 (5)手术再灌注手术再灌注 (1)心力衰竭与心源性休克 低血容量型：补充血容量。 右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或IABP。 迷 走 神 经 张 力 过 高 型 ： 阿 托 品0.51.0mg静注。 洋地黄类药，AMI发病最初2448h内应尽量避免使用。 4.积极处理各种并发症积极处理各种并发症 窦性心动过缓 房室传导阻滞 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动 (2)心律失常心律失常 (1)抗血栓治疗 肝素 7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg静注后15u/(kg.h)静滴维持，至少连续滴注4
20、8h；低分子肝素。 (2)抗血小板治疗 阿斯匹林 AMI患者应嚼服阿斯匹林160325mg，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林75325mg/日。 噻氯匹定（抵克力得） 250mg 12次/日，氯吡格雷75mg 1/日。 5.抗血栓和抗血小板治疗抗血栓和抗血小板治疗 复方丹参滴丸 10粒 3/日 冠心苏合丸 0.250.5 3/日 速效救心丸 12粒 3/日 麝香保心丸 12粒 3/日 6.中医中药中医中药 住院死亡率为30%， CCU监护死亡率为15%， 溶栓治疗死亡率为10%。 【预后】【预后】 四、心血管常用药物四、心血管常用药物的作用机制和副作用的作用机制和副作用 (一)硝酸酯类药物
21、静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作用显最著，对小动脉和冠状动脉也有扩张作用。 降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 静脉回流降低 心外膜冠状动脉扩张 左室舒张末容量降低 侧枝血管扩张 心室壁张力降低 左室舒张末期压降低 周围血管阻力降低 心肌灌注压升高 坐心室后负荷降低 解除冠状动脉痉孪 硝酸酯类药物的作用机制 名称 给药途径 剂量 作用持续时间(h) 起效时间(min) 硝酸甘油 舌下 0.150.6 mg 0.5 13 口服 0.61.8 mg 46 3060 静滴 0.753.0 mg/h 静滴后10 min 即刻 贴膜 25cm2 35 15 硝酸异山 舌下 2.510 mg 1.52 51
22、0 梨醇酯 口服 1040 mg 46 3060 长效异乐定 口服 50 mg 1216 【副作用】快速耐受性，搏动性头痛，体位性低血压。 硝酸酯类药物的给药途径和剂量硝酸酯类药物的给药途径和剂量 (二)钙拮抗剂 减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张血管，解除冠状动脉痉孪。 【分类】 1.苯烷氨类：维拉帕米 2.二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平 3.苯噻氮卓类：地尔硫卓 4.混合性：苄普地尔 维拉帕米 地尔硫卓 硝苯地平 心率 传导抑制 后负荷 收缩压 心肌收缩性 冠状动脉扩张 舒张期松弛 钙拮抗剂的心血管药理作用钙拮抗剂的心血管药理作用 给药途径 剂量 起效时间 半衰期 地尔硫卓 口服
23、30-60mg，3-4/日 20 min 4.1-5.6h 静滴 75100g/kg 10 min 口服 90mg 1/日(缓释剂) 20 min 硝苯地平 舌下 510mg 3 min 5h 静滴 510g 5 min 维拉帕米 口服 80120mg,34/日 30 min 86h 静滴 150g/kg 5 min 64h 钙拮抗剂的剂型和用法 硝苯地平降压效果较好，硝苯地平降压效果较好， 维拉帕维拉帕米有抗心律失常的作用， 地尔硫卓用于解除冠状动脉痉孪。于解除冠状动脉痉孪。 【副作用】 头痛，血压下降，反射性心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明显的降低心率的作用
24、不宜与显的降低心率的作用不宜与? ?-受体阻受体阻滞剂合用。滞剂合用。 降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率减少心肌收缩力，减低血压，降低心肌耗氧量，有稳定细胞膜作用。 （三）? ?-受体阻滞剂 常用药物：美托洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、吲哚洛尔（心得静）、拉贝洛尔（柳胺苄心定）、钠多洛尔（羟氢心得安） 每日剂量 心脏选择性 脂溶性 拟交感活性 膜稳定作用 醋丁洛尔 400-1200 mg 有 中等 有 有 阿替洛尔 50-200 mg 有 弱 无 无 艾司洛尔 50-150 mg 有 弱 无 无 拉贝洛尔 400-800 mg 无 弱 可能 无 美托洛尔 100-200 m
25、g 有 中等 无 无 钠多洛尔 40-80 mg 无 弱 无 无 吲哚洛尔 5-30 mg 无 中等 有 有 普奈洛尔 40-160 mg 无 高 无 有 索他洛尔 80-320 mg 无 弱 无 无 ? ?-受体阻滞剂的药理学特性受体阻滞剂的药理学特性 禁忌证： 相对禁忌证： 低血压 心动过缓性心律失常 哮喘 房室传导阻滞 慢性阻塞性肺炎 充血性心力衰竭 雷诺氏现象 ? ?-受体阻滞剂撤药综合征：受体阻滞剂撤药综合征： 长期服用?-受体阻滞剂可使效应细胞上 ?-受体数目增加，突然停药，增加的?-受体将增加与内源性儿茶酚胺的结合，呈过度反应，称为 ?-受体阻滞剂撤药综合征。 减少血管紧张素II
26、，降低血管阻力，扩张冠状动脉，在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。在急性心肌梗死早期使用转换酶抑制剂能降低死亡率，在每千例转换酶抑制剂治疗病人中少死亡4.6人。 （四）血管紧张素转换酶抑制剂（四）血管紧张素转换酶抑制剂 剂量与用法 半衰期 卡托普利 2550mg 3/日 4小时 依那普利 510mg 12/日 10 小时 赖诺普利 2040mg 1/日 30 小时 雷米普利 510mg 1/日 24 小时 西拉普利 2.55mg 1/日 24 小时 培哚普利 416mg 1/日 48 小时 福辛普利 1040mg 1/日 血管紧张素转换酶抑制剂的剂量与半衰期血
27、管紧张素转换酶抑制剂的剂量与半衰期 【副作用】 皮疹、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、低血压、血管神经性水肿。 直接阻滞血管紧张素II受体。 氯沙坦 20 mg 1/日。 （五）血管紧张素II拮抗剂 （六）抗凝剂 阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。 1.肝素 7，500U 皮下注射12h一次；低分子肝素。抑制凝血酶相关因子 a。 2.华法令 2.510mg/日，应根据凝血酶原时间调整剂量。 抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。 1.阿斯匹林 75325mg/日。阻止TXA2和前列腺素的合成，减少血小板聚集，作用约10天，副作用主要是胃肠道反应。 2.抵克力得 250mg 12次/日。其作用机理为抑制血小板表面的 ADP受体，抑制 ADP等诱导的血小板聚集，且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道对极少见的阿斯匹林严重过敏者可用本类抗血小板制剂代替。副作用：粒细胞减少。 (七)抗血小板药物 3.潘生丁 25100 mg 3次/日。其作用机理为抑制磷酸二酯酶，增加cAMP含量，抑制TXA2合成，与血小板表面的ADP受体结合，抑制的聚集。 4.血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂 阿替单抗（Abciximab ）,价格昂贵。 其作用为抑制血小板聚集的最后共同途径。 (八)溶栓药物 (九)中医中药
