1、 诊断学 临床诊断临床诊断 & 逻辑思维逻辑思维 徐 州 医 学 院 附 属 第 三 医 院 主讲人 郭建华学习要点o临床思维概述临床思维概述n临床思维要素临床思维要素p临床思维方法临床思维方法n疾病诊断的基本原则疾病诊断的基本原则o常见误诊的原因常见误诊的原因o批判性思维与循证医学批判性思维与循证医学一、概述 临床思维指医生经过对疾病现象临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾思
2、维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。体的逻辑思维过程。 从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。一、概述二、临床思维三要素信息
3、信息知识知识方法方法逻辑学o推理定义：由一个或几个已知的判断（前提），推理定义：由一个或几个已知的判断（前提），推导出一个未知的结论的思维过程。推理是形推导出一个未知的结论的思维过程。推理是形式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些简单的逻辑方法的科学。其作用是从已知的知简单的逻辑方法的科学。其作用是从已知的知识得到未知的知识，特别是可以得到不可能通识得到未知的知识，特别是可以得到不可能通过感觉经验掌握的未知知识。推理主要有演绎过感觉经验掌握的未知知识。推理主要有演绎推理和归纳推理。演绎推理是从一般规律出发，推理和归纳推理。演绎推理是从一般规律出发，运用
4、逻辑证明或数学运算，得出特殊事实应遵运用逻辑证明或数学运算，得出特殊事实应遵循的规律，即从一般到特殊。归纳推理就是从循的规律，即从一般到特殊。归纳推理就是从许多个别的事物中概括出一般性概念、原则或许多个别的事物中概括出一般性概念、原则或结论，即从特殊到一般。结论，即从特殊到一般。三、临床思维方法o演绎推理演绎推理根据有特征性的线索寻找更多的根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据诊断依据o归纳推理归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准疾病的诊断标准o类比推理类比推理临床上的鉴别诊断临床上的鉴别诊断o经验再现经验再现经验丰富的医生根据其经验可使经验丰富的医生根
5、据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。 病例：病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急
6、诊入院。 查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分，分，R:32R:32次次/ /分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有结膜有2 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率诊心率138138次次/ /分，律不齐，心音强弱不等，分
7、，律不齐，心音强弱不等，P P2 2AA2 2， P P2 2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下肋下4cm4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm3cm无压痛，右侧肢体肌力无压痛，右侧肢体肌力0 0级，肌张力减弱，级，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。思考步骤1、特征性表现？n心尖部舒张期隆隆样杂音n脉搏短绌n咯粉红色泡沫痰n发热及球结膜出血点n右半身瘫痪 2、与某种疾
8、病相吻合？n舒张期杂音舒张期杂音p二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n风湿性心脏病风湿性心脏病n脉搏短绌脉搏短绌p心房纤颤心房纤颤n咯分红色泡沫痰咯分红色泡沫痰p急性肺水肿急性肺水肿n发热及球结膜出血点发热及球结膜出血点p感染性心内膜炎感染性心内膜炎n右半身瘫痪p脑梗塞3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒超声心动图或心脏彩色多谱勒n心房纤颤心房纤颤p心电图诊断心电图诊断n急性肺水肿p双肺底湿罗音、X线检查n亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养n脑梗塞p脑CT、脑血管造影 4、用所诊断的疾病解释所有的表现、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯
9、血丝痰进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p心衰进行性加重、肺动脉高压心衰进行性加重、肺动脉高压n发热、咯粉红色泡沫痰发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈静脉回流征（肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心功能不全右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓脱落左心房附壁血栓脱落脑梗塞脑梗塞n肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。p脑梗塞急性期脑梗塞急性期o最终确定诊断最终确定诊断o风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心房纤颤心房纤颤
10、n急性肺水肿急性肺水肿n心衰心衰度，心功能度，心功能级级o亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑梗塞大脑中动脉脑梗塞昏迷鉴别 病例：患者女，病例：患者女，52岁，岁，15年前因乏力、面年前因乏力、面黄、食欲不振在某乡卫生院诊断黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎黄疸性肝炎”，给予给予“保肝保肝”治疗治疗“黄疸黄疸”曾一度消退，以后时曾一度消退，以后时常发作常发作“眼黄眼黄”及及“尿色加深尿色加深”，呈浓茶色，常，呈浓茶色，常以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续514天不等，天不等，“保肝保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗可使症状减轻，但
11、有时不治疗病情仍治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次次/分，分，第一心音亢进，心尖部可闻及第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级级/6，性质柔，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。尿呈浓茶色。 实验室检查：血象实验室检查：血象Hb56g/L，WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12 尿潜血（尿潜血（+），尿镜检（），尿镜检（） 肝功能非结合胆红素肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合，结合
12、胆红素胆红素6mmol/L，ALT 40 U/L，AST 120 U/L。 尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（+） 酸溶血试验（酸溶血试验（+）Coombs试验（试验（ ）CD59阳性率阳性率34%。o归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。n实验室：实验室：p血象：贫血、血象：贫血、Retp肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。p尿潜血（尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄），镜检（）。尿含铁血黄素实验（素实验（+）。）。p血酸溶血
13、试验（血酸溶血试验（+），）， Coombs试验（），试验（），CD59阳性率阳性率34%。 1，神经科，神经科 内科、外科内科、外科2，内科，内科 心内科心内科 内分泌内分泌 消化科消化科 呼吸科呼吸科 肾内科肾内科3，外科，外科 休克（创伤性、失血性）休克（创伤性、失血性）4，中毒，中毒 毒物、药物，主动、被动毒物、药物，主动、被动5，中暑、电击、溺水等，中暑、电击、溺水等四、临床思维的步骤o解剖上有何结构异常？解剖上有何结构异常？o生理上何功能改变？生理上何功能改变？o有何病理生理变化？有何病理生理变化？o病因有哪些？病因有哪些？o一系列临床现象中塾轻塾重？一系列临床现象中塾轻塾重？o提
14、出假说。提出假说。o验证假说。验证假说。o找出特征性的表现，进行鉴别。找出特征性的表现，进行鉴别。o缩小诊断范围。缩小诊断范围。o提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。o修正诊断修正诊断 疾病诊断步骤问？测？验？查？逻辑思维初步诊断修正诊断修正诊断信息补充信息补充治疗反应五、临床思维的原则o实事求是的原则实事求是的原则o常见病、多发病优先原则常见病、多发病优先原则o地方病、流行病优先原则地方病、流行病优先原则o一元论原则一元论原则o整体论原则整体论原则o器质性病变优先原则器质性病变优先原则o诊断上恶性疾病优先原则诊断上恶性疾病优先原则o治疗上良性疾病优先原则治疗上良性疾病优先原则
15、六、临床思维的误区 近年来，由于科学技术的迅猛发展， 众多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本功能力差已经引起广泛关注。o1960年美国1000例尸检报告误诊率36%o1986年查阅19811985年文献报道误诊率15%40%。o2000年我国30多位专家参与，46万份病历，发现12.8万份病例误诊，误诊率27.8%。o信息资料收集不全面、不完整信息资料收集不全面、不完整o观察病情不细致观察病情
16、不细致o过分依赖和相信辅助检查结果过分依赖和相信辅助检查结果o先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断o知识面较窄，缺乏临床经验知识面较窄，缺乏临床经验 许多专家通过认真研究，发现发生误诊的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片面、想当然的分析所造成。 七、批判性思维与循证医学七、批判性思维与循证医学 批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。 循证医学（循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为基础的医）直译就是以证据为基础的医学，这一
17、概念于学，这一概念于1992年由加拿大流行病年由加拿大流行病学家学家Sackett提出，后来很快就被美国医提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办学会和英国医学杂志所引用并联合创办了了循证医学杂志循证医学杂志，尽管循证医学的，尽管循证医学的历史仅有短短的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式，也是目前医学领域关床实践的新模式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。注的热点和医学教育新的增长点。一、循证医
18、学与传统医学模式的区别 循证医学与传统的医学模式的根循证医学与传统的医学模式的根本区别是对基础理论知识和临床实践本区别是对基础理论知识和临床实践经验认识上的差异。经验认识上的差异。 1传统医学模式认为掌握疾病传统医学模式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践；而循证医学则认为掌指导临床实践；而循证医学则认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的，但从书本上学到基础理论是必要的，但从书本上学到基础理论知识不足以作为指导临床实践的全部知识不足以作为指导临床实践的全部依据。依据。 2. 传通医学模式认为熟练的传通医
19、学模式认为熟练的“技技能与临床经验能与临床经验”是指导临床实践的基是指导临床实践的基础；而循证医学则认为临床经验与其础；而循证医学则认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生的基础，相关技能是成为一名合格医生的基础，但实践经验的许多方面不能、将来也但实践经验的许多方面不能、将来也不能得到充分地验证，当缺乏系统地不能得到充分地验证，当缺乏系统地观察时，必须审慎诠释来源于观察时，必须审慎诠释来源于“临床临床经验经验”的信息；的信息； 3传统医学模式认为传统医学模式认为“书本知书本知识识”和和“文献资料文献资料”是评价诊疗方法是评价诊疗方法的可靠途径。循证医学则要求临床医的可靠途径。循证医学则要求临
20、床医生要善于观察、独立思考，学会应用生要善于观察、独立思考，学会应用现代信息技术与逻辑思维的方法去查现代信息技术与逻辑思维的方法去查证、评估原始文献资料，从而给患者证、评估原始文献资料，从而给患者提供最佳的诊疗方案。提供最佳的诊疗方案。 二、循证医学取舍临床“临床证据”标准 o1、循证医学更强调、循证医学更强调“概率概率”在流行在流行病学中的地位。按照循证医学的要求，病学中的地位。按照循证医学的要求，对于临床诊疗方法的评价应基于大样对于临床诊疗方法的评价应基于大样本的研究，而随机对照研究是临床诊本的研究，而随机对照研究是临床诊疗依据的疗依据的“金标准金标准”或原型，个别经或原型，个别经验、案例
21、报道不足以作为临床诊疗的验、案例报道不足以作为临床诊疗的“依据依据”。 2、循证医学更强调统计学方法、循证医学更强调统计学方法的设计、分析和应用的合理性和精确的设计、分析和应用的合理性和精确性，来自单一的统计学分析资料即使性，来自单一的统计学分析资料即使正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳研究的荟萃分析，才能获得更全面，研究的荟萃分析，才能获得更全面，更近真实的结论。更近真实的结论。 3、循证医学强调临床诊疗依据、循证医学强调临床诊疗依据应建立在数据基础上，而不是某些专应建立在数据基础上，而不是某些专家意见的基础上。尽管专家的经验也家意见的基础上。尽管专家的经验也是
22、建立在医学实践的基础上，或者说是建立在医学实践的基础上，或者说是对医学实践的总结，但其难免会带是对医学实践的总结，但其难免会带一定的专断性和主观成分。一定的专断性和主观成分。 三、循证医学临床应用 循证医学是一种有系统地寻找现循证医学是一种有系统地寻找现代研究成果、评价并应用于临床决策代研究成果、评价并应用于临床决策的过程，它是临床流行病学、现代信的过程，它是临床流行病学、现代信息学、临床医学有机结合的典范。循息学、临床医学有机结合的典范。循证医学适用于临床诊断、治疗、预防、证医学适用于临床诊断、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、临床科研以公共卫生、护理、医药、临床科研以及卫生决策等多个领域。及卫生决策等多个领域。四、循证医学的基本步骤o根据患者情况，提出明确的临床问题。根据患者情况，提出明确的临床问题。o检索相关文献。检索相关文献。o认真评价文献的可靠性、可行性和实认真评价文献的可靠性、可行性和实用性。用性。o将检索到的资料与患者的情况对照，将检索到的资料与患者的情况对照，指导临床诊断和指导临床诊断和/或治疗。或治疗。Thanks!思考题：1.疾病诊断的步骤有哪些？2.临床诊断应包括哪些内容？3.诊断思维的内容及方法有哪些？ 4.诊断思维的步骤及原则有哪些？5.循证医学与传统的医学模式的区别有哪些？
